溫病屬于熱性病，系感受四時不同的風(fēng)溫、溫?zé)岬榷l(fā)。傷寒亦屬熱病。但傷寒始發(fā)于足太陽，由表及里橫傳；溫病始發(fā)于手太陰，由上而下縱傳。傷寒寒甚必傷陽（氣），溫病熱甚必傷陰（津液），故治療溫病，必須處處顧護(hù)陰液。

溫病學(xué)說基于《傷寒論》而發(fā)展形成。張仲景之《傷寒論》以六經(jīng)辨證為本，葉桂之《溫?zé)嵴摗穭t以衛(wèi)氣營血為辨溫病之綱。再后，溫病學(xué)家吳瑭之《溫病條辨》復(fù)以三焦學(xué)說闡明溫病之傳變及其辨證規(guī)律。所以我們在溫病的辨證論治上，亦當(dāng)參照張仲景之六經(jīng)為基礎(chǔ)，再結(jié)合衛(wèi)氣營血及三焦學(xué)說之辨證規(guī)律，以融會貫通?！稖夭l辨》為溫病學(xué)說之發(fā)展，其三焦證治分列于下。

一、上 焦

溫病初起，始于上焦衛(wèi)分。吳瑭認(rèn)為溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰，發(fā)展了葉桂“溫邪上受，首先犯肺”之說，闡明了邪從口鼻而入，首先侵犯肺臟。肺主皮毛，當(dāng)溫邪入肺，即出現(xiàn)肌表之衛(wèi)分癥狀。溫乃熱邪，甚必傷陰，故治療溫病初起，當(dāng)以辛涼解表為法。吳瑭根據(jù)溫病從溫化熱癥狀之輕重不等及病邪溫?zé)岣鳟?，特立出“輕、平、重”三種治療方法，并指出須謹(jǐn)防邪入營血，擬出了著名方劑，如桑菊飲、銀翹散、白虎湯、桂枝湯、清營湯、清宮湯等。各方具有獨(dú)到功效，特分述之。

“太陰風(fēng)溫但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。”（《溫病條辨》，下同）太陰者，指手太陰肺也。風(fēng)溫系初春陽氣開始，肝木行令，肺臟感受風(fēng)夾溫邪，而發(fā)生之風(fēng)溫咳嗽，輕度發(fā)熱，微微口渴，屬于“輕”之外感，故用辛涼輕劑桑菊飲主之，以宣肺解表。

“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷珶岵粣汉收?，辛涼平劑銀翹散主之。”風(fēng)溫系初春之風(fēng)邪；溫?zé)嵯荡耗┫某踔疅犸L(fēng)。肺臟感受風(fēng)熱病邪，比上條為重。初起即身發(fā)熱，不覺涼，口作渴，用辛涼平劑銀翹散以清熱解表。是即“平”者，較“輕”稍重也。

“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之?！泵}浮洪，系肺經(jīng)（氣分）業(yè)已化熱；舌黃，系內(nèi)熱已盛；口渴，系津液內(nèi)傷；大汗，系熱逼津液外出；面赤，系火炎于上；惡熱，系內(nèi)熱欲出而未遂：均現(xiàn)邪在肺經(jīng)氣分癥狀。用白虎湯者，因虎嘯而風(fēng)生，乃大涼清熱之劑，以清肺經(jīng)之熱邪，更可解去表不遠(yuǎn)之里熱。且此一方而有二用，按石膏系清熱之要藥，前人有認(rèn)為石膏太寒者，煅而用之，以減其寒涼之性，非也。生石膏為含水硫酸鈣，既能清熱，又能解表，若用火煅脫水后，則只余硫酸鈣，功效大減，絕不可煅，余治溫邪化熱之病，每用生者效果極好。

“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷跗饜猴L(fēng)寒者，桂枝湯主之。”桂枝湯本是張仲景治足太陽風(fēng)寒之主方，吳瑭用來治手太陰溫病，似出規(guī)矩之外。但足太陽膀胱主一身之表，手太陰肺主皮毛，亦同主肌表。足太陽中風(fēng)惡風(fēng)寒，手太陰風(fēng)溫初起亦有惡風(fēng)寒者，同屬肌表，同惡風(fēng)寒，故吳瑭用桂枝湯解肌治溫病，似出規(guī)矩之外，實(shí)不離規(guī)矩之中。并且，吳瑭明確指出：惡風(fēng)寒者主以桂枝，不惡風(fēng)寒主以辛涼。關(guān)鍵是在“惡風(fēng)寒”三字。

“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹；汗出過多者，必神昏譫語。發(fā)斑者，化斑湯主之。發(fā)疹者，銀翹散去豆豉加生地、丹皮、元參、大青葉主之。禁升麻、柴胡、當(dāng)歸、白芷、防風(fēng)、羌活、葛根、三春柳等。神昏譫語者，清宮湯主之，牛黃丸、紫雪丹、至寶丹亦主之?！辈⌒坝煽诒嵌?，在手太陰肺而病溫，邪在肌表有汗者，只能辛涼解表，萬不可再發(fā)其汗。因患者熱盛血燥，誤發(fā)汗而汗不出，反郁熱于肌表血分，必發(fā)斑疹。若表疏之人，誤汗而汗出不止，汗為心液，心液傷而神昏譫語，變?yōu)閴陌Y，不可不慎。禁用升麻、柴胡等藥物者，恐熱毒隨藥勢上升，而發(fā)咽腫喉痹等癥，故禁而不用。本條原系太陰衛(wèi)分輕癥，因醫(yī)者誤發(fā)汗，造成熱邪郁于肌表血分，而發(fā)斑疹。前人認(rèn)為“斑出于胃”“疹出于肺”，用白虎湯治斑，直清陽明胃熱；用銀翹散、荊芥、防風(fēng)、芫荽、三春柳等治疹，以清肌表衛(wèi)分之熱。而吳瑭用化斑湯治斑，不但清陽明胃熱，更清心營之熱；用銀翹散去豆豉加生地黃、玄參、牡丹皮、大青葉治疹，不但清肌表肺熱，更可涼血以養(yǎng)陰。吳瑭治斑疹，既全面，又細(xì)致，非時醫(yī)所及，并在論疹篇上說：“治疹以清涼為主，先用辛涼清熱，后用甘涼收功?！庇嗯R床多年，均仿此法，效果良好。

伏氣溫?。阂话阏f，感邪不即發(fā)，過時而發(fā)者，為伏氣溫病。具有無表證，自里傳來，變化迅速之特點(diǎn)。

兼有表證者，為新感引動伏氣溫病，既有肌表癥狀，又有伏氣內(nèi)發(fā)之癥狀。伏氣內(nèi)發(fā)之癥狀，不拘一格，當(dāng)視其潛伏部位不同而不同：有伏于氣分，有伏于營分，也有伏于血分。而發(fā)時即見其里證者，須辨證論治，內(nèi)外兼顧?？傊?，由于患者體弱，精不內(nèi)藏，感邪伏于內(nèi)，常使新感溫病之發(fā)生一系列特殊變化，不可不知。典型病例如下。

風(fēng)溫1例 余之外孫女，于1960年夏，8歲時，患風(fēng)溫。開始脈浮數(shù)，發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，有汗，微咳。據(jù)脈證，屬風(fēng)溫初起，治以辛涼輕劑以解表邪。方用桑菊飲，連服2劑，癥狀未減。又轉(zhuǎn)日輕夜重，更添鼻衄心煩。表邪未解，邪入營血。改用清營湯。當(dāng)時無犀角，加鮮蘆根，連服2劑，病勢好轉(zhuǎn)。乃以原方減其制，服2劑而愈。

按：葉桂用衛(wèi)氣營血學(xué)說，闡述溫病的辨證及傳變規(guī)律為：始于衛(wèi)分，傳入氣分，由氣分傳入營分，由營分傳入血分。而余外孫女之風(fēng)溫，則由衛(wèi)分直接傳入營分、血分，可見溫病之傳變，有順傳亦有逆?zhèn)鞯?，并非千篇一律?/p>

麻疹1例 蘇某之小兒，懷遠(yuǎn)縣碼頭城人。

于1955年3月6日患麻疹，約余治療。其時疹已見點(diǎn)5天，面部少許，前后心更少，四肢隱約可見，色不鮮明，咳嗽氣粗，微煩，系熱毒未盡之象。當(dāng)與辛涼解表法，方用銀翹散去豆豉、荊芥，加川貝母。水煎服2劑。

二診：其母曰服藥無效。余愕然。遂入病房檢查，果然不驗(yàn)，實(shí)出意外。按治疹初以辛涼清解，后以甘涼收功，正治也。其不效者，乃熱毒太盛，藥量不足，當(dāng)在原方上加金銀花為24克。1劑，水煎服。

三診：服上方1劑，全身疹已出齊，色澤鮮明紅潤。仍以原方減金銀花為6克。1劑，水煎服。

四診：服上方1劑，患兒精神正常，已脈靜身涼，唯稍有咳嗽，當(dāng)以甘涼收功，方用增液湯，加川貝母9克。1劑，水煎服。

五診：服上方后，咳嗽見輕，仍以上方為法，繼服2劑而愈。

按：銀翹散本是初期溫病之主方，而用來治初期麻疹，功效尤佳。古人云：學(xué)古而不泥于古，執(zhí)方而不泥于方。誠然！余治蘇兒之疹，先服2劑無效，后加金銀花3倍，效如桴鼓。真乃毫厘之差，千里之別，執(zhí)方不可不慎。

二、中 焦

中焦在辨證論治上，以陽明氣分為主。六經(jīng)之陽明指胃、大腸，“五運(yùn)”學(xué)說之陽明指肺、大腸。肺與大腸屬西方庚辛金?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“大腸者傳導(dǎo)之官，變化出焉?！笔钦f大腸有吸收與輸送之功。胃居中州屬土，脾胃為表里，胃為陽土，脾為陰土。胃為水谷之海，系萬物之所歸。膽管開口于十二指腸，輸膽汁以助消化。脾輸精液于肺，肺散精于各臟，均包括在陽明范圍之內(nèi)。故陽明之范圍較廣，病程亦較長。此期為病邪從上焦傳入中焦，或兼伏邪內(nèi)發(fā)，乃邪正相爭之激烈階段，出現(xiàn)之癥狀比較劇烈，并有陽明經(jīng)、陽明府之分。熱在經(jīng)者清之，實(shí)在府者攻之，即白虎、承氣之證也。

“面目紅赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便秘，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之。脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之?！鄙鲜鲋髯C者，為從上焦傳來之陽明溫病?！懊}浮洪躁甚者”，蓋洪、躁二脈，皆熱邪過甚，而浮、洪則邪去不遠(yuǎn)，正是陽明經(jīng)之癥狀，故用白虎湯主之。白虎湯既可清陽明之里熱，更可解去表不遠(yuǎn)之里熱，還表而出“脈沉數(shù)有力”乃熱邪深入之表現(xiàn)；“脈體反小而實(shí)者”乃熱邪更深一層，此正陽明府之實(shí)證。此時無形之熱與有形之物凝結(jié)胃腸中，阻塞不通，非攻不可?！胺仓鹦罢?，隨其所在就近而逐之。”故以大承氣湯攻下。更有和而下、開竅而下、寒潤而下、滋潤而下之不同，分述如下。

和而下：患者癥狀較輕，脈雖沉數(shù)有力，亦不可與大承氣湯，只可與小承氣湯和之。“和”即“緩下”之意。

開竅而下：患者下利譫語，脈不沉實(shí)，恐屬熱陷心包絡(luò)，大、小承氣湯均不可用，只可與牛黃丸清心開竅，竅開而自下。

寒潤而下：患者更數(shù)日不大便，當(dāng)與大承氣湯攻之。若其人素日陰虛，陰虛者不可攻下，只可與增液湯潤之。若潤而不下者，再以增液湯與調(diào)胃承氣湯同用，寒潤與養(yǎng)陰并進(jìn)而下之。

滋潤而下：患者已服大承氣湯下后二三日，而下證復(fù)見者，唯脈不沉實(shí)。脈浮者，不可下，只可與增液湯滋潤而下，即所謂壯水行舟之法。

總之，腑實(shí)者下之，乃正治之法，其他下法，皆隨其癥之變通法也。

陽明溫病1例 張某，男，30歲，懷遠(yuǎn)縣碼頭城人。

1952年3月8日約余治病，據(jù)云昨日受涼，發(fā)熱、頭痛甚。診其脈浮洪而數(shù)，身灼熱，苔老黃，口渴，屬陽明經(jīng)實(shí)熱。其昨日起發(fā)熱惡寒者，屬新感引動伏邪，不可等閑視之，當(dāng)用白虎湯清陽明之實(shí)熱，加金銀花、連翹、薄荷，辛涼解表以清外邪。1劑，水煎服。

3月10日復(fù)診：脈浮緩無力，舌淡苔白，微惡風(fēng)寒，不渴。此透熱出表之征，當(dāng)用桑菊飲以辛涼清解為法。

3月11日三診：服上方后，脈靜身涼，唯精神較差。再以補(bǔ)氣血為主。與八珍湯1劑即愈。

按：本病所以速愈者，乃由于陽明伏邪由氣轉(zhuǎn)衛(wèi)所致。蓋伏邪溫病，可進(jìn)退兩傳。由氣轉(zhuǎn)衛(wèi)，病輕而易治，可一藥而愈；內(nèi)傳入里，病深而難療，雖數(shù)藥難痊。本病患者之伏邪溫病，因?qū)儆蓺廪D(zhuǎn)衛(wèi)，故一藥而愈。

三、下 焦

邪在中焦，津液業(yè)已受傷，及傳入下焦，更傷少陰腎、厥陰肝之津液。此時津血虧損，而邪熱未除，仍稽留于內(nèi)，乃出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、邪少虛多之足厥陰肝、足少陰腎為主之溫病末期癥狀。溫病至此傷陰階段，已是正氣消亡之時，陰復(fù)則生，陰不復(fù)便死，實(shí)為極其嚴(yán)重關(guān)頭。

心受火灼，真陰益竭，壯火復(fù)熾，陽亢不入于陰，陰虛不受陽納，癥見心中煩，不得臥，法當(dāng)養(yǎng)陰以救焚。方用黃連阿膠湯，內(nèi)救真陰，外瀉壯火。

若熱邪深入肝經(jīng)深處，往往出現(xiàn)夜熱早涼，熱退無汗。蓋因邪不出表，仍歸于里（陰分），故熱退而無汗。邪歸于里者，更傷肝陰，治當(dāng)以青蒿鱉甲湯，搜內(nèi)伏之邪，透出于表。

若下焦陰液大傷，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂。如脈象虛大，手足心熱甚于手足背者，乃津虧液涸之征。齒黑唇裂，系假熱真虛之象，當(dāng)用加減復(fù)脈湯以救將亡之陰。

若陰液太傷，見齒黑舌干，心煩不得臥，手足蠕動者，屬肝風(fēng)內(nèi)動，急當(dāng)益陰潛陽而息肝風(fēng)。方用二甲復(fù)脈湯。如虛風(fēng)已動，時時欲脫者，急予大定風(fēng)珠，以潛陽息風(fēng)、滋陰固脫。

若溫病誤下，形成大便溏，日行多次，急當(dāng)救陰，以防陰虧液涸之險。方用一甲煎，即一味生牡蠣60克，水煎服。吳瑭說：“牡蠣一味，單用則力大，既能存陰，又澀大便，且清在里之余熱，一物而三用之。”余治療溫病誤下大便溏者，用本方確有良效。舉例如下。

趙某，女，39歲，淮南市田家庵人。

1968年3月3日前來就診，云：“頭痛發(fā)熱，生產(chǎn)后，大便溏下，一日多次。”切其脈動數(shù)，苔薄黃，身熱。據(jù)脈證系脾虛而兼風(fēng)溫為患。用四君子健脾，龍骨收澀，金銀花、連翹、薄荷辛涼解表。2劑，水煎服。

3月5日復(fù)診：訴服前藥無效。余愕而詳詢其經(jīng)過，答曰：“產(chǎn)后受風(fēng)發(fā)熱，大便秘結(jié)不通，自服酚酞（果導(dǎo)）2粒，遂便溏不止，一日多次?！逼湟虍a(chǎn)后陰血本虛，又感風(fēng)溫之邪，而頭痛身熱脈浮，加之邪熱灼津，陰血更虛，使難，而自服酚酞，以致便溏，皆由溫病誤下造成，遂用一甲煎。

3月6日三診：訴服上方1劑而愈，唯頭暈無力，不思吃飯。乃與異功散2劑愈。

蓋古人方劑，系經(jīng)實(shí)踐證明，而今運(yùn)用古方，則亦應(yīng)辨證施治，方能收到應(yīng)有之效果。若余治趙某便溏之初，即因問診不詳，貽誤病情，豈不可慎？

四、溫病治法概述

本文共引用溫病學(xué)中著名方劑二十余個，如銀翹散、桑菊飲等均為吳瑭獨(dú)創(chuàng)，至今沿用不衰，為各醫(yī)家視為珍寶。這些方劑，亦體現(xiàn)溫病之治療原則。方不在多，若熟練掌握主方主證，靈活運(yùn)用，舉一反三，則溫病治療諸法皆在其中也。下面略談各方劑之組成，及應(yīng)用法則。

1．宣肺法（辛涼輕劑） 桑菊飲：適用于風(fēng)溫襲肺，感邪輕淺，但咳，身不甚熱，微渴者。

處方：杏仁6克，連翹4．5克，薄荷2．4克，桑葉7．5克，菊花3克，桔梗6克，生甘草2．4克，蘆根6克。

2．疏表法（辛涼平劑） 銀翹散：適用于風(fēng)溫客表，病勢較重，但熱不惡寒，而渴者。

處方：金銀花30克，連翹30克，桔梗18克，薄荷18克，牛蒡子18克，竹葉12克，荊芥12克，生甘草15克，淡豆豉15克。上杵為散，每服18克，蘆根煎送。

3．清氣法（辛涼重劑） 白虎湯：主治溫邪化熱入氣，癥見身大熱、口大渴，汗大出，脈洪大者。

處方：石膏30克，知母15克，生甘草9克，白粳米100克。

4．瀉下法 主治邪在腸胃，陽明腑實(shí)者。并據(jù)癥之輕重，有峻下、和下、緩下之別。

（1）峻下法：大承氣湯。適用于大熱大實(shí)之證，以急下存陰。

處方：大黃18克，厚樸9克，枳實(shí)9克，芒硝9克。

（2）和下法：小承氣湯。適用于熱實(shí)之證較大承氣證稍輕微者。

處方：大黃15克，枳實(shí)6克，厚樸3克。

（3）緩下法：調(diào)胃承氣湯。適用于燥結(jié)熱實(shí)證，以軟堅(jiān)攻下瀉熱。

處方：大黃9克，芒硝15克，炙甘草6克。

5．生津法（滋潤而下） 增液湯：適用于邪在中焦，津液耗傷者。

處方：黑玄參30克，麥冬（連心）24克，細(xì)生地黃24克。

6．清營法 清營湯：適用于邪入營分，營陰耗損者。癥見舌絳，身熱不渴，心煩不寐，神昏譫語等。

處方：犀角（代）9克，生地黃15克，玄參9克，竹葉心3克，麥冬9克，丹參6克，黃連4．5克，金銀花9克，連翹6克。

7．化斑法 （1）化斑湯：適用于氣熱未解，營熱已盛，氣血（營）兩燔。

處方：生石膏30克，知母12克，生甘草9克，玄參9克，犀角（代）6克，白粳米100克。

（2）加減銀翹散：適用于溫邪郁于肌表血分，外發(fā)赤疹。

處方：連翹30克，金銀花30克，桔梗18克，薄荷18克，竹葉12克，生甘草15克，生地黃12克，大青葉9克，牡丹皮9克，玄參30克。

8．開竅法 適應(yīng)邪犯心包營分，神昏譫語。代表方劑為下列4則：

（1）清宮湯：可清心瀉熱。

處方：玄參心9克，蓮子心1．5克，竹葉卷心6克，連翹心6克，犀角尖（代）6克，連心麥冬6克。

（2）安宮牛黃丸：能清熱解毒，清心開竅。

處方：牛黃、郁金、犀角（代）、黃連、朱砂、梔子、雄黃、黃芩各30克，冰片、麝香各7．5克，珍珠15克。煉蜜為丸，金箔衣。

（3）紫雪丹：可清心開竅息風(fēng)。

處方：滑石、石膏、寒水石各500克，磁石1 000克，羚羊角（代）、犀角（代）、木香、沉香各150克，丁香30克，升麻、玄參各500克，炙甘草250克，芒硝、硝石各1 000克，朱砂90克，麝香36克。

（4）局方至寶丹：能清心開竅，芳香辟穢。

處方：犀角（代）、朱砂、琥珀、玳瑁各30克，牛黃、麝香各15克。

9．滋陰法 適用于下焦溫病，肝腎陰虧者?？蓳?jù)邪正盛衰而分別施治如下。

（1）黃連阿膠湯：適用于陽亢陰虛證。

處方：黃連12克，黃芩3克，阿膠9克，芍藥3克，雞子黃2枚。

（2）青蒿鱉甲湯：適用于邪留陰分者。

處方：青蒿9克，鱉甲15克，生地黃12克，知母6克，牡丹皮6克。

（3）加減復(fù)脈湯：適用于真陰欲竭者。

處方：炙甘草18克，干地黃18克，白芍18克，麥冬15克，阿膠9克，火麻仁9克。

（4）一甲煎：適用于溫病誤下。方由生牡蠣60克一味組成。

10．息風(fēng)法 主治肝腎陰液大傷，虛風(fēng)內(nèi)動者。如二甲復(fù)脈湯，適用于陰血虛風(fēng)陽動者。處方為加減復(fù)脈湯加生牡蠣15克，生鱉甲18克。

大定風(fēng)珠，適用于虛風(fēng)已動，時時欲脫者。處方為二甲復(fù)脈湯加生龜甲15克，五味子6克，雞子黃2枚。

綜觀吳瑭的《溫病條辨》全書，其對溫病之證治，總共提出238法，198方（包括各種溫病及有關(guān)雜證在內(nèi)）。但治療溫病當(dāng)以風(fēng)溫為主，尤其是抓住風(fēng)溫之主證、主要治則和主方，亦即可掌握各種溫病之共性，復(fù)以此為治療溫病之綱，結(jié)合發(fā)病時令、夾雜因素與兼證為目，則不論變化如何錯綜復(fù)雜之溫病，亦可綱舉目張，迎刃而解。