男性性腺(睪丸)分泌的雄激素是體內(nèi)決定男性特征的最重要物質(zhì)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為雄激素僅僅與男性生殖及性功能有關(guān)。實(shí)際上,雄激素的生理作用廣泛,發(fā)揮生物活性效應(yīng)的靶器官眾多,諸如生殖、泌尿、皮膚、骨骼、肌肉、造血、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)等均有雄激素受體(androgen receptor,AR)。雄激素的生理作用貫穿從胚胎發(fā)育到衰老的全部男性生理活動(dòng)中,因此對(duì)男性生活質(zhì)量有重大影響。

男性性腺功能減退,是指在男性一生中的不同時(shí)期可能因各種原因?qū)е麦w內(nèi)雄激素水平不足而造成其靶器官形態(tài)、功能異常,進(jìn)而引起相應(yīng)的臨床癥狀,影響其生活質(zhì)量。比較常見的有男性青春期發(fā)育延遲(delayed puberty)、男性遲發(fā)性性腺功能減退癥(late-onsethypogonadism,LOH)。

【雄激素的生理學(xué)】

1.來源、存在形式 睪酮是男性體內(nèi)分泌量最多、生理作用最重要的雄激素,由睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成與分泌,受腦垂體前葉促性腺激素細(xì)胞所分泌的黃體生成素(LH)調(diào)控,而LH的分泌則受下丘腦所分泌的促性腺激素釋放激素(LHRH或GnRH)調(diào)控。LH則主要作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞(Leydig cell),促進(jìn)其合成和分泌大量的以睪酮(testosterone,T)為主的雄激素。睪酮既能反饋性地抑制垂體LH的分泌(短反饋),還可作用于下丘腦,抑制LHRH或Gn RH的分泌(長反饋)。因此,三者在功能上既相互促進(jìn)又彼此制約,共同構(gòu)成下丘腦-垂體-睪丸軸這一內(nèi)分泌功能完備的有機(jī)整體。此外,由垂體產(chǎn)生的卵泡刺激素(FSH)主要作用于睪丸的支持細(xì)胞(Sertoli cell),使其分泌大量的雄激素結(jié)合蛋白(androgen bindingprotein,ABP),其與雄激素尤其是與大量的睪酮相結(jié)合,使睪丸組織內(nèi)在局部形成睪酮濃度高出血液數(shù)百倍的微環(huán)境,如此微環(huán)境對(duì)精子的生成與成熟具有十分重要的意義。睪酮在人體內(nèi)以游離睪酮(FT)和結(jié)合睪酮兩種形式存在,其中后者包括與清蛋白結(jié)合的睪酮和與性激素球蛋白結(jié)合的睪酮,游離睪酮和與清蛋白結(jié)合的睪酮又稱為生物活性睪酮(Bio-T)。體內(nèi)還有少部分雄激素來源于腎上腺,后者主要為睪酮前體,如脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone,DHEA)和脫氫表雄酮硫酸鹽(dehydroepiandrosteronesulfate,DHEAS)。

2.生理作用 雄激素的生理作用廣泛,發(fā)揮生物活性效應(yīng)的靶器官頗多,諸如睪丸、附睪、附屬性腺、下丘腦、垂體、視丘、松果體、肌肉、骨骼以及皮脂腺等組織中均有雄激素受體(AR)。雄激素的生理作用貫穿于男性從胚胎發(fā)育到衰老的全部生理活動(dòng)中。睪酮既可以直接與AR結(jié)合發(fā)揮生理作用,也可以經(jīng)過其代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用,如在5α-還原酶的氧化還原作用生成雙氫睪酮(dihydrotestosterone,DHT)或經(jīng)芳香化酶作用生成雌二醇(E2)后再間接發(fā)揮其生物效能。因此,雄激素在男性體內(nèi)的完整生理作用,應(yīng)包括睪酮本身及其一部分在體內(nèi)經(jīng)轉(zhuǎn)換變成DHT和雌二醇(E2)之后所發(fā)揮的各種生理作用的總和。在骨骼肌、骨骼和睪丸等組織器官中,睪酮直接與AR結(jié)合而發(fā)揮生理作用;在外生殖器、附屬性腺器(如前列腺)和皮膚等組織器官中,睪酮?jiǎng)t需要先轉(zhuǎn)變成DHT,然后才與AR結(jié)合起作用。睪酮和DHT雖然與完全相同的AR相結(jié)合,但各自發(fā)揮的生理作用卻有差異。當(dāng)5α-還原酶缺乏時(shí),盡管體內(nèi)睪酮水平正常,由于DHT生成不足,于是男性胎兒出生時(shí)仍表現(xiàn)出性分化障礙,為男性假兩性畸形;此外,在脂肪組織和大腦中,睪酮是先經(jīng)過芳香化酶的作用轉(zhuǎn)變成E2,再通過雌激素受體發(fā)揮其生理作用。

(1)對(duì)生殖系統(tǒng)的作用:雄激素對(duì)胚胎期的性分化、青春期男性性器官的發(fā)育、精子的發(fā)生與成熟、男性第二性征與性功能的維持均有重要作用。①對(duì)胎兒性別分化的作用在胚胎發(fā)育過程中,睪酮對(duì)胎兒性別分化具有關(guān)鍵性的指導(dǎo)作用。如果沒有雄激素的作用,胚胎自發(fā)向女性方向分化。遺傳性別為46,XY的胚胎,如果在性分化時(shí)缺乏睪酮或睪酮作用障礙,則出生時(shí)表現(xiàn)為兩性畸形。睪酮自身能促進(jìn)胚胎Wolffian管(中腎管)發(fā)育成為男性精囊腺、附睪和輸精管。男性外生殖器的正常分化和發(fā)育,則有賴于睪酮經(jīng)5α-還原酶的作用轉(zhuǎn)化為DHT后才能發(fā)揮其正常生理效應(yīng)。②對(duì)青春期男性生殖器官發(fā)育的作用自青春期開始,雄激素便對(duì)睪丸產(chǎn)生直接刺激作用。若給予外源性雄激素可延緩大鼠因切除垂體而引起的睪丸萎縮,并使精子發(fā)生暫時(shí)得以維持。由此可見,雄激素對(duì)睪丸正常發(fā)育具有重要影響。此外,雄激素還刺激精囊與前列腺的發(fā)育,并促進(jìn)陰莖與陰囊的正常發(fā)育。③促進(jìn)與維持男性第二性征和性功能:男性從青春期開始,在雄激素的作用下出現(xiàn)男性第二性征:骨骼變粗,肌肉發(fā)達(dá),皮下脂肪消失,皮下靜脈顯得清晰;皮膚變厚,皮脂腺增生;喉結(jié)增大,聲帶變厚,聲音低沉;腋毛、陰毛出現(xiàn)并呈男性型分布,長出胡須;乳腺發(fā)育到一定程度后便逐漸消退。男性青春期前如果缺乏雄激素,則產(chǎn)生性幼稚癥或呈閹割狀態(tài),第二性征亦發(fā)育不全。雄激素對(duì)于男性正常性功能的產(chǎn)生和維持具有十分重要的生理意義。性欲的產(chǎn)生和陰莖自發(fā)勃起,有賴于睪酮的生理作用。睪丸功能低下的男性患者用雄激素進(jìn)行替代治療,可明顯增加其性欲和自發(fā)陰莖勃起的頻率。到目前為止,有關(guān)睪酮對(duì)睪丸功能正常男性的性行為和性功能影響的研究十分有限。但是,現(xiàn)有的大多數(shù)資料結(jié)果都一致表明藥理劑量的睪酮對(duì)性沖動(dòng)和性功能僅產(chǎn)生有限的提高作用。盡管睪酮對(duì)男性胎兒期、兒童期和青春期陰莖生長發(fā)育起到十分重要的促進(jìn)作用,但它對(duì)陰莖勃起的直接刺激作用較小。由于機(jī)體存在下丘腦-垂體-睪丸軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,應(yīng)用雄激素制劑可反饋抑制垂體促性腺激素分泌,睪丸內(nèi)源性睪酮生成量下降,精子生成受到抑制,睪丸體積有所變小,質(zhì)地變軟。精子生成的啟動(dòng)和維持,有賴于睪丸組織局部存在著足量的內(nèi)源性睪酮所發(fā)揮的生理作用。不管使用何種方法抑制內(nèi)源性睪酮生成,或使用外源性睪酮通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,使睪丸分泌的內(nèi)源性睪酮減少,睪丸組織局部睪酮濃度降低,均可抑制精子生成。④對(duì)精子發(fā)生和成熟的作用:促進(jìn)精子發(fā)生是雄激素的主要生理作用之一,生精小管中局部睪酮的濃度對(duì)維持正常的生精至關(guān)重要,如給予大劑量的外源性睪酮,可抑制垂體間質(zhì)細(xì)胞刺激素的分泌,從而減少間質(zhì)細(xì)胞分泌內(nèi)源性睪酮,以致抑制了精子的發(fā)生。睪酮進(jìn)入生精小管后與ABP結(jié)合為復(fù)合物,ABP將睪酮運(yùn)載到精原細(xì)胞與精母細(xì)胞上,然后釋放睪酮,使其進(jìn)入靶細(xì)胞,促進(jìn)精子的發(fā)生。睪酮也能直接作用于生精上皮。也有一部分睪酮在5α-還原酶的作用下變?yōu)镈HT,DHT與ABP也可以形成復(fù)合物并運(yùn)送到男性生殖細(xì)胞,促進(jìn)精子發(fā)生。睪酮與FSH對(duì)精子發(fā)生起到協(xié)同作用。FSH參與支持細(xì)胞的分化、成熟及分泌功能,還涉及精原細(xì)胞的增生、精母細(xì)胞的分化、減數(shù)分裂過程以及抗精原細(xì)胞凋亡作用,與精子定量發(fā)生密切相關(guān);而睪酮參與精子變態(tài)過程,如果睪丸內(nèi)的睪酮被剝奪,會(huì)出現(xiàn)精子發(fā)生停滯。附睪是精子成熟的場所,附睪生理功能的完整性與附睪液中雄激素水平密切相關(guān),附睪對(duì)雄激素的需要閾值比其他器官高。附睪體部的雄激素含量高,精子經(jīng)過附睪體部而逐漸成熟,至附睪尾部的精子已是成熟精子,故尾部的雄激素含量低,只要足以維持精子的基本代謝即可,可見雄激素與精子成熟密切相關(guān)。⑤雄激素還具有刺激前列腺與精囊分泌果糖、麥芽糖、前列腺素等的作用,從而為精子的活動(dòng)提供能源和良好環(huán)境(如精液凝固和液化相關(guān)的因子),影響精子的活力。

雄激素生理水平降低,乳房組織內(nèi)雄激素與雌激素水平不平衡,是發(fā)生男性乳房發(fā)育的重要病理生理機(jī)制之一。

【病理機(jī)制】

正常青春期發(fā)育的啟動(dòng),受到大腦皮質(zhì)、下丘腦-垂體-睪丸軸、眾多神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子等諸多因素的精細(xì)調(diào)控。在青春期前的兒童期,下丘腦-垂體-睪丸軸主要受大腦皮質(zhì)抑制信號(hào)的作用而處于相對(duì)靜息狀態(tài)。青春期發(fā)育的確切機(jī)制,仍然不十分明了。青春期的啟動(dòng)需要能量儲(chǔ)備,當(dāng)機(jī)體能量積累到一定程度,便可以通過脂肪組織所分泌的瘦素(leptin)等化學(xué)信使傳遞信號(hào),解除大腦皮質(zhì)對(duì)下丘腦-垂體-睪丸軸的抑制。目前,不少學(xué)者認(rèn)為,瘦素增加是啟動(dòng)青春期發(fā)育的重要因素之一。伴隨著生長發(fā)育,體內(nèi)能量積累增加,脂肪組織含量增多,脂肪細(xì)胞所分泌的瘦素達(dá)到一定的濃度,大腦皮質(zhì)對(duì)下丘腦-垂體-睪丸軸的抑制作用逐漸解除,下丘腦脈沖性地分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)增多。于是,垂體脈沖式分泌FSH和LH的頻率也隨之逐漸增多,且幅度增大。

1.體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲 可以看成是正常青春期發(fā)育變異的極端類型。此類患者出現(xiàn)青春期發(fā)育時(shí)間晚于普通人群,大多數(shù)僅延遲2~3年,但也有極個(gè)別患者,其青春期發(fā)育時(shí)間可延遲到20歲左右才能自發(fā)出現(xiàn),但不能完全排除這些患者存在潛隱的、影響青春期發(fā)育的、慢性系統(tǒng)性疾病的可能。盡管此類患者有青春期發(fā)育啟動(dòng)時(shí)間推后,但最終都可自主地完成青春期發(fā)育的全過程。由于正常青春期發(fā)育起始年齡一直存在群體的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)和明顯的個(gè)體差異,因此很難給體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲劃定一個(gè)絕對(duì)有效的年齡界限。關(guān)于體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的機(jī)制,目前尚未完全闡明。很多患者的直系親屬,也有青春期發(fā)育延遲的病史,呈現(xiàn)出體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的家族性集聚現(xiàn)象。因此,推測體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲和遺傳基因有關(guān),以常染色體顯性遺傳可能性大,但其外顯率變化不一,基因的具體定位目前也不明確。瘦素和青春期發(fā)育的啟動(dòng)有關(guān),因此,有學(xué)者認(rèn)為,體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲,可能和機(jī)體能量積累不足有一定關(guān)系。不少的研究提示,體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲患者的基礎(chǔ)代謝率高于普通人群,推測能量的負(fù)平衡可能是體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的原因之一。盡管臨床上此類患者大多形體偏瘦,但是近來陸續(xù)出現(xiàn)有關(guān)肥胖男性青少年也存在體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的文獻(xiàn)報(bào)道,同時(shí),有學(xué)者對(duì)青春期發(fā)育延遲患者瘦素及其受體的基因進(jìn)行研究,也未發(fā)現(xiàn)異常。這些都表明體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲病因較為復(fù)雜。

2.功能性低促性腺激素性性腺功能減退癥 全身性慢性疾病和(或)營養(yǎng)不良患者,在原發(fā)疾病得到恰當(dāng)?shù)闹委熞约盃I養(yǎng)狀態(tài)改善后,可恢復(fù)青春期發(fā)育。其青春期發(fā)育延遲的原因,一方面可能和機(jī)體能量消耗過多或儲(chǔ)備不足有關(guān);另一方面也可能和疾病相關(guān)的炎癥遞質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而抑制了下丘腦-垂體-睪丸軸的啟動(dòng)有關(guān)。

3.低促性腺激素性性腺功能減退癥 為下丘腦或垂體功能異常所致。下丘腦或垂體功能障礙,均導(dǎo)致垂體分泌促性腺激素不足,進(jìn)而出現(xiàn)睪丸功能減退。常見病因包括特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、遺傳基因異常所致的Kallmann綜合征、Laurence-Moon-Biedl綜合征、Prader-Willi綜合征,垂體和下丘腦部位及其附近區(qū)域的占位性病變、炎癥、外傷(包括出生時(shí)難產(chǎn))或放射治療后等物理化學(xué)因素所致的損傷。根據(jù)病理損傷出現(xiàn)時(shí)間的早晚和嚴(yán)重程度的不同,臨床可表現(xiàn)為已經(jīng)啟動(dòng)的青春期發(fā)育終止、青春期發(fā)育遲緩或完全沒有青春期發(fā)育。特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥是指不明原因的、選擇性的垂體前葉促性腺激素細(xì)胞功能障礙,使其分泌FSH或(和)LH不足或缺乏,最終導(dǎo)致沒有青春期發(fā)育,而垂體前葉其他激素分泌功能卻完全正常。

4.高促性腺激素性性腺功能減退癥 此類疾病為睪丸自身功能障礙所致。臨床常表現(xiàn)為患者多有一定程度的青春期發(fā)育,但青春期發(fā)育速度延緩或青春期發(fā)育不完全并伴有男性乳房發(fā)育。只有極少部分患者,可完全沒有青春期發(fā)育跡象。臨床常見病因有染色體核型異常所致的Klinefelter綜合征、睪丸消失綜合征(又稱無睪癥)以及出生后睪丸外傷、炎癥等。一些少見的、影響睪丸雄激素合成酶活性的遺傳性疾病,如17α-羥化酶缺乏癥、17β-羥類固醇脫氫酶缺陷癥等,均會(huì)導(dǎo)致不同程度的睪酮合成障礙,繼而出現(xiàn)促性腺激素水平反饋性升高。

【病因、病理】

1.病因

(1)下丘腦的分泌儲(chǔ)存受損,造成GnRH的分泌減少和紊亂。

(2)垂體對(duì)GnRH應(yīng)答減少,導(dǎo)致LH脈沖頻率增加但不規(guī)則,振幅減小。

(3)睪丸自身功能損害,間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少、睪丸纖維化病變、血液灌注不足等。

(4)睪丸睪酮分泌的晝夜節(jié)律消失。

(5)睪酮水平下降導(dǎo)致SHBG水平增加,從而導(dǎo)致血漿生物活性睪酮水平下降。

(6)隨年齡下降的血漿睪酮水平可能是與遺傳有關(guān)的,AR基因外顯子中短CAG重復(fù)長度與遲發(fā)性性腺功能減退有關(guān)。

2.病理、生理 睪酮對(duì)全身各系統(tǒng)都有直接或間接的生理作用,睪酮缺乏將會(huì)導(dǎo)致骨骼、肌肉、脂肪、情緒和認(rèn)知功能、性功能、血液和心血管等器官出現(xiàn)一系列病理生理學(xué)改變。

(1)骨骼:是睪酮的靶器官之一,成骨細(xì)胞內(nèi)存在AR,雄激素具有獨(dú)立的(非依賴轉(zhuǎn)化為雌激素)的刺激成骨細(xì)胞分化和增殖的作用。在骨質(zhì)疏松引起骨折的患者中,7%~30%存在雄激素缺乏。在一個(gè)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn),對(duì)于患前列腺癌,生存時(shí)間>5年者,行去勢(shì)治療的患者骨折發(fā)生率為19.4%,而未行去勢(shì)治療患者骨折發(fā)生率為12.6%。

(2)肌肉:血清FT水平減低,使得老年男性進(jìn)行性肌量減少,并可因此出現(xiàn)肌力下降、容易疲勞、日?；顒?dòng)的能力下降、容易跌倒和發(fā)生跌倒性損傷,患者獨(dú)立生活能力下降,出現(xiàn)少肌癥。

(3)脂肪:睪酮與肥胖之間存在一定關(guān)系,但是它們之間的因果關(guān)系不太清楚。有學(xué)者認(rèn)為,由于睪酮水平的降低,可以出現(xiàn)脂肪組織尤其是內(nèi)臟脂肪增加,體重超重,并且可以進(jìn)一步出現(xiàn)胰島素和瘦素抵抗,研究表明,體重超重與睪酮水平呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),對(duì)1548名年齡在25-84歲的男性調(diào)查表明,當(dāng)腹圍>102cm時(shí),睪酮水平明顯下降。也有學(xué)者認(rèn)為,內(nèi)臟脂肪的增加以及與內(nèi)臟脂肪增加相關(guān)的高胰島素血癥可以降低SHBG水平,從而導(dǎo)致血中FT大量增加,而FT半衰期較短,在血循環(huán)中15~20min就會(huì)代謝,因此導(dǎo)致睪酮水平下降。

(4)情緒與認(rèn)知:生物活性睪酮水平下降對(duì)情緒和認(rèn)知功能有重要調(diào)節(jié)作用,這種調(diào)節(jié)作用主要與對(duì)分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的AR的直接作用和對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺和5-羥色胺信號(hào)傳遞通路的調(diào)控發(fā)揮作用,當(dāng)內(nèi)源性睪酮水平減低時(shí),老年男性就會(huì)出現(xiàn)焦慮、驚恐不安、失眠、記憶力減退以及思維反應(yīng)和智力減退。

(5)性功能:睪酮通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)和陰莖海綿體局部的作用調(diào)節(jié)性欲和勃起功能,睪丸外傷、手術(shù)或藥物去勢(shì)可導(dǎo)致性欲喪失和勃起功能障礙(ED)。在排除年齡、SHBG和E2的影響后, FT有獨(dú)立的調(diào)節(jié)陰莖海綿體平滑肌松弛的作用。雄激素缺乏可引起海綿體平滑肌數(shù)量減少、纖維組織增生、脂肪沉積和一氧化氮(NO)的合成減少,這些改變是ED的重要致病原因。

(6)心血管:雄激素主要通過以下機(jī)制影響動(dòng)脈粥樣硬化的形成及冠心病的發(fā)生。雄激素通過內(nèi)皮依賴性(直接刺激NO釋放)和非內(nèi)皮依賴性(直接作用于血管平滑肌細(xì)胞鈣與鉀離子通道)機(jī)制發(fā)揮舒張血管的作用,其中NO釋放起著決定性作用;影響脂質(zhì)代謝,升高血漿HDL-C水平、降低載脂蛋白(a)及LDL-C水平;抑制巨噬細(xì)胞在動(dòng)脈內(nèi)膜聚集,抑制其攝取膽固醇,減少泡沫細(xì)胞形成;阻止巨噬細(xì)胞在局部產(chǎn)生氧自由基,防止內(nèi)皮細(xì)胞損傷;抑制血管平滑肌細(xì)胞從動(dòng)脈管壁向內(nèi)膜遷移;抗血小板聚集、抗血栓形成;還可能與其被芳香酶轉(zhuǎn)化成E2有關(guān)。雌激素具有保護(hù)血管及抗動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用。

(7)紅細(xì)胞:睪酮直接刺激骨髓干細(xì)胞和通過腎合成紅細(xì)胞生成素使紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白水平增高,睪酮缺乏可以導(dǎo)致貧血。睪酮水平降低對(duì)心血管系統(tǒng)、脂肪代謝等產(chǎn)生影響,以及出現(xiàn)的胰島素抵抗等可以導(dǎo)致代謝綜合征的出現(xiàn)。

【分類】

青春期發(fā)育延遲的分類:男孩年齡達(dá)到14周歲或超過同齡男孩人群青春期發(fā)育平均年齡2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí),若仍無睪丸體積明顯增大跡象和(或)無第二性征發(fā)育的征兆,則應(yīng)考慮為男性青春期發(fā)育延遲(Delayed Puberty)。但受到遺傳背景、經(jīng)濟(jì)、文化等諸多因素的影響,其啟動(dòng)及隨后所持續(xù)的時(shí)間,在不同地區(qū)和種族之間存在一定差異。男性青春期發(fā)育延遲,根據(jù)其延遲時(shí)間的長短或?qū)碛袩o自主青春期發(fā)育,可分為暫時(shí)性青春期發(fā)育延遲和永久性青春期發(fā)育延遲(又稱性腺功能減退癥)兩大類型。性腺功能減退癥又依據(jù)其功能受損的程度,分為完全性和部分性性腺功能減退癥。但臨床上,常根據(jù)男性青春期發(fā)育延遲的發(fā)病機(jī)制,主要將其分為如下3類。

1.體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲(constitutional delay of puberty,CDP) 也稱為體質(zhì)性生長和青春期發(fā)育延遲(constitutional delay of growth and puberty,CDGP;or constitutional delay of growthand maturation,CDGM)。此類為暫時(shí)性青春期發(fā)育延遲,與遺傳因素有關(guān),常有家族史,患者的父親和(或)母親常常有青春期發(fā)育延遲的經(jīng)歷。

2.功能性低促性腺激素性性腺功能減退癥(functional hypogonadotropic hypogonadism) 常因慢性系統(tǒng)性疾病如糖尿病、哮喘等或營養(yǎng)不良所導(dǎo)致的下丘腦-垂體功能障礙所致。去除全身性慢性疾病的影響之后,可恢復(fù)正常的青春期發(fā)育。因此,該類也為暫時(shí)性青春期發(fā)育延遲。

3.男性性腺功能減退癥 又主要包括下丘腦-垂體功能先天發(fā)育異?；蚝筇旒不妓碌牡痛傩韵偌に匦孕韵俟δ軠p退癥,以及睪丸組織自身病變所致的高促性腺激素性性腺功能減退癥2種類型。前者又稱為繼發(fā)性性腺功能減退癥,后者則被稱為原發(fā)性性腺功能減退癥。兩者均為永久性男性青春期發(fā)育延遲。該類疾病患者,不經(jīng)治療終身都不會(huì)有第二性征的發(fā)育。由于睪丸功能幾乎相伴男性一生,因此,永久性的男性性腺功能減退癥患者,需要進(jìn)行終身的、生理劑量的生殖激素替代治療。

青春期發(fā)育延遲的分類,見表10-1。

表10-1 青春期延遲的分類

【臨床表現(xiàn)】

1.青春期發(fā)育延遲

(1)臨床表現(xiàn):體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲,與同年齡同性別的兒童相比,往往只表現(xiàn)為青春期發(fā)育時(shí)間的推后和生長速度的緩慢?；颊叱錾鷷r(shí)的身長、體重往往正常。隨著年齡的增長,與同齡兒童的身高差距有所增大。正常兒童進(jìn)入青春期后,生長速度明顯加快,使得患者與同齡正常兒童的身高差距更加明顯,絕大多數(shù)患兒在此時(shí)就診。就診時(shí)的身高,往往落后于實(shí)際年齡2-3歲,但與其骨齡基本相當(dāng)。也就是說,患者的骨齡落后于實(shí)際年齡2-3歲?；颊哂谐渥愕纳L潛力,大部分患者最終能夠獲得其應(yīng)有的遺傳身高。多數(shù)體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲患者體型消瘦,心智的發(fā)育與實(shí)際年齡相符。因?yàn)槊婷灿字?身材偏矮,第二性征發(fā)育延遲,使得部分患者因此產(chǎn)生自卑心理,影響成年后人際關(guān)系處理能力。大部分患者可以在15-19歲時(shí)獲得正常的青春期發(fā)育。體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲,常常有家族遺傳傾向,如母親初潮年齡比同時(shí)代同齡女性偏大,或父親出現(xiàn)青春期變聲和生長加速時(shí)間延遲。慢性系統(tǒng)性疾病所導(dǎo)致的功能性青春發(fā)育延遲,常?？梢哉业矫鞔_的慢性疾病病因,如慢性腎衰竭,結(jié)核感染,血液病等。完全性低促性腺激素性性腺功能減退癥患者,因沒有青春期發(fā)育的跡象,患者多面貌幼稚、身材矮小、睪丸體積及陰莖為嬰幼兒般大小。部分性低促性腺激素性性腺功能減退癥患者,由于下丘腦-垂體尚保留了部分功能,垂體可分泌一定量的促性腺激素,于是青春期發(fā)育啟動(dòng)時(shí)間可能正常或只是稍微延后,但隨后的發(fā)育進(jìn)程緩慢,不經(jīng)治療,其第二性征不能達(dá)到正常成年男性的發(fā)育水平,睪丸體積可>4ml,但質(zhì)地偏軟。高促性腺激素性性腺功能減退癥患者,青春期發(fā)育啟動(dòng)時(shí)間可以正常。根據(jù)其睪丸受損程度的不同,也可有不同程度的男性第二性征發(fā)育,但不能達(dá)到完全正常水平,常見乳房發(fā)育,睪丸體積多<2ml,且質(zhì)地偏硬。

(2)體格檢查:體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的患者,大多為體形消瘦者,外生殖器幼稚,處于青春期發(fā)育前的階段,陰毛、腋毛無明顯生長?；颊叩牟G丸體積<4ml,發(fā)聲仍為童聲,無明顯喉結(jié)突出和胡須生長。雖然他們的身高較同齡人偏矮,但是比生長激素缺乏癥的患者(不經(jīng)治療,身高一般<140cm)要高。Klinefelter綜合征患者,身材偏高,睪丸體積常<2ml,且質(zhì)地偏硬,可有一定程度的第二性征發(fā)育,并可出現(xiàn)明顯的男性乳房發(fā)育。Kallmann綜合征患者,可有面部中線發(fā)育異常如唇裂、腭裂,常有嗅覺功能減退或缺失。

2.遲發(fā)性性腺功能減退癥 臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)性欲減退,性活動(dòng)減少,陰莖勃起的硬度下降,夜間勃起次數(shù)和質(zhì)量下降;情緒方面變化主要表現(xiàn)為出現(xiàn)抑郁癥狀,容易激惹;容易疲倦、乏力;智力和空間技巧活動(dòng)降低;容易失眠,出現(xiàn)睡眠障礙;瘦體量降低,肌力和肌肉量減少,導(dǎo)致自主生活能力下降;出現(xiàn)向心性肥胖,內(nèi)臟脂肪增加;毛發(fā)稀少、皮膚發(fā)生萎縮改變;骨密度下降,容易骨折;記憶力減退、注意力不集中;潮熱、易汗,有些患者可以出現(xiàn)乳房發(fā)育、貧血。此外,LOH患者常常表現(xiàn)有胰島素抵抗,尤其以2型糖尿病和代謝綜合征多見。視病情輕重,患者可以出現(xiàn)不同程度的體征方面變化;由于瘦體量降低導(dǎo)致身高(下降)和體重(增加)變化、腹圍(增加)、皮下脂肪(增多);睪酮水平降低使得男性第二性征減弱,出現(xiàn)毛發(fā)(減少)、睪丸體積(變小)和質(zhì)地(變軟);由于代謝綜合征出現(xiàn),可以有血壓(升高)等方面改變。

【輔助檢查】

1.青春期發(fā)育延遲

(1)骨齡測定:正常情況下,骨齡與實(shí)際年齡相當(dāng)。體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的患者,骨齡較實(shí)際年齡晚2~3歲,但與患者當(dāng)時(shí)的生長發(fā)育狀況相匹配。一般來說,青春期發(fā)育與骨齡大小相關(guān)最為密切。無論實(shí)際年齡大小,當(dāng)骨齡達(dá)到11-12歲時(shí),男孩就開始啟動(dòng)青春期發(fā)育。臨床上最典型的例證是,有雄激素分泌增多的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenalhyperplasia,CAH)患者,往往骨齡明顯超前,經(jīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素替代治療后,盡管實(shí)際年齡只有4-5歲,也可伴隨真性性早熟。低促性腺激素性性腺功能減退癥患者,骨齡明顯落后。如果患者同時(shí)存在生長激素、甲狀腺激素和促性腺激素水平低下(各種原因?qū)е麓贵w前葉功能減退),骨齡落后將會(huì)更加明顯,甚至可以落后實(shí)際年齡5歲以上。

(2)血性腺激素水平測定:青春期發(fā)育延遲的患者,睪酮水平均顯著低于同齡人水平。低促性腺激素性性腺功能減退癥患者,其血睪酮水平與促性腺激素FSH和LH水平均低于正常;高促性腺激素性性腺功能減退癥患者(如性腺發(fā)育不良,Klinefelter綜合征等)睪酮水平可處于正常低值或接近正常,但是其FSH和LH水平明顯升高,因此,易于作出正確診斷。

(3)血淋巴細(xì)胞混合培養(yǎng)及染色體核型分析:Klinefelter綜合征患者的染色體核型異常,其典型核型為47,XXY。

(4)肝腎功能及血電解質(zhì)測定。

(5)其他:內(nèi)分泌激素如甲狀腺激素、生長激素等檢測。

(6)LHRH興奮試驗(yàn):可幫助了解垂體-睪丸軸的功能,有助于鑒別體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲和低促性腺激素性性腺功能減退癥。

(7)鞍區(qū)、垂體MRI檢查:了解垂體發(fā)育狀況,排除鞍區(qū)占位性病變。

2.遲發(fā)性性腺功能減退癥

(1)一般檢查:①一般情況,身高、體重、血壓、肝、睪丸、乳房等。②血生化,尿素氮、肌酐、血脂、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、轉(zhuǎn)肽酶、清蛋白、血糖等。③血液學(xué)指標(biāo),血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容等。④尿分析,尿蛋白、尿糖、沉渣鏡檢等。

(2)生殖內(nèi)分泌激素檢測(應(yīng)該包括激素5項(xiàng)內(nèi)容如:PRLE2等):血液循環(huán)中T的98%是蛋白結(jié)合型,其中約43%是與親和力較高的性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)結(jié)合,約55%是與親和力較弱的清蛋白結(jié)合,其余約2%為FT。后兩者為Bio-T或非SHBG結(jié)合型睪酮。年輕男性與老年男性的差異之一為循環(huán)T晝夜的節(jié)律性變化。年輕男性存在一個(gè)明顯的T晝夜節(jié)律性變化,在早晨6:00-8:00達(dá)到峰值,晚17:00-18:00降到最低點(diǎn)。老年男性的T晝夜節(jié)律性變化不明顯,如果存在,曲線也較為平坦。在上午取血進(jìn)行T測定容易區(qū)分年輕男性與老年男性的T水平差異。因此,對(duì)于LOH患者的取血時(shí)間應(yīng)定為早晨7:00-9:00。目前,尚不清楚老年男性T分泌節(jié)律改變的臨床意義。但是模擬T分泌的節(jié)律性進(jìn)行補(bǔ)充治療將有助于發(fā)揮T的生物學(xué)作用。考慮單劑口服安特爾后的達(dá)峰時(shí)間為1~8h(峰值通常出現(xiàn)在服藥后4~5h),取血時(shí)間應(yīng)與服藥時(shí)間及T分泌節(jié)律一并考慮,不應(yīng)超過達(dá)峰時(shí)間而錯(cuò)過峰值。除此之外,血清樣本的運(yùn)送與貯存方式對(duì)檢測結(jié)果也影響較大。

檢測方法。血清TT、SHBG、LH和FSH可采用基于免疫學(xué)原理的測定方法(例如,放射免疫法、酶聯(lián)免疫法等)及配套的商品化試劑盒,基本能夠滿足臨床診斷LOH的需要。化學(xué)發(fā)光法及質(zhì)譜分析法的精確性與準(zhǔn)確性更好,有條件的實(shí)驗(yàn)室可采用。目前,市場上有很多商品化的血清TT及SHBG檢測試劑盒。但每種檢測試劑盒之間的變異非常大,可達(dá)25%~ 40%。既往采用放射免疫法測定唾液中的FT濃度來反映血清中的FT濃度。但此方法取樣困難,結(jié)果不穩(wěn)定,方法學(xué)未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,且缺乏各年齡段的實(shí)驗(yàn)室正常參考值范圍。目前,平衡透析法是測定FT的“金標(biāo)準(zhǔn)”,它通過確定非結(jié)合型T百分率、估計(jì)TT及計(jì)算出FT。但試劑盒價(jià)格較為昂貴、費(fèi)時(shí),并且缺乏基于人群資料的正常參考值范圍?，F(xiàn)在最為常用的FT測定法是根據(jù)已知的TT、SHBG和血清清蛋白參考濃度計(jì)算出血清c FT計(jì)算公式可從互聯(lián)網(wǎng)中獲得(網(wǎng)址:http:∥www.issam.ch/freetestos.htm)。經(jīng)過臨床驗(yàn)證,該方法與平衡透析法測定FT的相關(guān)性最好。目前對(duì)于T與SHBG和清蛋白結(jié)合常數(shù)的確認(rèn)尚有爭議,達(dá)成共識(shí)將有助于改善FT的計(jì)算。目前市場上也有非透析的基于類似物競爭性置換放射免疫法直接測定FT的商品化試劑盒。這種測定方法不精確、特別是當(dāng)T水平較低和SHBG水平較高時(shí),結(jié)果非常不可靠。Bio-T是測定非SHBG結(jié)合型T,包括FT與清蛋白結(jié)合型T,是組織Bio-T。通常采用50%硫酸銨沉淀SHBG結(jié)合型T,然后測定上清液中的非SHBG結(jié)合型T或Bio-T。也可根據(jù)已知的TT、SHBG和清蛋白參考濃度計(jì)算出血清Bio-T,公式同上。Bio-T的正常參考值范圍取決于所使用的測定方法,并且臨床上通常很少使用。

檢測結(jié)果的判斷。至少需要2次在早晨7:00-9:00抽取患者血樣本進(jìn)行血清TT水平測定,根據(jù)血清TT低下的切點(diǎn)值作出判斷。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的切點(diǎn)值,一般以30-39歲年齡組95%可信限的下限值或以中位數(shù)的10%位數(shù)作為切點(diǎn)值。中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)在LOH診治指南中推薦血清T水平低下的切點(diǎn)值為,TT≤11.5nmol/L,TSI≤2.8nmol/U (TT/LH),c FT≤0.3nmol/L,FTI≤0.42nmol/nmol(TT/SHBG)。由于目前尚無統(tǒng)一的檢測方法與標(biāo)準(zhǔn),每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的實(shí)驗(yàn)方法并經(jīng)過臨床驗(yàn)證。此外,也應(yīng)建立本實(shí)驗(yàn)室不同年齡段正常人群各項(xiàng)激素參數(shù)的實(shí)驗(yàn)室測定參考值范圍及質(zhì)量控制體系。臨床上通常只檢測TT與垂體激素水平,不檢測SHBG濃度。由于SHBG的濃度可影響TT水平,例如:當(dāng)患有2型糖尿病時(shí),由于胰島素分泌增加或胰島素樣因子-1(IGF-1)水平增高,可引起血清SHBG濃度下降。所以有條件的實(shí)驗(yàn)室,對(duì)于TT低于同年齡組正常參考值下限的患者應(yīng)檢測SHBG水平,以除外由于SHBG濃度下降造成的TT水平下降。如患者患有一些慢性疾病,例如:高血壓病、心臟病,血清TT水平會(huì)低于同年齡組對(duì)照值的10%~15%。此外,一些慢性疾病、肥胖及代謝綜合征等也可引發(fā)老年性腺功能低下,應(yīng)進(jìn)行原發(fā)病的治療。中老年男性隨著增齡出現(xiàn)血清TT下降、血清SHBG濃度升高,最終導(dǎo)致血清FT下降,其下降幅度要超過血清TT。一些患者,例如,陰莖勃起功能障礙(ED)患者可能會(huì)有血清TT或FT的低下及雄激素缺乏的癥狀。由于ED的病因可能為多因素,因此他們可能對(duì)單純雄激素的補(bǔ)充治療效果反應(yīng)不一。使用單一酶免法測定血清FT比平衡透析法或TT與SHBG結(jié)合計(jì)算法,能夠低估血清FT濃度,并且高估雄激素缺乏程度或人群發(fā)病率。這一點(diǎn)應(yīng)引起注意。如果患者血清TT水平介于正常參考值的下限與當(dāng)前確定的判斷性腺功能絕對(duì)低下的切點(diǎn)值之間,例如,介于8~12nmol/L,需要進(jìn)一步檢測FT或Bio-T。如果TT低于5.2nmol/L或懷疑繼發(fā)性性腺功能低下,應(yīng)檢測LH并計(jì)算TSI和檢測泌乳素(PRL),對(duì)垂體-性腺軸功能作出綜合判斷;當(dāng)基于臨床癥狀懷疑存在其他內(nèi)分泌紊亂時(shí),應(yīng)檢測E2、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、生長激素等。此外,對(duì)于個(gè)體患者還要考慮AR的活性,芳香化酶活性,5α-還原酶活性以及機(jī)體對(duì)于治療后的反應(yīng)?？傊?必須針對(duì)患者存在性腺功能低下的臨床癥狀測定雄激素水平,其測定方法應(yīng)選用目前大家公認(rèn)的方法進(jìn)行血清TT與LH測定并計(jì)算出TSI。有檢測條件的實(shí)驗(yàn)室,對(duì)于TT低于同年齡組正常參考值下限的患者應(yīng)檢測SHBG水平并計(jì)算出FT。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立雄激素測定方法、質(zhì)控體系及男性各年齡段雄激素水平正常參考值范圍。對(duì)檢測結(jié)果要結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行解釋,除考慮垂體-睪丸軸系的調(diào)節(jié)之外,還要綜合考慮雄激素的轉(zhuǎn)化代謝物以及機(jī)體對(duì)治療的反應(yīng)。

3.前列腺評(píng)估

(1)直腸指檢:直腸指檢作為前列腺的基本檢查方法,檢查內(nèi)容包括前列腺大小、硬度、有無結(jié)節(jié)、表面是否光滑、有無觸痛、雙側(cè)葉是否對(duì)稱、中央溝是否存在等。前列腺增生時(shí),前列腺膨隆增大,中央溝變淺或消失。如前列腺質(zhì)地較硬并觸及結(jié)節(jié)時(shí),應(yīng)結(jié)合其他檢查排除前列腺癌。

(2)前列腺特異性抗原(PSA):正常情況下,PSA主要分泌到前列腺液或精液,具有蛋白水解酶的功能而使精液液化。正常男性血液中存在微量PSA,正常參考值范圍為0~4ng/ml。PSA為前列腺特異性,而非前列腺癌特異性,但前列腺癌患者PSA常顯著升高,因此,PSA被廣泛用作前列腺癌的早期診斷、腫瘤分期及療效評(píng)估。

(3)超聲檢查:前列腺超聲檢查常采用腹部超聲或經(jīng)直腸超聲檢查。經(jīng)直腸超聲檢查前列腺較腹部超聲檢查更為精確。前列腺癌聲像圖回聲特征與腫瘤大小、級(jí)別和分期有關(guān),多表現(xiàn)為外周帶低回聲團(tuán)塊。中老年男性在開始雄激素治療前及治療過程中應(yīng)評(píng)估前列腺。如懷疑前列腺癌(如直腸指檢異常、PSA顯著升高)時(shí),應(yīng)考慮行經(jīng)直腸超聲檢查及前列腺穿刺活檢明確診斷。

【診斷】

LOH的診斷主要依賴臨床癥狀篩查和實(shí)驗(yàn)室檢測,考慮到目前對(duì)LOH研究的局限性和我國男科實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)狀,試驗(yàn)性睪酮補(bǔ)充治療的反應(yīng)可以作為LOH診斷的補(bǔ)充。

1.癥狀篩查 與女性更年期不同,LOH具有起病隱匿,進(jìn)展緩慢,但并不是所有男性都會(huì)出現(xiàn)癥狀,且不同個(gè)體的癥狀不盡相同。

有學(xué)者將LOH癥狀總結(jié)為量表的形式,臨床上應(yīng)用廣泛的主要有ADAM和AMS,前者簡潔、敏感性高,但特異性相對(duì)較低,后者被翻譯為多種語言應(yīng)用,但敏感性與特異性也不高。有研究表明,ADAM篩查陽性率與睪酮無關(guān),與年齡呈中等程度相關(guān);AMS與兩者均無相關(guān)性。最近,日本對(duì)這2個(gè)量表進(jìn)行比較,認(rèn)為AMS篩查的效果優(yōu)于ADAM。

2.實(shí)驗(yàn)室檢測 主要包括睪酮、FT和Bio-T及其相關(guān)指標(biāo)的測定。由于睪酮和FT的正常值區(qū)間較大。因此,當(dāng)老年男性出現(xiàn)睪酮水平大幅度下降時(shí),仍可能落在正常區(qū)間,由此給實(shí)驗(yàn)室診斷帶來困難。在實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目中,Bio-T最為關(guān)鍵,它包括FT和與清蛋白結(jié)合的睪酮?？紤]到SHBG對(duì)Bio-T的影響,目前常用TT/SHBG反映體內(nèi)FT和Bio-T水平或者通過www.issam.ch網(wǎng)站上公式計(jì)算出FT和Bio-T值。

3.睪酮補(bǔ)充治療的試驗(yàn)性診斷 根據(jù)出現(xiàn)癥狀提示,結(jié)合血清睪酮水平降低實(shí)驗(yàn)室結(jié)果TT≤11.5nmol/L,TSI≤2.8nmol/U(TT/LH),c FT≤0.3nmol/L,FTI≤0.42nmol/nmol (TT/SHBG),在排除其他疾病或藥物的影響以及使用禁忌證后,可以通過試驗(yàn)性治療3個(gè)月,具體方法為,十一酸睪酮口服,連續(xù)3個(gè)月(補(bǔ)充劑量與劑型具體視患者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件而定)。如果補(bǔ)充外源性睪酮后,癥狀明顯改善,提示癥狀與睪酮水平降低有關(guān),LOH的診斷明確。

【鑒別診斷】

1.由于LOH臨床表現(xiàn)與一些老年慢性疾病相似或相伴存在,因此,有必要加以鑒別。

(1)慢性疾病:如肝、腎功能病變、惡性腫瘤,慢性疾病患者在疾病發(fā)展到一定階段,往往會(huì)出現(xiàn)一些與LOH類似的癥狀,如記憶力減退、性欲下降、注意力不集中等,但是,患者往往有原發(fā)疾病存在,如肝或腎疾病,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查(如影像學(xué))可以明確。

(2)甲狀腺疾病:患者可以出現(xiàn)心慌、情緒(抑郁或脾氣暴躁)等方面改變,但通過詳細(xì)的癥狀詢問、體格檢查(甲狀腺腫大)、實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺激素(TT 3、TT 4)、游離甲狀腺激素(FT 3、FT4)及促甲狀腺激素(TSH)可以鑒別。

(3)精神疾病:由于中老年男性可以出現(xiàn)多種精神疾病(老年性癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、抑郁癥),表現(xiàn)為抑郁、激惹、認(rèn)知功能障礙、記憶力減退、失眠等,因此,LOH與此類疾病的鑒別診斷尤其重要。精神分裂癥可以急性、慢性、亞急性起病,患者常常思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性,情感淡漠、情感反應(yīng)與思維內(nèi)容以及外界刺激不協(xié)調(diào);患者的活動(dòng)減少,缺乏主動(dòng)性,行為被動(dòng)、退縮,也即意志活動(dòng)減退,其他常有幻覺和感知障礙等,家族史對(duì)鑒別診斷也有幫助。神經(jīng)衰弱患者有顯著的衰弱或持久的疲勞癥狀,具有易興奮易疲勞,情緒癥狀(容易煩惱和激惹)、緊張性頭痛和睡眠障礙特點(diǎn);對(duì)學(xué)習(xí)、工作和生活往往造成不良影響;病程往往在3個(gè)月以上。老年抑郁癥患者軀體主訴與臨床軀體體檢往往不符合;除一般的抑郁情緒外,多數(shù)具有嚴(yán)重的遲鈍和激越,有被害妄想、關(guān)系妄想、疑病妄想等精神病癥狀,有悲觀、無助、無望感,甚至有自殺傾向。

2.體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲與低促性腺激素性性腺功能減退癥的鑒別診斷。此兩類患者就診時(shí)都無青春期發(fā)育表現(xiàn),促性腺激素水平和性激素水平都很低,因此,臨床上進(jìn)行鑒別診斷時(shí),往往存在困難。兩者的鑒別診斷可從以下幾方面綜合考慮。

(1)病史和查體:注意有無難產(chǎn)、產(chǎn)傷及窒息史;出生及就診時(shí)的身高、體重以及兒童期的生長發(fā)育情況;注意有無慢性疾病如貧血、支氣管哮喘等病史。了解患者父母親的青春期發(fā)育史,如父親開始變聲或長胡須的年齡,母親月經(jīng)初潮的年齡。計(jì)算每年的身高增長速度及上身長度/下身長度(以恥骨聯(lián)合為界)的比例。注意有無嗅覺異常、面中線發(fā)育缺陷。進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查,準(zhǔn)確記錄陰毛、腋毛生長狀況,準(zhǔn)確記錄睪丸體積大小。

(2)X線檢查測定骨齡:如男孩骨齡已達(dá)12歲左右(青春期發(fā)育起動(dòng)骨齡),可隨診觀察半年或進(jìn)行LHRH刺激興奮試驗(yàn)幫助鑒別診斷;如骨齡明顯落后于實(shí)際年齡,則應(yīng)對(duì)垂體前葉功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),明確有無垂體前葉功能減退癥存在。

(3)內(nèi)分泌激素水平檢測:測定血LH、FSH、T或E2水平,評(píng)價(jià)性腺功能;測定血T 3、T 4和TSH水平,評(píng)價(jià)甲狀腺功能;測定血生長激素的水平,必要時(shí)行胰島素低血糖和(或)左旋多巴生長激素刺激試驗(yàn),評(píng)價(jià)垂體前葉分泌生長激素的能力。

(4)顱內(nèi)鞍區(qū)MRI等影像學(xué)檢查:及時(shí)發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位和其他損傷性的疾病。

(5)LHRH興奮試驗(yàn):如骨齡已接近或達(dá)到正常青春期發(fā)育啟動(dòng)的年齡,用此試驗(yàn)可幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行鑒別診斷。一次性靜脈推注LHRH 100g,測定LHRH刺激后LH水平,如LH峰值>7.6 m U/ml,則體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲可能性大,并提示患者在隨后的0.5~1年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的青春期發(fā)育;如實(shí)際骨齡遠(yuǎn)小于青春期發(fā)育啟動(dòng)年齡,則單次靜脈推注LHRH,興奮試驗(yàn)不能有效幫助鑒別體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲與低促性腺激素性性腺功能減退癥。

(6)基因檢測:有助于一些特殊類型的低促性腺激素性性腺功能減退癥的診斷。如Kallmann綜合征患者,可能存在KAL-1和FGFR-1等基因突變。

(7)隨診觀察:如果在完成各種檢查以后還是不能明確診斷,隨診觀察是一個(gè)非常有用且十分經(jīng)濟(jì)的方案。體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的患者,隨診2~4年后,一般都會(huì)出現(xiàn)青春期發(fā)育,而罹患低促性腺激素性性腺功能減退癥的患者,則表現(xiàn)為青春期發(fā)育停滯不前或仍無青春期發(fā)育的跡象。

【西醫(yī)治療】

1.青春期發(fā)育延遲的治療

(1)治療目的:①促進(jìn)男性第二性征的發(fā)育;②解除患者及家長對(duì)患者偏離群體體像的擔(dān)憂;③使患者獲得成年后最大的終身高(final height)。

如果男孩達(dá)到14周歲,仍無青春期發(fā)育征象者,應(yīng)對(duì)其進(jìn)行相關(guān)檢查和生長發(fā)育的評(píng)估,以明確青春期發(fā)育延遲的可能原因,并據(jù)此制定下一步治療方案。體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲、全身性慢性疾病所致功能性低促性腺激素性性腺功能減退癥、低促性腺激素性性腺功能減退癥和高促性腺激素性性腺功能減退癥,是青春期發(fā)育延遲常見的4種主要原因。其中,低促性腺激素性性腺功能減退癥與體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的臨床表現(xiàn)和性激素檢測結(jié)果十分相似。因此,要對(duì)兩者作出明確的鑒別診斷,臨床實(shí)際工作中往往存在諸多困難。可是,臨床上對(duì)這兩種情況的處理方法卻截然不同。前者需要用雄激素或促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素進(jìn)行終身替代治療;后者即使不經(jīng)任何治療,將來也會(huì)有自主發(fā)育。對(duì)青春期發(fā)育延遲的患者應(yīng)根據(jù)每一個(gè)體的具體情況,決定是否需要進(jìn)行藥物治療干預(yù)或僅僅只是隨訪觀察。正確的診斷,是制定合理的治療方案的前提。低促性腺激素性性腺功能減退癥患者,既可用雄激素制劑治療以促進(jìn)男性第二性征的發(fā)育,也可用促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素(Gn-RH或LHRH)來進(jìn)行治療,促進(jìn)其睪丸的發(fā)育,自身合成并分泌雄激素,啟動(dòng)并維持精子發(fā)生;對(duì)高促性腺激素性性腺功能減退癥患者來說,一般沒有生育能力,其體內(nèi)促性腺激素水平已經(jīng)升高,再用促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素治療無效,只能終身用雄激素替代治療。

(2)體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的治療,如果體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的診斷已經(jīng)明確,可以對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察,一般無需藥物治療。若患者骨齡已達(dá)到12歲(相當(dāng)于男性青春期發(fā)育啟動(dòng)時(shí)的骨骼年齡)左右時(shí),可每3~6個(gè)月隨訪1次,觀察第二性征發(fā)育的演進(jìn)過程。隨訪時(shí)需采血測定LH、FSH、T、E2水平、X線攝片骨齡像評(píng)估骨齡大小,并用Tanner分期法甚至用照相法詳細(xì)記錄患者第二性征發(fā)育情況,尤其要注意睪丸體積大小的變化。如出現(xiàn)睪丸體積逐漸長大,并且血T水平穩(wěn)步升高,則可繼續(xù)隨訪觀察。如此,大多數(shù)患者在半年到1年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的青春期發(fā)育。如果男孩血T>0.7nmol/L,也提示患者在隨后的半年左右會(huì)出現(xiàn)明顯的青春期發(fā)育。實(shí)際臨床工作中,體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲往往只是一個(gè)排除了明顯的器質(zhì)性疾病后的一個(gè)推測性的診斷。也就是說,除非在以后的隨訪過程中已經(jīng)看到患者自主出現(xiàn)了明確的青春期發(fā)育,否則,要確診患者為體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲并判定患者將在隨后幾年內(nèi)就一定會(huì)自發(fā)地出現(xiàn)青春期發(fā)育,確實(shí)還存在有很大的不確定性。如果患者青春期發(fā)育的時(shí)間明顯晚于同齡人,骨齡明顯落后于實(shí)際年齡,家長及患者對(duì)生長發(fā)育有擔(dān)心并因此影響到患者的社會(huì)-心理健康,在這種情況下,如果能夠排除全身性慢性疾病和其他內(nèi)分泌疾病,起始時(shí)可以用小劑量雄激素替代治療,促進(jìn)患者身高增加和第二性征發(fā)育。治療3~6個(gè)月后停藥觀察3~6個(gè)月,若仍無青春期發(fā)育的跡象,可如此再重復(fù)1~2次。大量的臨床觀察證實(shí),間斷性、小劑量雄激素治療,一般不會(huì)明顯促進(jìn)骨齡的增加,也不會(huì)影響將來成年后的終身高。此外,從小劑量逐漸過渡到大劑量的雄激素治療方案,還可避免因起始大劑量雄激素治療而使患者對(duì)雄激素存在過度敏感所導(dǎo)致的陰莖痛性勃起。小劑量雄激素治療方案是指,口服十一酸睪酮膠丸,每次40mg,每天1~2次餐后口服的治療方案。由于十一酸睪酮膠丸口服后以乳糜微粒的形式通過腸道淋巴管吸收,因此食物中含有一定量的油脂成分可幫助提高其生物利用度和療效。對(duì)性腺功能減退癥患者的雄激素替代治療,應(yīng)盡量模仿正常男性青春期發(fā)育時(shí)雄激素分泌的生理模式,雄激素的劑量也應(yīng)逐漸增加,直到經(jīng)歷治療3~4年之后,才逐步使血睪酮濃度達(dá)到正常成年男性水平。在用雄激素替代治療的過程中,應(yīng)密切隨訪觀察睪丸體積變化。一旦發(fā)現(xiàn)睪丸體積>4ml,應(yīng)暫時(shí)停止雄激素替代治療,進(jìn)一步隨診觀察患者自發(fā)青春期發(fā)育程度和性激素水平變化。如果停藥后,患者睪酮水平穩(wěn)步升高并最終停留在正常成年男性水平,則體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的診斷明確。如果小雄激素替代治療1年以上且骨齡已達(dá)到12歲,患者睪丸體積仍無明顯增大,提示低促性腺激素性性腺功能減退癥診斷可能性極大。此時(shí),可行促性腺激素釋放激素(Gn RH)刺激試驗(yàn),如反應(yīng)不明顯,則低促性腺激素性性腺功能診斷明確,患者需要終身進(jìn)行雄激素或促性腺激素替代治療。研究表明,體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的患者,給予小劑量雄激素替代治療,有助于促進(jìn)第二性征發(fā)育和青春期的啟動(dòng)。小劑量雄激素替代治療,不會(huì)對(duì)患者自身的下丘腦-垂體-睪丸軸產(chǎn)生明顯抑制作用。與未接受小劑量雄激素替代治療的患者相比,兩組之間在最終身高、骨密度、體脂含量等人體學(xué)指標(biāo)方面無明顯差異。隨訪觀察和小劑量雄激素替代治療,都是治療體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的合理方案。

(3)慢性疾患或營養(yǎng)不良導(dǎo)致青春期發(fā)育延遲的治療:治療重點(diǎn)在于明確和去除原發(fā)病因,改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),增加患者的體重。一般情況下,病因去除或營養(yǎng)狀態(tài)改善后,青春期發(fā)育會(huì)自發(fā)出現(xiàn),并表現(xiàn)出追趕生長(catch-up growth)現(xiàn)象,身高的增長速度出現(xiàn)一過性加快,回歸到同齡男孩的正常生長曲線范圍之內(nèi)。甲狀腺功能低減的患者,在甲狀腺激素水平糾正到正常以后,生長速度明顯加快,最終身高和青春期發(fā)育均與同齡人相似。

(4)低促性腺激素性性腺功能減退癥的治療:特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥患者,可先予以小劑量雄激素治療:十一酸睪酮膠丸40mg,qd~bid,以促進(jìn)男性第二性征發(fā)育, 3~4年內(nèi)過渡到充足的成年劑量80mg,bid~tid,以維持男性的性功能。在長期隨診中需要觀察睪丸體積的變化,一旦發(fā)現(xiàn)睪丸體積明顯增大,應(yīng)及時(shí)停止睪酮替代治療,用Gn RH刺激試驗(yàn)重新評(píng)價(jià)患者的下丘腦-垂體-睪丸軸的功能,并隨診睪丸體積的變化。成年男性患者也可選用十一酸睪酮注射劑,每次250mg肌內(nèi)注射,先每月注射1次,然后根據(jù)血睪酮水平,調(diào)整用藥時(shí)間為每間隔25~45d肌內(nèi)注射1次。如此可將血睪酮水平始終維持在正常低限值以上,又不至于明顯超過睪酮水平正常高限值。對(duì)于身材明顯矮小的患者,應(yīng)考慮到垂體前葉功能減退,可能同時(shí)還存在著生長激素、甲狀腺激素或腎上腺皮質(zhì)激素缺乏。明確診斷后,首先予以腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素替代治療,然后予以生長激素治療,最后才考慮雄激素替代治療,盡可能幫助患者獲得最大的成年終身高。近年來,有學(xué)者采用小劑量性激素聯(lián)合生長激素治療的方案,希望通過性激素和生長激素的協(xié)同作用,獲得更高的終身高,但最后的結(jié)果并無顯著性差異。一般來說,先前是否經(jīng)歷過雄激素治療,不影響隨后的促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素治療的療效。對(duì)大多數(shù)低促性腺激素性性腺功能減退癥患者來說,從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā),可先采用雄激素治療以解決患者的第二性征的發(fā)育以及獲得性生活的能力,然后再切換到促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素治療方案,解決患者生育問題。如此治療方案,較為經(jīng)濟(jì)適用。若已成年,并有生育子女的要求或已達(dá)青春期發(fā)育年齡且十分在意自身睪丸體積大小,可隨時(shí)接受h CG/FSH聯(lián)合治療,以促進(jìn)其睪丸組織的生長發(fā)育,使其恢復(fù)自身合成和分泌雄激素功能同時(shí),啟動(dòng)精子的發(fā)生和成熟,最終達(dá)到解決患者想生育自己的子女的愿望。促性腺激素治療可以成功地解決男性第二性征發(fā)育,但是,要想達(dá)到有充足數(shù)量的精子生成,并恢復(fù)通過自然性交的方式達(dá)到生育的目標(biāo),則較為困難。若為部分性低促性腺激素性性腺功能減退癥患者,在開始促性腺激素治療之前的睪丸體積就已接近或>4ml,或經(jīng)促性腺激素治療后睪丸體積迅速增大到8ml以上的患者,則通過自然性交方式獲得生育的可能性較大。經(jīng)促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素治療后,雖有一定數(shù)量的精子生成,但精子濃度<20×106/ml,或精子質(zhì)量不高,通過自然性交途徑始終無法使女方妊娠的患者,可考慮采取輔助生殖技術(shù)。

(5)高促性腺激素性性腺功能減退癥的治療:高促性腺激素性性腺功能減退癥的根本病變?cè)谟诓G丸組織本身,因?yàn)椴G丸功能衰竭,導(dǎo)致垂體分泌的FSH和LH水平顯著升高,因此診斷起來并不困難。臨床上常見疾病有Klinefelter綜合征,腮腺炎感染后的睪丸炎及自身免疫性睪丸炎等。此類患者只能用雄激素終身替代治療,其原則和具體方案與低促性腺激素性性腺功能減退癥患者雄激素治療方案相同。因?yàn)榇祟惢颊卟G丸功能已經(jīng)衰竭,因此一般沒有生育的可能性。偶有少數(shù)患者因睪丸組織功能損害較輕,可能有生育能力。與低促性腺激素性性腺功能減退癥不同,對(duì)高促性腺激素性性腺功能減退癥給予FSH和hCG治療不能促進(jìn)第二性征的發(fā)育,更無助于生育能力的恢復(fù)。所以,此類患者只有通過睪酮補(bǔ)充啟動(dòng)和維持第二性征,維持正常性功能。

2.遲發(fā)性性腺功能減退癥的西醫(yī)治療

(1)一般治療:①保持健康的生活方式,去除危險(xiǎn)因素,如保持良好的心態(tài)和夫妻關(guān)系、加強(qiáng)體育鍛煉、避免久坐、吸煙、酗酒等不良的生活習(xí)慣。②積極控制合并的慢性疾病,許多慢性疾病,如糖尿病、冠心病等是造成或加重LOH的因素,慢性疾病的有效控制對(duì)LOH的恢復(fù)有益。

(2)睪酮補(bǔ)充治療:①原則,睪酮補(bǔ)充治療(TST)的目的是維持血中睪酮的生理濃度,維持男性性功能。一般認(rèn)為TST應(yīng)達(dá)到:能補(bǔ)充睪酮的生理需要(3~10mg/d);與睪酮水平相應(yīng)的DHT和E2的水平在正常生理范圍內(nèi);模擬人體雄激素分泌晨高、晚低的自然節(jié)律,不抑制自身睪丸的激素分泌及生精功能;無前列腺、血脂、肝或呼吸功能方面的不良反應(yīng);使用方便,患者愿意接受,但隨年齡增長,睪酮補(bǔ)充治療后前列腺疾病、心血管疾病和紅細(xì)胞增多等不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增大,因此,對(duì)于雄激素缺乏的老年男性,較宜選用短效制劑,發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后及時(shí)停藥。②適應(yīng)證。中老年男性出現(xiàn)LOH臨床癥狀,并有血清FT、TT、Bio-T、TSI和(或) FTI水平降低[血清TT<8nmol/L(230ng/dl)或血清FT<8.5pg/ml],推薦睪酮補(bǔ)充治療;若血清TT水平處于8~12nmol/L,重復(fù)測定血清TT及SHBG水平,并計(jì)算FT水平,血清FT水平處于8.5~11.8pg/ml,如LOH癥狀明顯可進(jìn)行睪酮補(bǔ)充治療。③禁忌證。前列腺癌或乳腺癌患者;紅細(xì)胞增多癥患者;嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征患者;良性前列腺增生伴有嚴(yán)重下尿路梗阻患者;嚴(yán)重心臟或肝、腎功能衰竭患者;PSA>4 ng/ml懷疑前列腺癌患者。

【病因、病機(jī)及病位】

王琦認(rèn)為,腎之陰陽是各臟陰陽之根本,病理基礎(chǔ)在于腎之陰陽失調(diào)?；蛩伢w陰虛;或素體陽虛;或素體腎氣不足,或久病及腎,呈腎陰陽俱虛之勢(shì),從而形成此癥。黃凌認(rèn)為,本病其本在腎,標(biāo)在肝。其大多腎陰不足。水不涵木,肝經(jīng)郁熱,熱擾心神所致。莫延松認(rèn)為,本病之根本在于心腎失交,腎精虧耗,勞心勞力過度,內(nèi)火亢盛而成病。郭軍等認(rèn)為,肝喜條達(dá)而惡抑郁,氣機(jī)條達(dá),機(jī)體才能產(chǎn)生各種正常功能,否則就會(huì)出現(xiàn)各種更年期癥狀。張彬認(rèn)為,腎為先天之本,真陰真陽之所在,腎陰不足,水不涵木,則肝氣易郁結(jié)不暢,甚至化火,故臨床以腎虛肝郁者居多。馬建偉認(rèn)為,人到更年,若起居無常,或飲食不節(jié),或勞倦內(nèi)傷,均可導(dǎo)致脾胃失健,元?dú)馓摻?。故基本病機(jī)是腎之陰陽失衡、心肝受損、心腎不交、脾胃失健,而致各臟之功能虛衰,從而形成此癥。

【辨證論治】

目前關(guān)于本病的辨證分型,尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)。莊氏認(rèn)為,本病的辨證論治之要為補(bǔ)腎為先,不論辨證為何種證型,在其處方遣藥時(shí)均須兼以補(bǔ)腎。治療分以下幾型,①腎虛為主:腎陰虛者治以滋補(bǔ)腎陰,方選杞菊地黃丸、左歸丸等;腎陽虛者治以溫腎壯陽,方選金匱腎氣丸、右歸丸等;腎陰陽兩虛者治以調(diào)補(bǔ)陰陽,方選二仙湯;②心腎不交:治以滋陰降火,交通心腎,方選天王補(bǔ)心丹合交泰丸;③心脾兩虛:治以養(yǎng)心健脾,補(bǔ)血益氣,方選歸脾湯;④肝郁膽熱:治以疏肝清膽,寧心安神,方選黃連溫膽湯;⑤肝郁脾虛:治以疏肝解郁,健脾和營,方選逍遙散。

王琦等將本病分以下6型治療。①腎陰虛型:用知柏地黃丸加味;②腎陽虛型:金匱腎氣丸加味;③腎陰陽兩虛型:二仙湯;④肝腎陰虛型:一貫煎合六味地黃丸;⑤脾腎陽虛型:溫補(bǔ)二仙湯(仙茅、淫羊藿、附子、肉桂、黨參、白術(shù)、干姜炭、陳皮炭、炙甘草、五味子、何首烏);⑥心腎不交型:天王補(bǔ)心丹合交泰丸。

羅氏將該病分為5個(gè)證型,即陰虛陽亢型、心腎不交型、腎虛肝郁型、心脾兩虛型、腎陽虛型。分別治以滋陰潛陽,鎮(zhèn)靜安神,用滋陰潛陽方:生地黃、龍骨、牡蠣、山藥等;滋腎養(yǎng)心,交通心腎,用滋腎養(yǎng)心方:生地黃、熟地黃、龜甲、鱉甲、麥冬等;滋腎養(yǎng)肝疏郁,用滋腎解郁方:女貞子、墨旱蓮、生地黃、沙參等;補(bǔ)益心脾,用益養(yǎng)心脾方:女貞子、墨旱蓮、黃芪、炒酸棗仁等;溫補(bǔ)腎陽,用重振雄風(fēng)方:附子、白術(shù)、仙茅、淫羊藿等。

【單方驗(yàn)方】

1.延氏用滋腎寧心安神湯(熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子各15g,鉤藤、龍齒、浮小麥各20g,蓮子心、茯神、牡丹皮、白芍、淫羊藿各10g,甘草6g)加減治療52例,痊愈36例,顯效11例,無效5例,總有效率94%。

2.黃氏用自擬滋水清肝飲治療本病56例,治愈32例,好轉(zhuǎn)18例,無效6例,總有效率為89.28%?；居梅?熟地黃25g,鼬山藥、山茱萸、茯苓各15g,牡丹皮、澤瀉、梔子、酸棗仁各10g,柴胡、當(dāng)歸各12g,白芍20g)。

【其他治療】

1.藥膳輔助療法 德氏認(rèn)為,LOH的患者可予以中藥藥膳療法,以增強(qiáng)療效,宜分型調(diào)理。表現(xiàn)為肝腎陰虛者,宜桑椹粥或枸杞子粥;若為脾腎陽虛型,宜羊肉蓯蓉粥或栗子粥;心氣虛者,則宜小麥粥、紅棗粥;肝郁氣滯者,宜金針菜粥、佛手柑粥。陜文生則認(rèn)為,食療中應(yīng)該多采用肉蓯蓉粥,肉蓯蓉清燉羊肉,蝦仁炒韭菜,一品山藥等來改善性腺功能和增強(qiáng)體質(zhì),并應(yīng)適當(dāng)選用一些具有安神作用的食物,以改善神經(jīng)、心血管系統(tǒng)的功能,達(dá)到較好效果。

2.針灸推拿療法

(1)宋氏等以針刺方法治療本病,主穴取百會(huì)、上星、率谷、水溝等。配穴取手三里、足三里、太溪、太沖?？傆行蔬_(dá)96.92%。

(2)何氏等認(rèn)為,男性生殖功能與腎氣及任脈功能關(guān)系密切,關(guān)元是任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,最能發(fā)揮滲灌諸陰的作用;大赫是腎經(jīng)與沖脈的交會(huì)穴,可收益腎固沖之效。

(3)耿氏等認(rèn)為腎氣虛是本病的主要病機(jī),針灸治療當(dāng)選足太陽、足太陰、手足陽明、任督脈等,分成3組,交替針刺;推拿則多推拿背腰部,搓擦命門、腎俞,推揉、攘叩下肢部,推拿脅肋、胸腹及四肢,頭頸部?？傄哉{(diào)五臟,除虛煩,安神志。

3.耳針療法 劉氏等采用耳穴貼壓法治療遲發(fā)性性腺功能減退患者58例,痊愈39例,顯效15例,無效4例,總有效率為93.1%。

【專家點(diǎn)評(píng)】

1.臨床報(bào)道 趙氏等用右歸丸加減治療男性遲發(fā)型性腺功能低下癥43例,對(duì)43例患者給予右歸丸治療4周時(shí)間,觀察其癥狀評(píng)價(jià)和血清睪酮水平的變化。結(jié)果患者的癥狀均有顯著改善,血清睪酮水平明顯上升,與治療前比較P<0.01。結(jié)論:右歸丸對(duì)遲發(fā)型性腺功能低下癥有較確切的療效。

2.實(shí)驗(yàn)研究 楊氏等用hCG、FSH聯(lián)合治療低促性腺激素性性腺功能減退癥,治療后所有患者體力改善,體質(zhì)增強(qiáng);22例患者出現(xiàn)胡須、陰毛和(或)腋毛。睪丸體積治療前(2.684~ 1.44)ml,治療后(8.93±3.24)ml(P<0.01);促卵泡激素(FSH)、促黃體激素(LH)和睪酮(T)水平有所提高(P<0.05);12例患者出現(xiàn)遺精現(xiàn)象,8例有精子生成。結(jié)論:對(duì)男性低促性腺激素性性腺功能減退癥,用hCG和FSH治療能促進(jìn)青春期第二性征發(fā)育,并可使部分睪丸恢復(fù)產(chǎn)生雄激素和生成精子功能。

王氏觀察組76例,單以六味地黃湯加減治療;對(duì)照組62例,以十一酸睪酮膠囊口服治療?？傆行视^察組為89.5%,對(duì)照組為77.4%,差異無顯著性差異(P>0.05)。治療后兩組T值均有不同程度升高,觀察組T值升高較對(duì)照組更為顯著(P<0.01)。

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