第二節(jié)　SAP的分類系統(tǒng)

新的急性胰腺炎分類系統(tǒng)將急性胰腺炎分為：輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。輕癥急性胰腺炎占急性胰腺炎發(fā)病率的80%左右，預(yù)后良好，死亡率不到1%，病程一般一周左右；重癥急性胰腺炎較少見，但病情嚴(yán)重，并發(fā)癥的發(fā)生率在65%左右，死亡率30%～70%，病程長者可達(dá)數(shù)月。即使診斷為重癥急性胰腺炎，死亡率也有很大差別。我們面臨的問題是如何更加精確地判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重性和預(yù)后，何時采取手術(shù)治療。1974年Ranson根據(jù)患者入院后48h的變化首先提出預(yù)后指標(biāo)（Ranson預(yù)后指標(biāo)），此指標(biāo)主要以早期病理生理學(xué)改變和器官功能改變?yōu)橐罁?jù)。Ranson認(rèn)為，當(dāng)患者表現(xiàn)有其中3項(xiàng)以上的指標(biāo)時，便屬重癥急性胰腺炎。但是，Ranson指標(biāo)中有些指標(biāo)必須入院48h才能確定，且指標(biāo)多以生化檢驗(yàn)為主，它過多強(qiáng)調(diào)生化檢驗(yàn)，忽視臨床的整體性和觀察的必要性。

近十余年來，APACHE評分系統(tǒng)備受推崇。APACHEⅠ評分于1981年被報告，因指標(biāo)煩瑣現(xiàn)已被棄用。APACHEⅡ評分于1985年被報告，目前已有大量文獻(xiàn)報告，其主要應(yīng)用于急性腹內(nèi)感染和急性胰腺炎病例。APACHEⅢ評分于1991年被報告，與APACHEⅡ評分相比，APACHEⅢ評分中急性生理學(xué)指標(biāo)在整個評分系統(tǒng)中的重要性相對提高，而慢性并存病的重要性相應(yīng)降低，尤其是增加了擇期手術(shù)病例，依托研究資料中增加了重癥創(chuàng)傷病例，使該評分更加全面地評估外科危重病例的預(yù)后（其中包括重癥感染、創(chuàng)傷、擇期手術(shù)等病例），但就腹腔內(nèi)感染和急性胰腺炎病例而言，迄今APACHEⅡ評分仍為國外文獻(xiàn)所首推評分系統(tǒng)，其主要原因是APACHEⅡ評分系統(tǒng)原始文獻(xiàn)資料的5 815例病例中絕大多數(shù)病例是急性重癥感染病例。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)根據(jù)13家醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房連續(xù)5 815例臨床資料應(yīng)用回顧性方法分析得出，醫(yī)院死亡率與評分成線性正相關(guān)。我院應(yīng)用APACHEⅡ評分常規(guī)評估急性胰腺炎病例，歷時8年多。早期采用入院日評分的方法，目前采用每日動態(tài)連續(xù)評分方法，選擇24h內(nèi)生理學(xué)指標(biāo)最異常的一次評分計(jì)入A項(xiàng)，凡評分≥8分或伴有器官功能不全提示重癥急性胰腺炎，行重癥監(jiān)護(hù)治療，以后每日評分。如果在評分前24h內(nèi)一些指標(biāo)有幾次測定值，則取最嚴(yán)重一次計(jì)分。術(shù)后第三天是評分的重要時刻，因?yàn)槭中g(shù)若能滿意解決腹腔內(nèi)感染，則手術(shù)引起的液體、電解質(zhì)和酸堿失衡應(yīng)在此時得到糾正。我院此項(xiàng)研究得出如下結(jié)論。

（1）死亡組與高評分組成正相關(guān)（P＜0.01），即醫(yī)院死亡率與評分成線性正相關(guān)（r＝0.995）。評分≥42分者死亡率達(dá)95%，30分的為70%，20分的為40%，10分的為10%。我們的病例研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)評分≥20分時實(shí)際死亡率顯著升高，而評分值小時死亡率也顯著下降。

（2）其中急性生理學(xué)指標(biāo)異常高和既往有重要器官功能不全是死亡的高危因素，高齡雖計(jì)入總評分值，但臨床發(fā)現(xiàn)并非手術(shù)禁忌證。評分逐日上升是預(yù)后差的重要信號，這一點(diǎn)十分關(guān)鍵，因此連續(xù)動態(tài)評分比入院時單次評分更為重要，入院時單次評分高者，經(jīng)治療后評分持續(xù)下降的病例往往預(yù)后良好，入院時評分低，評分持續(xù)上升的病例多半預(yù)后較差，故動態(tài)觀察評分變化優(yōu)于單次評分的絕對值。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率與評分不相關(guān)（P＞0.05），本研究顯示單次評分絕對值大，并發(fā)癥的發(fā)生率無上升趨勢，可見評分絕對值高低不能預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生與否。

（4）在B、C分值固定情況下，如A分值在動態(tài)觀察中突然上升則說明并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)并發(fā)癥的性質(zhì)，如為腹腔內(nèi)出血、腸穿孔、感染性壞死則手術(shù)治療；如為胃出血、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭則支持治療。如果手術(shù)后評分值明顯、持續(xù)下降，表示并發(fā)癥已解除，手術(shù)干預(yù)是正確的。如果又有評分上升，則說明并發(fā)癥并未解除或發(fā)生新的并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥性質(zhì)決定是否采取再次手術(shù)，或其他支持治療措施。故連續(xù)APACHEⅡ評分可判定是否發(fā)生并發(fā)癥和決定手術(shù)干預(yù)時機(jī)，治療措施是否合適也可根據(jù)評分值是否下降來加以判斷。

（5）單次APACHEⅡ評分評估預(yù)后不可靠，而且也不能預(yù)測有無重大并發(fā)癥（如腹腔出血、腸穿孔、感染性壞死、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭等）發(fā)生，其中腹腔出血、腸穿孔、感染性壞死時，手術(shù)是否及時和成功是最重要的預(yù)后因素。因此，本研究的另一發(fā)現(xiàn)是：單次APACHEⅡ評分不能完全預(yù)測預(yù)后和并發(fā)癥是否發(fā)生。

由此研究結(jié)果，我們提出急性胰腺炎治療方案：入院后連續(xù)動態(tài)APACHEⅡ評分，診斷為重癥急性胰腺炎時，應(yīng)重癥監(jiān)護(hù)，如評分持續(xù)上升或突然上升視作并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)并發(fā)癥的性質(zhì)，如發(fā)生腹腔內(nèi)出血、胃腸穿孔、感染性壞死則立即行手術(shù)治療；如發(fā)生ARDS、急性胃黏膜病變、ARF則行支持治療。輕癥急性胰腺炎保守支持治療期除腹部和全身狀況外，亦應(yīng)再次評分以確定評分下降。