【病例介紹】

患者,男性,63歲,入院前12h被人用木棍打傷頭部,傷后有一過性意識喪失,頭痛、頭暈明顯,頭部流血,腰部疼痛,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行頭顱CT檢查未見異常高低密度影,給予頭部傷口清創(chuàng)縫合術(shù)、肌內(nèi)注射破傷風(fēng)后轉(zhuǎn)至我院,急診以左額頂頭皮裂傷、腦震蕩收入院?；颊呒韧w健。

入院查體:體溫36.6℃,脈搏78次/分,呼吸20次/分,血壓134/86mm Hg。神志清楚,語言流利,應(yīng)答切題,左額頂部可見一長約6cm的頭皮裂傷,已縫合7針。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5mm,對光反射靈敏。面紋對稱,伸舌居中,頸軟、無抵抗,淺反射存在,病理反射未引出,四肢肌力及肌張力正常,胸腹部無壓痛。

【輔助檢查】

血常規(guī):白細胞6.3×109/L,血紅蛋白125g/L,紅細胞4.1× 1012/L,血小板196×109/L。生化及凝血功能正常。頭顱CT:未見明顯異常高低密度影。

【診治經(jīng)過】

入院后完善各項相關(guān)檢查,排除其他部位合并傷,給予降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)補充血容量及其他對癥治療。

【護理評估】

1.疼痛評分 6分。

2.跌倒危險評分 3分。

3.自理能力評分 60分。

【主要護理問題】

1.頭痛 與頭皮損傷有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥——感染 與頭皮開放性損傷有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥——休克 與頭皮損傷后引起的大出血有關(guān)。

4.有外傷的危險 與患者躁動有關(guān)。

5.自理缺陷 與疾病引起的頭痛、肢體運動障礙有關(guān)。

6.焦慮/恐懼 與患者擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

7.知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識。

【護理目標(biāo)】

1.患者疼痛得到緩解。

2.患者的安全得到保障,未發(fā)生受傷。

3.患者未發(fā)生感染、休克等相關(guān)并發(fā)癥。

4.患者或家屬焦慮/恐懼程度減輕,能主動配合治療護理。

5.患者能掌握疾病相關(guān)知識及注意事項。

6.患者住院期間自我需求得到滿足,出院時生活能夠自理。

【護理要點】

1.傷口護理 清創(chuàng)縫合、壓迫止血。頭皮血供豐富,其清創(chuàng)縫合的時限可放寬至24h。清創(chuàng)時應(yīng)仔細檢查傷口深處有無骨折或碎骨片,如發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外溢,須按開放性腦損傷處理。

2.病情觀察 ①監(jiān)測生命體征:密切觀察患者的生命體征,尤其是有休克征象的患者,應(yīng)測血壓、脈搏、呼吸,每15~30分鐘測量1次。②囑患者臥床休息,頭部抬高20°~25°,觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高癥狀。傷后48h內(nèi)冷敷可減輕疼痛。及時給予疼痛評分,防止顱內(nèi)高壓的發(fā)生,遵醫(yī)囑給予脫水藥或鎮(zhèn)痛藥物。

3.飲食護理 囑患者多吃高纖維食物類,如蔬菜、水果等,防止便秘;或遵醫(yī)囑給予緩瀉藥,如開塞露、番茄葉、杜秘克。

4.其他護理要點 ①保持病室環(huán)境安靜,使病人情緒穩(wěn)定;②囑患者避免用力排便或擤鼻涕,防止顱內(nèi)壓升高。③囑患者勿用力搖動病床或做突然的動作,以免頭部再受震動;④保持頭部平直,頸部不可受壓迫或扭曲,以免影響腦內(nèi)血液循環(huán);⑤床尾掛防跌倒/墜床標(biāo)識。預(yù)防護理不良事件發(fā)生。

【健康教育】

1.保證充足睡眠,避免過度勞累,解除患者思想上對所謂“后遺癥”的緊張和憂慮,保持心情愉快。

2.避免撓抓傷口,傷口愈合后方可洗頭。

3.形象受損者,可暫時戴帽或假發(fā)修飾。

4.限鹽限酒,避免辛辣刺激性食物。