本節(jié)熱門考點

1．術(shù)前準備的目的圍手術(shù)期處理就是為病人手術(shù)做準備和促進術(shù)后康復。

2．一般準備：心理準備和生理準備（為手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉、輸血和補液、預(yù)防感染、熱量、蛋白質(zhì)和維生素和胃腸道準備）。

3．切口分類：甲級愈合、乙級愈合和丙級愈合。

4．術(shù)后不適的處理：需注意疼痛和呃逆。

5．術(shù)后主要并發(fā)癥：術(shù)后出血、術(shù)后發(fā)熱與低體溫、切口裂開、肺不張和尿路感染。

一、手術(shù)前準備

（一）手術(shù)限時分類

按照手術(shù)的時限性，外科手術(shù)可分為三種。

1．急癥手術(shù)　例如外傷性腸破裂，在最短時間內(nèi)進行必要的準備后立即手術(shù)。在胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭分奪秒地進行緊急手術(shù)。

2．限期手術(shù)　例如各種惡性腫瘤根治術(shù)，手術(shù)時間雖可選擇，但不宜延遲過久，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)做好術(shù)前準備。

3．擇期手術(shù)　例如一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)等，可在充分的術(shù)前準備后選擇合適時機進行手術(shù)。

（二）一般準備

1．心理方面準備（含醫(yī)務(wù)人員）

2．生理方面準備　病人維持良好的生理狀態(tài)，以安全度過手術(shù)和手術(shù)后的過程。

（1）術(shù)前訓練：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，術(shù)前2周開始停止吸煙。

（2）備血和補液：糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及貧血；血型鑒定及交叉配合試驗，備好一定量的全血。

（3）預(yù)防感染：不與有感染的病人接觸；杜絕有上呼吸道感染的人員進入手術(shù)室；預(yù)防性使用抗菌藥物：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)；②胃腸道手術(shù)；③操作時間長的大手術(shù)；④污染的創(chuàng)傷、清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥心血管手術(shù)；⑦人工制品植入術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。

（4）胃腸道準備。①非胃腸手術(shù)病人，術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h禁水，為防止麻醉或手術(shù)中嘔吐。術(shù)前一夜肥皂水灌腸。②胃腸道（尤其是結(jié)腸）手術(shù)，術(shù)前1～2d進流質(zhì)飲食，如果行左半結(jié)腸或直腸手術(shù)，則應(yīng)行清潔灌腸，并于術(shù)前2～3d開始服用腸道制菌藥物，減少術(shù)后感染機會。

（5）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術(shù)前1周左右，根據(jù)不同狀態(tài)，經(jīng)口或經(jīng)靜脈提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。一般的擇期手術(shù)病人的靜息能量消耗值（REE）約增加10%。

（6）其他：術(shù)前1d或術(shù)日早晨檢查病人，如有發(fā)熱（超過38.5℃）或女病人月經(jīng)來潮，應(yīng)延遲手術(shù)；術(shù)前夜給鎮(zhèn)靜藥，保證病人充分睡眠；進手術(shù)室前排空尿液，必要時留置尿管；手術(shù)前取下活動義齒。

（三）特殊準備

1．營養(yǎng)不良　營養(yǎng)不良病人蛋白質(zhì)缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起組織水腫，影響愈合，且易并發(fā)嚴重感染，應(yīng)在手術(shù)前予以糾正，達到氮正平衡狀態(tài)。

2．高血壓　病人血壓在160/100mmHg以上時，可能在誘導麻醉或手術(shù)時出現(xiàn)腦血管意外或急性心力衰竭危險，故應(yīng)在手術(shù)前應(yīng)用降壓藥。但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血壓有所降低，故可將血壓降到略高于正常血壓的程度。若有輕度或中度高血壓（BP≤160/100mmHg）的病人，術(shù)前要求血壓維持原水平，術(shù)前不用降壓藥。

3．心臟病　心臟病人的手術(shù)死亡率較一般病人高2.8倍，故應(yīng)做好充分準備。心臟病的類型不同，其耐受力也各不相同。手術(shù)耐受力最差的是急性心肌炎病人。心臟病人手術(shù)前準備的注意事項。

（1）長期低鹽飲食和使用利尿藥物、水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前需糾正。

（2）貧血病人攜氧能力差，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血。

（3）心律失常者，根據(jù)不同原因區(qū)別對待。對偶發(fā)室性早搏，一般無需特別處理，如有房顫伴心室率增快達每分鐘100次以上者，可給予毛花苷C靜注或口服普萘洛爾。老年人有冠心病者，如出現(xiàn)心動過緩、心室率在每分鐘50次以下者，手術(shù)前可給阿托品注射。

（4）急性心肌梗死病人，6個月內(nèi)不施行擇期手術(shù)。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手術(shù)。

4．呼吸功能障礙　呼吸功能不全主要指稍微活動就發(fā)生呼吸困難者。哮喘和肺氣腫最常見。換氣功能不足者，應(yīng)做血氣分析和肺功能檢查，對嚴重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必須得到控制方可手術(shù)。呼吸功能不全術(shù)前準備如下。

（1）戒煙2周，鼓勵深呼吸和咳嗽。

（2）麻黃堿、氨茶堿或異丙腎霧化吸入。

（3）痰液黏稠，可蒸氣吸入、口服化痰藥物?？┠撎档牟∪耍g(shù)前3～5d應(yīng)用抗菌藥物，并做體位引流。

（4）經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可給口服地塞米松。

（5）麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸，造成排痰困難，例如不用嗎啡。

5．肝臟疾病　最常見的是肝炎和肝硬化。

（1）肝輕度損害，不影響手術(shù)耐受力。

（2）肝功損害較嚴重或瀕于失代償者，長時間嚴格準備，方可施行擇期手術(shù)。

（3）肝功能嚴重損害，營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，一般不宜施行任何手術(shù)。

（4）急性肝炎病人，除急癥手術(shù)外，多不宜施行手術(shù)。

（5）肝病病人，均應(yīng)行保肝治療后方可考慮手術(shù)。

6．腎臟疾病　凡有腎病者，均應(yīng)進行腎功能檢查，腎功能損害程度詳見表21-1。

表21-1　腎功能損害程度

輕、中度腎功能損害者，經(jīng)過內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù)；重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，仍然能相當安全地耐受手術(shù)。

7．腎上腺皮質(zhì)功能不足　除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在6～12個月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過1～2周者，可在手術(shù)前2d開始改為氫化可的松靜脈滴注，每日100mg，手術(shù)當日給予300mg，手術(shù)后每日100～200mg，直至手術(shù)應(yīng)激過去后，便可停用。

8．糖尿病　病人手術(shù)耐受力差，手術(shù)前應(yīng)適當控制血糖，糾正體液和酸堿平衡失調(diào)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，應(yīng)使用抗菌藥物。重癥糖尿病患者施行擇期手術(shù)前，血糖和尿糖控制標準：將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。

如果病人應(yīng)用降糖藥物或長效胰島素，均改為短效胰島素。手術(shù)后胰島素用量可據(jù)每4～6小時尿糖測定結(jié)果給予（每1單位胰島素大約消耗5g葡萄糖）。

二、手術(shù)后處理

（一）術(shù)后常規(guī)處理與監(jiān)測

術(shù)后常規(guī)處理包括書寫術(shù)后醫(yī)囑，應(yīng)包含施行手術(shù)名稱，護理級別，傷口護理及各種管道、插管、引流管的護理，常規(guī)給予吸氧、鎮(zhèn)痛、抗生素治療、心電監(jiān)護等，需要監(jiān)護的病人可送至外科重癥監(jiān)護室，常規(guī)監(jiān)測體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度、每小時尿量和引流管引流液的性質(zhì)及量。有心肺疾病的病人可予監(jiān)測中心靜脈壓和肺毛細血管鍥壓。

（二）術(shù)后不適及處理

1．疼痛　手術(shù)后最常見的癥狀。麻醉消失后，即有切口疼痛，24h內(nèi)最劇烈，2～3d后疼痛明顯減輕。小手術(shù)后，口服鎮(zhèn)痛片或可待因片；大手術(shù)后1～2d內(nèi)，常需用哌替啶肌內(nèi)或皮下注射鎮(zhèn)痛（嬰兒禁用），必要時間隔4～6h重復（鎮(zhèn)痛與傷口愈合）。

2．發(fā)熱

（1）術(shù)后24h內(nèi)發(fā)熱，常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)。

（2）術(shù)后3～6d發(fā)熱，要警惕感染的可能，靜脈炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常見的原因。胃腸道手術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱常見于革蘭染色陰性桿菌感染。

（3）如果發(fā)熱持續(xù)不退或體溫恢復正常后又升高者，則要注意更嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，如腹腔內(nèi)手術(shù)后的殘余膿腫等。

3．惡心、嘔吐　常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、低鉀、低鈉及尿毒癥等。腹部手術(shù)后反復嘔吐，有可能是急性胃擴張或腸梗阻。如一時原因不明，可以給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等治療。

4．腹脹　胃腸道功能受抑制、腸腔內(nèi)積氣過多所致。胃腸道功能恢復后可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍有腹脹不排氣、無腸鳴音或減弱，可能是腸麻痹所致；如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進，或聞及氣過水聲，多是腸粘連或其他原因所致的機械性腸梗阻。

處理：持續(xù)性胃腸減壓、肛管排氣、高滲鹽水灌腸等。有時需手術(shù)治療。如為非胃腸道手術(shù)者，可給予新斯的明肌內(nèi)注射。

5．呃逆　多是暫時性的，有時可為頑固性的，因神經(jīng)中樞或膈肌受刺激引起。

6．尿潴留　較多見。麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習慣床上排尿所致。

處理：安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部熱敷、用鎮(zhèn)痛藥解除切口疼痛等，使病人自行排尿。必要時可行導尿術(shù)，如導出的尿液量500ml以上，應(yīng)留導尿管1～2d，有利于膀胱功能的恢復。

（三）術(shù)后并發(fā)癥的治療與預(yù)防

1．術(shù)后出血　術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未控制、痙攣小動脈斷端舒張、結(jié)扎線脫落、凝血障礙等均可造成術(shù)后出血，可發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。體腔內(nèi)術(shù)后出血位置隱蔽，出血量不大時臨床表現(xiàn)不明顯，特別是未放置引流者。術(shù)后早期出現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)者，應(yīng)警惕內(nèi)出血可能。術(shù)中嚴格止血、規(guī)范結(jié)扎血管是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵。

2．術(shù)后發(fā)熱與低體溫

（1）發(fā)熱：是術(shù)后最常見的癥狀，不一定表示伴發(fā)感染，術(shù)后早期發(fā)熱多為非感染性發(fā)熱。術(shù)后24h后出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮鏈球菌或梭菌感染、吸入性肺炎、或原已存在的感染。

（2）低體溫：多因麻醉阻斷體溫調(diào)節(jié)，手術(shù)中熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液引起。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測體溫，術(shù)后注意保暖。

3．術(shù)后感染

（1）傷口感染：較常見，表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、痛，有分泌物，伴或不伴發(fā)熱和白細胞增加。處理原則為充分引流，抗生素治療和對癥支持治療。

（2）肺部感染：常發(fā)生于胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙或有急慢性呼吸道感染者。臨床表現(xiàn)為術(shù)后早期發(fā)熱，呼吸和心跳增快?？捎蟹尾扛腥倔w征。保持順暢的呼吸活動是預(yù)防的主要措施。

（3）腹腔膿腫和腹膜炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛和白細胞增加。腹膜炎局限形成腹腔膿腫后，可在B超定位下行穿刺置管引流，必要時開腹引流。應(yīng)用針對腸道細菌和厭氧細菌抗生素治療。

（4）尿路感染：尿潴留是術(shù)后并發(fā)尿路感染的主要原因。急性膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，伴或不伴排尿困難。急性腎盂腎炎多見于女性，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱，腎區(qū)疼痛。治療包括應(yīng)用有效抗生素，維持充分尿量及保持排尿通暢。

（5）真菌感染：常發(fā)生于長期應(yīng)用廣譜抗生素病人，如有持續(xù)發(fā)熱，又未找到確鑿病原菌，應(yīng)考慮真菌感染，可選用兩性霉素B或氟康唑治療。

4．切口裂開　多見于腹部及鄰近關(guān)節(jié)部位，常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，分為部分裂開和完全裂開。處理包括良好麻醉后重新縫合，同時予減張縫線。