在腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)中，醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細胞外基質(zhì)促進纖維增生的不良影響是獨立和疊加于AngⅡ作用的。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心力衰竭嚴重程度成正比。使用ACEI或ARB均可降低循環(huán)中醛固酮水平，然而長期應用ACEI后（3個月以上），循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。醛固酮受體拮抗藥即鹽皮質(zhì)激素受體拮抗藥（MRA），是目前國內(nèi)外心力衰竭指南中Ⅰ類級別的推薦藥物，對于防止心肌纖維化與心室重塑、調(diào)節(jié)心力衰竭患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善患者預后，降低慢性心力衰竭患者病死率具有重要意義。

一、適應證

適用于已接受ACEI/ARB+β受體阻滯劑治療而仍然持續(xù)存在癥狀（LVEF＜35%、NYHAⅡ～Ⅲ級，Ⅰ/A）；AMI后、LVEF≤40%的患者；有心力衰竭癥狀或既往有糖尿病史也推薦使用MRA（I/B）。

二、禁忌證

腎衰竭，腎小球濾過率（GFR）＜30ml/min；高鉀血癥，血鉀＞5.0mmol/L；孕婦；無尿。以下情況慎用：無尿或腎功能不全，肝功能不全；低鈉血癥；酸中毒；乳房增大或月經(jīng)失調(diào)。

三、應用方法

（一）制劑選擇

目前上市的醛固酮受體拮抗劑只有螺內(nèi)酯和依那普利。

1.螺內(nèi)酯 又稱安體舒通，為非選擇性醛固酮受體拮抗劑，其化學結(jié)構(gòu)與醛固酮類似，兩者在腎臟遠曲小管和集合管皮質(zhì)部起競爭作用，干擾醛固酮對上述部位鈉離子的重吸收，促進鈉或氯離子排出而產(chǎn)生利尿作用，同時使鉀離子排出減少，故作為保鉀利尿劑應用于臨床。

2.依那普利 為選擇性醛固酮受體拮抗藥，它是螺內(nèi)酯的衍生物，其化學結(jié)構(gòu)上螺內(nèi)酯環(huán)被17-羥丙基組及17-羥基組所取代，對雄激素、糖皮質(zhì)激素及孕激素受體的親和力較螺內(nèi)酯降低100～1000倍。因此，幾乎沒有男性乳房發(fā)育的情況發(fā)生。依普利酮與鹽皮質(zhì)激素受體的親和力較螺內(nèi)酯低10～500倍，但藥效卻高出2倍左右。其口服吸收好，食物不影響其吸收。

（二）劑量選擇

從小劑量開始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦應用很大劑量（表11-5）在臨床使用過程中，應在評估患者基礎(chǔ)腎功能情況的條件下調(diào)整藥物用量并定期檢測腎功能和血鉀水平。當開始使用醛固酮拮抗劑時，需確認患者以下條件是否符合：NYHAⅡ～Ⅳ級；血鉀濃度＜5mmol/L；eGRF＞30ml/（min·1.73m2）。EMPHASIS-HF研究中的藥物劑量調(diào)整方案見表11-6所示。在實踐臨床應用中，用法宜更為保守，若血鉀濃度＞5.5mmol/L，則應該停藥至血鉀水平正常。初始治療或調(diào)整劑量72h和1周時均需監(jiān)測血清肌酐和血鉀水平，然后前3個月內(nèi)每月1次，隨后每3～4個月檢測1次；如有并發(fā)癥出現(xiàn)或其他可能影響血鉀水平的情況時，應隨時檢測。

表11-5 慢性心力衰竭應用的MRA劑量

表11-6 醛固酮拮抗藥應用的推薦劑量及監(jiān)測

四、不良反應與注意事項

（一）不良反應

1.男性乳房發(fā)育 螺內(nèi)酯導致男性乳房發(fā)育的比例高達6.9%～10%，然而相比于螺內(nèi)酯依普利酮其化學結(jié)構(gòu)上螺內(nèi)酯環(huán)被17-羥丙基組及17-羥基組所取代，對雄激素、糖皮質(zhì)激素及孕激素受體的親和力較螺內(nèi)酯降低100～1000倍。因此，幾乎沒有男性乳房發(fā)育的情況發(fā)生。

2.性功能障礙和月經(jīng)紊亂。

（二）注意事項

血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者[肌酐＞221μmol/L或＞2.5mg/dl、或e GER＜30ml/（min·1.73m2）]不宜應用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應減量或停用。合用保鉀利尿劑或補鉀鹽后，可能導致腎衰竭和肝功能異常，必須定期監(jiān)測血鉀濃度。避免使用類固醇抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。