（一）術(shù)前營養(yǎng)診斷

外科患者多數(shù)存在程度不同的營養(yǎng)不良，但有關(guān)營養(yǎng)不良的患病率，各家報(bào)道差異甚大。選擇正確的營養(yǎng)狀況評(píng)估方法不僅能診斷患者是否存在營養(yǎng)不良，而且能夠評(píng)價(jià)營養(yǎng)治療的效果。

目前尚無公認(rèn)的、簡便而又精確的標(biāo)準(zhǔn)，臨床常用有兩種比較系統(tǒng)、全面的評(píng)價(jià)方法，包括主觀全面評(píng)估法（SGA）和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法（NRS）。SGA根據(jù)體重變化和身高、膳食攝入變化、胃腸情況、疾病與營養(yǎng)需求關(guān)系、體格檢查等進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)，A級(jí)為良好，B級(jí)為輕中度營養(yǎng)不良，C級(jí)為重度營養(yǎng)不良。NRS包括初篩和最終篩查兩個(gè)部分，前者結(jié)合人體測量（BMI）、疾病結(jié)局與營養(yǎng)治療的關(guān)系、近期體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化；后者還需根據(jù)目前患者的營養(yǎng)狀況和疾病損傷狀況的風(fēng)險(xiǎn)而定，NRS評(píng)分≥3分作為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。

（二）術(shù)前營養(yǎng)治療指征

營養(yǎng)治療的主要指征是嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，以及需進(jìn)行大手術(shù)的輕中度營養(yǎng)不良患者。其主要目的在于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，減少或避免術(shù)后并發(fā)癥和降低死亡率。而證據(jù)表明，營養(yǎng)狀況良好者可以耐受一般手術(shù)創(chuàng)傷，在10d內(nèi)不給予營養(yǎng)治療也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

（三）術(shù)前營養(yǎng)治療原則

1．高能量高糖類 高糖類膳食可供給充足能量，減少蛋白質(zhì)消耗，促進(jìn)肝糖原合成和貯備，防止發(fā)生低血糖，保護(hù)肝細(xì)胞免受麻醉藥損害。此外，還能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，增加能量貯備，以彌補(bǔ)術(shù)后因進(jìn)食不足時(shí)的能量消耗。攝入能量不宜過多，以免致肥胖，對(duì)手術(shù)和恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。必要時(shí)配合腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)制品調(diào)節(jié)營養(yǎng)代謝。

2．高蛋白質(zhì) 外科手術(shù)患者必須供給充足蛋白質(zhì)，供給100～150g／d，或按每天1．5～2g／kg。應(yīng)防止患者因食欲差，攝入量少，蛋白質(zhì)缺乏使血漿蛋白下降，致營養(yǎng)不良性水腫，對(duì)術(shù)后傷口愈合及病情恢復(fù)不利。給予高蛋白膳食，可糾正病程長所致的蛋白質(zhì)過度消耗，減少術(shù)后并發(fā)癥。

3．高維生素 維生素C可降低毛細(xì)血管通透性，減少出血，促進(jìn)組織再生及傷口愈合。維生素K主要參與凝血過程，可減少術(shù)中及術(shù)后出血。B族維生素與糖類代謝關(guān)系密切，缺乏時(shí)致代謝障礙，傷口愈合和失血耐受力均受到影響。維生素A能促進(jìn)組織新生，加速傷口愈合，故應(yīng)補(bǔ)充足夠維生素A。

（四）術(shù)前營養(yǎng)治療時(shí)機(jī)與方法

1．時(shí)機(jī) 術(shù)前營養(yǎng)治療時(shí)間的長短應(yīng)視病情與營養(yǎng)治療的效果而定，一般持續(xù)7～10d，短時(shí)間的營養(yǎng)治療難以達(dá)到預(yù)期效果，但對(duì)于個(gè)別病情較重而允許等待的營養(yǎng)不良患者，則可以延長術(shù)前營養(yǎng)治療的時(shí)間，數(shù)周甚至數(shù)月也有可能，如復(fù)雜腸外瘺、慢性重癥炎性腸病等。

2．方法 營養(yǎng)治療方法主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN），一般說來，EN與PN相比，具有更符合生理?xiàng)l件、有利于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性、并發(fā)癥少、且價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。因此，只要患者消化管功能正?；蚓哂胁糠窒芄δ埽瑧?yīng)優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)。

（1）腸內(nèi)營養(yǎng)

經(jīng)口營養(yǎng)：對(duì)于胃腸功能較好、吞咽功能正常的患者，鼓勵(lì)經(jīng)口營養(yǎng)。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、腎移植等患者，只要胃腸、吞咽功能良好，就可以實(shí)施經(jīng)口營養(yǎng)。先從流質(zhì)膳食開始，逐漸過渡至半流質(zhì)膳食、軟食，直至普食。

管飼營養(yǎng)：對(duì)于存在胃腸功能、但無法吞咽的患者，可選用管飼營養(yǎng)。管飼營養(yǎng)分以下幾種情況：①對(duì)于胃功能良好，沒有食管反流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管飼。鼻胃管飼因其符合生理?xiàng)l件，允許使用分次投給法行推注灌食，當(dāng)然，也可以使用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性最好；②對(duì)于存在幽門梗阻、胃癱、近端瘺或可能發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸的患者推薦使用鼻腸管，如內(nèi)鏡下放置鼻十二指腸管、鼻空腸管等。一般采用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性好。對(duì)于分次投給法，由于短時(shí)間進(jìn)食量大、速度快容易引發(fā)如傾倒綜合征等不良反應(yīng)，故不推薦使用該法。③對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良需要營養(yǎng)治療時(shí)間較長（＞3周）者，可以考慮經(jīng)皮放置導(dǎo)管法，如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口（PEG）、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口（PEJ）、放射線下經(jīng)皮胃造口（PRJ）等。該方法成功率較高，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

（2）腸外營養(yǎng)：對(duì)于無法使用腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)供給不足，以及希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況者，可以考慮腸外營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先選擇周圍靜脈。當(dāng)不能滿足營養(yǎng)需要時(shí)，可考慮中心靜脈營養(yǎng)及PICC。術(shù)前腸外營養(yǎng)治療的能量不宜過高，一般在0．25～0．126MJ（6～30kcal）／（kg·d）為宜，其中30%～40%由脂肪供能，氮攝入0．15～0．2g／（kg·d），熱氮比值約為120∶1，并添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量營養(yǎng)素。