嬰幼兒腹瀉是一個(gè)消化道綜合征。從病因?qū)W上分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。主要表現(xiàn)腹瀉與嘔吐，嚴(yán)重者可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的重要原因之一。

【病情分析】

1．臨床表現(xiàn)

（1）不同病原腹瀉的臨床特點(diǎn)。

①輪狀病毒性腸炎：主要發(fā)生在秋末冬初，見于6個(gè)月至2歲的嬰幼兒，起病急，早期出現(xiàn)嘔吐，合并上呼吸道感染癥狀，體溫多在38～40℃，起病1～2d內(nèi)即排出水樣便或蛋花樣便，大便稀黃，顏色淡，黏液少，少有腥臭味，重者每日20～30次，鏡檢膿細(xì)胞很少見，抗生素?zé)o效。

②致病性大腸埃希菌性腸炎：四季都可發(fā)病，但以5～8月發(fā)病率最高，起病慢，開始輕，隨著病情發(fā)展可有嘔吐、低熱及脫水征同時(shí)出現(xiàn)。糞便多呈黃色稀水便，有時(shí)混有黏液或血絲，有腥臭味。

③金黃色葡萄球菌性腸炎：多繼發(fā)于口服大量廣譜抗生素后，出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。嘔吐常在發(fā)熱1～5d出現(xiàn)，腹瀉初期大便呈黃綠色，3～4d后變?yōu)橛行瘸粑兜陌稻G色水樣便（海水樣便），每日10～20次，大便中常見白色假膜。

④真菌性腸炎：多繼發(fā)于其他感染，常有長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，大便每日3～4次，黃色稀水樣，偶呈豆腐渣樣，泡沫較多，有時(shí)發(fā)綠，帶黏液。

⑤霍亂：水樣糞便或淘米水樣糞便。

⑥細(xì)菌性痢疾：黏液便或膿血便。

⑦阿米巴痢疾：血多膿少呈果醬樣便。

（2）脫水的臨床表現(xiàn)：脫水的臨床表現(xiàn)與脫水程度有關(guān)，一般將脫水分為三度。

①輕度：體液丟失小于5%，患兒稍煩躁，前囟稍凹陷，眼窩稍凹陷，口腔黏膜略干燥，皮膚彈性尚好，四肢末梢暖，脈搏有力，尿量略減。

②中度：體液丟失5%～10%，患兒精神萎靡或煩躁，前囟凹陷，眼窩凹陷，口腔黏膜干燥，皮膚彈性差，四肢末梢涼，脈搏快而弱，尿量顯著減少。

③重度：體液丟失＞10%，患兒神志欠清，前囟深凹陷，眼窩深凹陷，口腔黏膜明顯干燥，皮膚彈性極差，四肢末梢厥冷、發(fā)紺，脈搏幾乎摸不到，尿少或無(wú)尿。

2．輔助檢查

（1）糞便常規(guī)檢查：鏡檢見白細(xì)胞、紅細(xì)胞，少量黏液、脂肪滴等。

（2）糞便細(xì)菌培養(yǎng)及病毒分離：有助于病原學(xué)診斷。

（3）血生化檢查：血鈉、鉀、氯及二氧化碳結(jié)合力測(cè)定。

【處置策略】

1．一級(jí)處置

（1）立即呼叫“120”。

（2）飲食：近年多主張輕型腹瀉病兒不禁食，減少脂肪和不易消化食物，母乳喂養(yǎng)小兒可縮短喂養(yǎng)時(shí)間，人工喂養(yǎng)的小兒可吃些米湯、稀藕粉或牛奶，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加入量及濃度。嘔吐嚴(yán)重的可禁食1～2次，禁食時(shí)不禁水。嘔吐好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐步恢復(fù)正常飲食。

（3）口服補(bǔ)液：WHO推薦的口服補(bǔ)液鹽（ORS）成分為氯化鈉3．5g，枸櫞酸鉀2．9g，氯化鉀1．5g，無(wú)水葡萄糖20g溶于1　000ml水中。

2歲以下患兒，ORS用量50～100ml，500ml／d；2～10歲患兒，ORS用量100～200ml，1　000ml／d；10歲以上患兒，能喝多少就喝多少，2　000ml／d。

亦可用公式計(jì)算ORS用量（ml）＝體重（kg）×75。4h后重新估計(jì)患兒脫水狀況，再選擇恰當(dāng)方案治療。

（4）重癥患兒應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中要側(cè)臥位，注意保暖，密切觀察其呼吸、脈搏、血壓、體溫等，有條件者建立靜脈通道、及時(shí)補(bǔ)液。按100ml／kg計(jì)算，先快后慢，累積損失則失多少補(bǔ)多少，生理需要量按60～80ml／kg，于12～16h內(nèi)緩慢滴入。

2．二級(jí)處置

（1）一般急救處理同一級(jí)處置方法。

（2）檢查糞便常規(guī)、糞便培養(yǎng)，有條件的檢查患兒的血生化、血鈉、鉀、鈣、鎂等。

（3）口服補(bǔ)液：同一級(jí)處置方法進(jìn)行口服補(bǔ)液無(wú)需禁食。輕度脫水補(bǔ)充每千克體重50ml，中度脫水補(bǔ)充每千克體重80ml，在5h左右將液體少量多次服完。

（4）靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)充累積損失：輕度脫水補(bǔ)30～50ml／kg，中度脫水補(bǔ)60～100ml／kg，重度脫水補(bǔ)100～120ml／kg。根據(jù)脫水性質(zhì)補(bǔ)不同的液體：等滲脫水（血鈉為130～150mmol／L）給3∶2∶1液；低滲脫水（血鈉為130mmol／L）給4∶3∶2液；高滲脫水（血鈉為150mmol／L以上）給3∶2∶1液或適當(dāng)稀釋。

一般采用4∶3∶2液（4份生理鹽水，3份5%～10%葡萄糖溶液，2份1．4%碳酸氫鈉溶液）；或3∶2∶1液［3份5%～10%葡萄糖溶液，2份生理鹽水，1份1．4%碳酸氫鈉溶液或1／6（mol／L）乳酸鈉溶液］。

補(bǔ)液原則是先濃后淡，先快后慢，即開始0．5～1h給液按20～30ml／kg計(jì)算，以后為每小時(shí)8～10ml／kg，累積損失在8～10h補(bǔ)完。

（5）藥物治療。

①病毒性腸炎、非侵襲性細(xì)菌性腸炎：屬自限性疾病，尤其是癥狀較輕者，僅用支持療法可自愈，不需用抗生素。

②侵襲性細(xì)菌性腸炎：可使用腸道不易吸收的殺菌藥物如慶大霉素，每日1萬(wàn)～2萬(wàn)U／kg，分3～4次口服；多黏菌素每日5萬(wàn)～10萬(wàn)U／kg，分3～4次口服。

③腸黏膜保護(hù)藥：如思密達(dá)（1歲以內(nèi)每次半袋，3／d；2歲以上每次1袋，3／d），可吸附病原菌和毒素。菌群紊亂所致的腹瀉應(yīng)立即停用抗生素，可用乳酶生、雙歧桿菌。

（6）如果上述治療不理想，小兒精神更加萎靡、反應(yīng)差、皮膚彈性差、捏起不易平復(fù)、眼瞼不能閉合、四肢厥冷、尿少等，應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要注意側(cè)臥位，吸氧，注意保暖，監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、體溫、血壓，建立靜脈通道、積極補(bǔ)液，預(yù)防酸中毒。

3．三級(jí)處置

（1）基礎(chǔ)急救和常規(guī)處理同二級(jí)處置方法。

（2）進(jìn)一步檢查糞便常規(guī)或做糞便培養(yǎng)和血生化。

（3）糾正脫水電解質(zhì)紊亂（估計(jì)脫水程度、補(bǔ)充累積損失、補(bǔ)充組織丟失和生理需要），如在原有基礎(chǔ)上脫水進(jìn)一步發(fā)展為重度脫水時(shí)，要注意及時(shí)調(diào)整液體總量。立即靜脈補(bǔ)液，按100ml／kg計(jì)算，先快后慢，累積損失則丟多少補(bǔ)多少。生理需要量按60～80ml／kg補(bǔ)給，可于12～16h內(nèi)緩慢滴入。對(duì)重癥酸中毒則需另補(bǔ)堿性液體，常用的5%碳酸氫鈉溶液稀釋成1．4%后靜脈滴注。

（4）補(bǔ)充各種維生素：維生素B1每次10mg，3／d；維生素C每次100mg，3／d。

（5）預(yù)防合并癥如水電解質(zhì)紊亂，休克等。

（6）加強(qiáng)護(hù)理：注意隔離，及時(shí)換尿布，應(yīng)及時(shí)沖洗臀部，保持皮膚干燥，輸液期間也要側(cè)臥位，以防嘔吐窒息，并對(duì)不同病因的患兒做好隔離，防止交叉感染。

（崔　娜　王永和　賈乘騏）