（一）檢查方法及內(nèi)容

應(yīng)進行詳細(xì)、全面、有序的檢查，避免遺漏。先整體，后局部；先一般，后特殊；先外，后內(nèi)；上、下、左、右順序進行。

1.一般檢查　初診時與患者第一次接觸，應(yīng)對患者進行一次大體觀察，對患者的精神狀態(tài)、體格發(fā)育、營養(yǎng)狀況、行動能力等有一個基本了解。

口腔臨床檢查方法主要有：

（1）問診：就患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史進行詢問。

主訴是患者此次就診想解決的主要問題。

現(xiàn)病史應(yīng)重點詢問發(fā)病時間、原因或誘因、發(fā)展過程以及既往診治情況。

既往史應(yīng)著重詢問與疾病相關(guān)的問題，如以往健康狀況、有無其他系統(tǒng)疾病、有無藥物過敏史、以往口腔疾病情況、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、職業(yè)、勞動條件等。

家族史是就某些與遺傳因素相關(guān)的口腔疾病了解患者家族成員情況，為診斷提供依據(jù)。

（2）視診：先檢查主訴部位，然后檢查其他部位。內(nèi)容包括：

①頜面部外形：檢視頜面部硬、軟組織的發(fā)育情況，對稱情況，有無畸形，有無頜骨前突或后縮，各部分比例的協(xié)調(diào)情況。

②開口度及下頜運動：大張口時上、下中切牙切緣間距離為開口度，正常值為3.7～4.5cm。在下頜前伸、側(cè)向和開閉口運動時，觀察其運動范圍大小、運動方向是否偏移，以判斷翼外肌的功能。

③牙齒、牙列、及關(guān)系：檢視牙齒顏色、光澤、形態(tài)、牙位、位置、數(shù)目、萌出、磨損、齲壞、牙體缺損、有無錯位牙等情況。檢視牙列是否完整，缺牙數(shù)目及部位，缺隙大小，余留牙有無傾斜、伸長，鄰牙間接觸是否正常。檢視牙弓的大小、形狀，上下牙列是否有廣泛的接觸，上下牙列中線是否一致；上下第一磨牙是否是中性；曲線是否正常；前牙超、覆程度；息止頜間隙大小是否在2～4mm的正常范圍；檢查有無創(chuàng)傷。

④頜骨及牙槽骨：檢查上下頜骨是否正常，牙槽嵴的吸收情況，拔牙創(chuàng)的愈合情況，有無妨礙修復(fù)的骨尖或骨突。

⑤口腔黏膜：檢查口腔黏膜色澤、移動度、厚度和韌性，有無潰瘍、炎癥或瘢痕。

⑥系帶：檢查唇、頰、舌系帶的形狀、附麗的高低。

⑦舌：檢查舌體的形狀、大小及活動情況。

⑧唾液：檢視唾液的分泌量、黏稠度。

⑨修復(fù)體：若患者口內(nèi)已有修復(fù)體，應(yīng)檢查其固位、穩(wěn)定、咬合、與口腔組織的密合性及對牙齦和黏膜有無刺激。

（3）探診：使用探針對所檢查組織進行探查，修復(fù)檢查主要是用于探查修復(fù)體、充填物的邊緣是否密合，有無懸突，有無繼發(fā)齲。鈍頭的刻度探針用于探查齦溝或牙周袋，齦溝正常深度為0～2mm。

（4）觸診：醫(yī)生用手觸摸或叩壓患者的病變部位，觀察患者反應(yīng)，用以診斷或發(fā)現(xiàn)病變部位。內(nèi)容包括：

①牙槽骨、牙齦及黏膜：觸摸檢查牙槽骨有無骨尖、骨突，有無壓痛；擠壓牙齦檢查有無滲出物；觸摸黏膜，檢查其厚度、移動度。

②顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)：同時雙側(cè)觸診，囑患者作張閉口運動及側(cè)前伸運動，來檢查雙側(cè)髁突活動的對稱性、活動度，及有無疼痛、疼痛部位、性質(zhì)等；用手指觸診外耳道前壁，在患者作正中咬合時檢查雙側(cè)髁突沖擊強度是否一致；觸診咬肌和顳肌，檢查有無壓痛及部位，檢查其收縮的強度和對稱性。

③牙齒：觸摸檢查正中咬合時牙齒震動度，了解有無早接觸；若有早接觸，可用咬合紙或蠟片來確定。

（5）叩診：口鏡或鑷子柄叩擊牙冠，根據(jù)患者對叩擊牙有無疼痛及疼痛輕重來判斷牙周膜有無急慢性炎癥。叩擊時注意叩擊力度一致，從遠(yuǎn)離可疑患牙處開始，注意與鄰牙和同名牙對比。

（6）聽診：用耳或聽診器檢聽患部，如顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)在開閉口運動時，有無雜音如摩擦音、捻發(fā)音、破碎音、雙聲、多聲，用于判斷障礙、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂或關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變。

（7）測診

①牙齒松動度測診：牙齒松動度檢查是用鑷子夾持牙冠作頰－舌、近－遠(yuǎn)中、-齦向搖動，觀測牙齒松動度。松動度的記錄方法有兩種（表2-1）。

表2-1　松動度的記錄方法

②面部測診：使用量具測量面部各部分的解剖比例關(guān)系。

2.特殊檢查

（1）X線檢查：X線牙片及曲面斷層片用于檢查牙齒有無齲壞、其部位和范圍；有無根尖周病變，有無根折；了解牙髓腔形狀、牙根數(shù)目、形態(tài)、長短及根充情況；了解牙周膜情況及牙槽骨吸收破壞情況；檢查有無阻生牙、多生牙、埋藏牙或先天缺牙，缺牙區(qū)有無齦下殘根；薛氏位X線片用于了解顳頜關(guān)節(jié)凹、髁突的形狀和兩者的位置關(guān)系；頭顱定位片用于分析顱、、牙的形態(tài)、位置及相互關(guān)系。

（2）牙髓活力檢查：常用方法有溫度檢查法和電流檢查法。溫度檢查法是將牙膠烤熱至手觸略感發(fā)燙時，放于被檢牙的面或頰頸部觀察反應(yīng)；電流檢查法是使用牙髓活力計先檢測正常鄰牙或同名牙，再檢測患牙，將兩個數(shù)值進行比較來判斷患牙活力。

（3）模型檢查：對口腔內(nèi)檢查的一種補充，便于仔細(xì)觀察，并可在架上進行分析研究，制定修復(fù)體設(shè)計及治療計劃。

（4）其他檢查：據(jù)需要可選擇力測定、咀嚼效率測定、下頜運動軌跡檢查、肌電圖檢查等。

（二）病歷記錄

病歷是醫(yī)學(xué)的寶貴資料，是疾病診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防的重要依據(jù)。

1.病歷記錄要求　真實、完整、準(zhǔn)確。

2.病歷記錄內(nèi)容

（1）一般項目：包括姓名、年齡、性別、民族、籍貫、婚否、職業(yè)、住址、通信地址、電話號碼及就診日期。

（2）主訴：簡明扼要，由部位、癥狀、時間及患者的主要目的和要求構(gòu)成。

（3）現(xiàn)病史、既往史、家族史：內(nèi)容及要求同前。

（4）口腔檢查：上述檢查方法和內(nèi)容，將檢查結(jié)果全面且有重點地記錄。

（5）診斷：明確診斷的為確診，不能確診的可用初步診斷或印診。

（6）治療計劃和修復(fù)設(shè)計：根據(jù)治療內(nèi)容的輕、重、緩、急，按順序列出治療計劃；用文字或圖標(biāo)記錄修復(fù)設(shè)計。

（7）治療過程：記錄每次治療的時間、內(nèi)容和效果。

3.病歷記錄形式　病歷記錄的形式主要有兩種，一種是按檢查內(nèi)容有重點地逐項書寫，其中可結(jié)合繪圖和表格；一種是制成表格，詳細(xì)羅列檢查內(nèi)容及資料，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果逐項勾劃、填寫或繪圖。