第4章　平滑肌、橫紋肌興奮藥

平滑肌、橫紋肌興奮藥是指可使膽堿能神經(jīng)興奮而導(dǎo)致平滑肌、橫紋肌產(chǎn)生興奮作用的藥物。包括直接激動膽堿受體的藥物及抗膽堿酯酶作用的藥物。

新斯的明Neostigmine

（普洛斯的明、普洛色林、Metastigmin，Prostigmin，Proserin）

【藥理及應(yīng)用】　系合成的抗膽堿酯酶藥，可逆性地抑制膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿在突觸部位蓄積，延長和加強乙酰膽堿的膽堿能活性。能直接作用于骨骼肌細(xì)胞的膽堿能受體，對骨骼肌作用較強；縮瞳作用較弱。用于重癥肌無力及腹部手術(shù)后的腸麻痹，亦用于室上性陣發(fā)性心動過速。口服吸收少且不規(guī)則，吸收較慢，大部分在大腸部位被破壞，tmax為1～2h，作用維持時間2～4h。不易透過血－腦脊液屏障，但可透過胎兒屏障。血漿蛋白結(jié)合率15%～25%，在體內(nèi)部分被血漿膽堿酯酶水解，部分在肝中代謝，主要經(jīng)膽道隨膽汁排泄，部分經(jīng)腎隨尿排泄。t1／240～60min，嬰幼兒可明顯縮短。

【用法及用量】　兒童劑量：口服，每次0．2～0．4mg／kg，3／d，每次最大劑量不超過10mg；皮下或肌內(nèi)注射，每次0．03～0．04mg／kg，1～2／d。成人劑量：口服，每次15mg，3／d；最大劑量每次不超過30mg，不超過100mg／d；皮下或肌內(nèi)注射，每次0．25～1mg，1～2／d。最大劑量每次不超過1mg，不超過5mg／d。

【注意事項】?、賹鼓憠A酯酶藥、溴劑過敏的患者禁用；②癲患者禁用；③心絞痛、室性心動過速患者禁用；④機械性腸梗阻患者禁用；⑤兒童的消除半衰期較成人可明顯縮短，應(yīng)用本品時應(yīng)特別注意；⑥支氣管哮喘患者慎用；⑦術(shù)后肺不張或肺炎患者慎用；⑧胃腸道潰瘍患者慎用；⑨迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)患者慎用；⑩腎上腺皮質(zhì)功能不全患者慎用；甲狀腺功能亢進(jìn)患者慎用；心律失常，特別是有房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用；低血壓患者慎用；可產(chǎn)生惡心、嘔吐、胃腸脹氣、腹瀉、便秘、腹痛、流涎、出汗、支氣管分泌增加、支氣管痙攣、瞳孔縮小、肌肉震顫、衰弱等，嚴(yán)重的可發(fā)生“膽堿能危象”，其中的M樣副作用可用阿托品對抗，但在用阿托品時，須注意密切觀察，因阿托品可掩蓋新斯的明過量出現(xiàn)的一些中毒癥狀；較少見有皮疹、尿頻、淚液多、瞳孔縮小等；可致結(jié)腸、直腸手術(shù)縫合口裂開，阿托品不能有效對抗；可引起心律失常、心電圖改變、低血壓、心臟停搏等；本品不可與酯類局麻藥合用，在使用本品期間，宜選用酰胺類局麻藥；本品可抑制美維庫銨的代謝，使麻醉后的神經(jīng)肌肉阻滯作用恢復(fù)延遲；與琥珀酰膽堿合用，可降低后者的代謝，增強神經(jīng)肌肉阻滯作用；胍乙啶、美加明等阻斷交感神經(jīng)節(jié)的降壓藥合用，本品的作用可降低；普魯帕酮可降低或抵消本品對重癥肌無力的治療作用，兩者合用可出現(xiàn)肌無力癥狀加重；與普魯卡因、奎尼丁等弱抗毒蕈堿樣作用的藥物合用，可減弱本品對重癥肌無力的治療效果；本品可削弱乙醚、恩氟烷、異氟烷、甲氧氟烷、環(huán)丙烷等吸入全麻藥的肌松藥作用；與牛奶或食物同用，能減輕毒蕈堿樣膽堿不良反應(yīng)，但療效可明顯降低；使用本品時，應(yīng)將阿托品作為必備的解救藥品。

【制劑規(guī)格】　片劑（含溴化物）：15mg；注射液（含甲基硫酸鹽）：0．25mg，0．5mg，1mg。

溴吡斯的明Pyridostigmine Bromide

（吡啶斯的明、美斯地濃、Bromurede，Mestimon Bromide）

【藥理及應(yīng)用】　系抗膽堿酯酶藥，其作用較新斯的明相似，但起效慢，維持時間較持久。能可逆性地抑制膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿在突觸部位蓄積，延長和加強乙酰膽堿的膽堿能活性；還可直接興奮橫紋肌的膽堿受體，對橫紋肌有較顯著的選擇性興奮作用；還可使生長激素釋放激素導(dǎo)致生長激素水平明顯升高。用于重癥肌無力，手術(shù)后腹脹氣和尿潴留，也用于逆轉(zhuǎn)非極化型肌松藥的作用?？诜灰孜眨鹦л^慢，起效時間分別為糖漿30～45min，肌內(nèi)注射5min，靜脈注射2～5min；口服糖漿tmax為1～2h，肌內(nèi)注射和靜脈注射tmax為0．25h；作用維持時間分別為糖漿3～6h，肌內(nèi)注射和靜脈注射6～12h。不易透過血－腦脊液屏障，但能透過胎盤屏障。在肝中被水解為氨基酸和吡啶衍生物，主要經(jīng)腎隨尿排出。t1／2約為1．9h。

【用法及用量】　兒童劑量：口服，7mg／（kg·d），分3次服；肌內(nèi)注射或靜脈注射，每次0．05～0．15mg／kg，每4～6小時1次。成人劑量：口服，每次60mg，3／d；或每次0．12～0．2mg／kg。維持量60mg／d。最大劑量每次不超過120mg，不超過360mg／d；肌內(nèi)注射或靜脈注射，拮抗殘留肌松作用，每次0．2mg／kg。

【注意事項】?、賹Ρ酒愤^敏者禁用；②對溴劑及對抗膽堿酯酶藥過敏的患者禁用；③支氣管哮喘患者禁用；④心絞痛患者禁用；⑤機械性腸梗阻和尿路阻塞患者禁用；⑥心律失常者慎用；⑦術(shù)后肺不張或肺炎患者慎用；⑧可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、唾液分泌增多、氣管內(nèi)黏液分泌增多、出汗、縮瞳、血壓下降、心動過緩、肌肉震顫等輕度抗膽堿酯酶的毒性反應(yīng)；⑨長期口服可見皮疹、乏力、惡心、嘔吐等溴化物的反應(yīng)；⑩食物不影響本品的生物利用度，但可延遲藥物達(dá)峰時間；本品注射給藥只限用于拮抗非去極化肌松藥，注射后應(yīng)嚴(yán)密觀察；糖漿只限于重癥肌無力患者的治療；重癥肌無力患者用藥須謹(jǐn)慎，易出現(xiàn)用藥過量引起的“膽堿能危象”；另有緩釋片，兒童不宜用；應(yīng)避光貯存；其余參閱新斯的明。

【制劑規(guī)格】　溴吡斯的明注射液：5mg，10mg；溴吡斯的明片劑：60mg；溴吡斯的明糖漿：1．2%。

加蘭他敏Galanthamine

（尼瓦林、強肌片、Nivalin）

【藥理及應(yīng)用】　系抗膽堿酯酶藥，作用與新斯的明相似，但略弱，對運動終板上的N2受體亦有直接興奮作用。較易透過血－腦脊液屏障，故有較強的中樞擬膽堿作用。用于重癥肌無力、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥和兒童腦型麻痹等；亦用于因神經(jīng)系統(tǒng)疾患所致感覺或運動障礙，多發(fā)性神經(jīng)炎等?？诜昭杆俣耆瑃max約為45min?？赏高^血－腦脊液屏障。主要在肝中代謝，經(jīng)腎隨尿排出。t1／2約為5．7h。

【用法及用量】　兒童劑量：口服，0．5～1mg／（kg·d），分3次服；皮下或肌內(nèi)注射，每次0．05～0．1mg／kg，1／d，2～6周為1個療程。成人劑量：口服，每次10mg，3／d；皮下或肌內(nèi)注射，每次2．5～10mg，1／d，最大劑量20mg／d，2～6周為1個療程。

【注意事項】　①對本品過敏者禁用；②癲患者禁用；③運動功能亢進(jìn)患者禁用；④心絞痛、心動過緩患者禁用；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全患者禁用；⑥機械性腸梗阻患者禁用；⑦支氣管哮喘患者禁用；⑧尿道梗阻患者慎用；⑨消化道潰瘍患者慎用；⑩嚴(yán)重心臟病和低血壓患者慎用；可有心動過緩；可引起眩暈、易激惹、睡眠障礙等；可見出汗、體重減輕；?？沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、流涎、腹瀉、腹痛、消化不良等；與紅霉素、酮康唑、西咪替丁等合用，均可增高本品的生物利用度；本品不可與酯類局麻藥合用，在使用本品期間，宜選用酰胺類局麻藥；本品可拮抗氨基苷抗生素、林可霉素、多黏菌素、利多卡因靜脈注射和奎尼丁肌內(nèi)注射引起的骨骼肌張力減弱；超量時可有流涎、心動過速、頭暈、腹痛等，嚴(yán)重時可用阿托品對抗；其余參閱新斯的明。

【制劑規(guī)格】　注射液：1mg，2．5mg，5mg；片劑：5mg。

依酚氯銨Edrophonium Chloride

（堿羥氯胺、艾畝酚、騰喜龍、Antidote，Tensilon）

【藥理及應(yīng)用】　系短效抗膽堿酯酶藥，具有與新斯的明相似的可逆性膽堿酯酶抑制作用，但作用較新斯的明弱，起效快，持續(xù)時間短；對運動終板N2膽堿受體也有直接興奮作用。用于骨骼肌松弛藥的對抗劑及重癥肌無力的診斷劑?？诜蛰^慢，肌內(nèi)注射吸收較快。肌內(nèi)注射起效時間2～10min，維持時間0．1～ 0．5h，靜脈注射起效時間0．5～1min，靜脈注射維持時間0．1～0．2h。血漿蛋白結(jié)合率較低，在體內(nèi)迅速被血漿或肝內(nèi)酯酶水解，主要經(jīng)腎隨尿排泄。t1／2α為0．5～2min，t1／2β為24～45min。

【用法及用量】　兒童劑量：肌內(nèi)注射，診斷重癥肌無力，嬰兒0．5～1mg；兒童體重＜34kg，2mg；體重＞34kg，5mg。靜脈注射，診斷重癥肌無力，嬰兒0．5mg；兒童體重＜34kg，先注射1mg，若30～45min無效，再重復(fù)注射1mg，直到總量達(dá)5mg；體重＞34kg，先注射2mg，若30～45min無效，再重復(fù)注射1mg，直到總量達(dá)10mg；抗心律失常，緩慢注入2mg。成人劑量：肌內(nèi)注射，診斷重癥肌無力，肌注10mg后重癥肌無力患者應(yīng)出現(xiàn)肌力改善，約可維持5min。靜脈注射，診斷重癥肌無力，先靜脈注射2mg，若30～45min無效，再重復(fù)注射8mg，重癥肌無力患者應(yīng)出現(xiàn)肌力改善，約可維持5min；對抗肌松藥，先靜脈注射10mg，若30～45min無效，再重復(fù)；抗心律失常，先靜脈注射5～10mg，按需要每10min重復(fù)給藥。

【注意事項】?、賹Ρ酒泛推渌憠A酯酶抑制藥過敏患者禁用；②對亞硫酸鹽過敏患者禁用；③心臟病患者禁用；④術(shù)后腹脹或有尿潴留患者禁用；⑤腸梗阻和尿道梗阻患者禁用；⑥支氣管哮喘患者禁用；⑦術(shù)后肺不張或肺炎患者禁用；⑧使用洋地黃類藥物的患者禁用；⑨房室傳導(dǎo)阻滯者禁用；⑩可有唾液增加、胃液和腸液增多，惡心、嘔吐、吞咽困難、腸蠕動增加、腹瀉、腹痛等；可見支氣管分泌增多、支氣管痙攣、喉痙攣等，嚴(yán)重的可致呼吸困難、中樞性呼吸麻痹；可引起低血壓、心律失常、心臟停搏等；可發(fā)生驚厥、語言障礙、發(fā)音障礙等癥狀；可引起尿頻和尿失禁；可引起肌震顫；可引起眼流淚、瞳孔縮小、調(diào)節(jié)痙攣、復(fù)視、結(jié)膜充血等；與地高辛等洋地黃類藥物合用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，心動過緩、心臟停搏等；本品僅作重癥肌無力診斷之用，不可作為治療用藥；其余參閱新斯的明。

【制劑規(guī)格】　注射液：100mg。

安貝氯銨Ambenonium

（阿伯農(nóng)、酶抑寧、美斯的明、Ambestigmine，Mylelase）

【藥理及應(yīng)用】　系抗膽堿酯酶藥，作用與新斯的明相似，但較新斯的明強而持久，用于腹脹氣、重癥肌無力等。口服吸收不良且不規(guī)則，口服tmax1～2h。不能透過血－腦脊液屏障，也不能透過胎盤屏障。

【用法及用量】　兒童劑量：口服，0．3～1．5mg／（kg·d），分3～4次。成人劑量：口服，每次5～25mg，3／d。

【注意事項】?、僦夤芟皺C械性腸梗阻患者禁用；②接受神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明治療患者禁用；③尿道梗阻患者禁用；④可引起出汗、頭痛、嚴(yán)重焦慮、驚恐等；⑤可見流涎、胃痙攣、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)；⑥可有心動過緩等；⑦可引起支氣管黏液分泌過多、肺水腫等；⑧可引起肌震顫和運動麻痹；⑨可引起眼瞳孔縮小、視物模糊等；⑩本品嚴(yán)禁與阿托品類藥物并用，因兩者藥理作用相互拮抗，可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，出現(xiàn)肌震顫、肌麻痹等；宜在餐后服；本品用于治療重癥肌無力時，應(yīng)注意調(diào)整劑量，搶救重癥肌無力、“肌無力危象”時，可聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素、血漿交換、人工呼吸等綜合治療措施；本品出現(xiàn)“膽堿能危象”時，可用阿托品對抗。

【制劑規(guī)格】　片劑：5mg，10mg，20mg，25mg。