（一）適應(yīng)證

1．了解腦脊液成分和壓力，進(jìn)行診斷及鑒別診斷。

2．鑒別腦震蕩、腦挫裂傷，有蛛網(wǎng)膜下腔出血者而CT還不能證實(shí)的診斷、減壓和引流治療。

3．出血性腦血管病與缺血性血管病的診斷和鑒別診斷，以利于擬定治療方案。

4．診斷脊髓疾病，進(jìn)行腦脊液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，確定有無椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下隙梗阻及梗阻程度，還能用于鑒別與多發(fā)神經(jīng)根病變的鑒別診斷。

5．椎管內(nèi)注射藥物。

6．開顱術(shù)后了解顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化及有無出血和感染，或者放腦脊液減壓。

7．造影檢查：如脊髓造影、氣腦造影和核素腦池掃描等。

8．中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥病變、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性病變、腦挫裂傷及轉(zhuǎn)移瘤的診斷和鑒別診斷。

9．某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷。

（二）禁忌證

1．凡是有腦疝征象者（雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸抑制、去大腦強(qiáng)直等），屬于絕對(duì)禁忌證。

2．臨床有明顯顱內(nèi)壓增高，特別是懷疑有占位性病變者，如視盤水腫、顱骨X線片或CT檢查提示顱內(nèi)占位并有顱內(nèi)壓增高，腰穿可能誘導(dǎo)腦疝發(fā)生者，且具有顱腦手術(shù)條件的情況下，確實(shí)因診斷需要，可慎重進(jìn)行。

3．腰穿穿刺部位有皮膚和軟組織感染者，腰穿易將感染帶入椎管內(nèi)甚至顱內(nèi)，可行枕大池（C1～2側(cè)方）穿刺術(shù)。

4．開放性顱腦損傷或顱底骨折有腦脊液漏者，以免增加逆行感染機(jī)會(huì)。

5．穿刺部位有腰椎畸形或骨質(zhì)破壞者。

6．嚴(yán)重全身感染（敗血癥）、休克、呼吸循環(huán)衰竭、躁動(dòng)不安者，均不宜腰穿。

7．高頸段脊髓壓迫性病變、脊髓功能障礙者，腰穿易導(dǎo)致病情惡化，甚至呼吸驟停。

8．懷疑有顱后窩血腫、腫瘤者。

9．血液系統(tǒng)疾病，有出血傾向者，使用肝素等藥物抗凝或血小板＜50 000／m3者。

10．未做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，特別是未行眼底檢查者，暫不宜做腰穿。

（三）技術(shù)要領(lǐng)及方法

1．體位 穿刺成功與否，體位正確非常重要。一般采取去枕側(cè)臥位，床應(yīng)平直，軀干與床面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，膝關(guān)節(jié)盡量向腹部屈曲，使脊柱彎成弓形，椎間隙增大到最大限度，充分暴露L3～4及L4～5間隙（雙側(cè)髂棘最高點(diǎn)連線與背正中線的交點(diǎn)相當(dāng)于L4棘突）。

2．消毒 消毒前確定好穿刺點(diǎn)。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，腰穿包必須經(jīng)高壓消毒后再用，術(shù)者戴上無菌手套，局部用碘酊、乙醇消毒皮膚，消毒半徑為穿刺點(diǎn)周圍15cm，鋪無菌巾。

3．穿刺點(diǎn)的確定 擺好體位，先觸摸清楚穿刺的椎間隙，一般取L3～4或L4～5間隙為穿刺點(diǎn)。

4．麻醉 2%利多卡因局部浸潤麻醉（或用1%～2%普魯卡因，需要皮試），在該椎間隙正中作一皮丘，然后垂直穿刺，浸潤皮下及深部組織，注射麻醉藥物的同時(shí)，還可探明椎間隙的走行方向。

5．進(jìn)針 術(shù)者左手拇指尖壓緊穿刺椎間隙一端皮膚，固定皮膚，右手持7號(hào)或9號(hào)腰穿針，于椎間隙正中垂直進(jìn)針，并稍向頭側(cè)傾斜進(jìn)行穿刺，成人進(jìn)針深度一般為5～7cm，當(dāng)針尖突破黃韌帶和硬脊膜時(shí)，均有落空感，即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，緩慢拔出針芯，可見腦脊液流出，穿刺成功；若無腦脊液流出，可適當(dāng)調(diào)整穿刺針方向和深淺。

6．測(cè)壓及放液 囑患者緩慢伸腿致半屈位，頭稍伸直，接測(cè)壓表或測(cè)壓管，然后測(cè)初壓。如果壓力高，避免誘發(fā)腦疝，不放腦脊液，將針芯拔出，將測(cè)壓管內(nèi)的腦脊液收集送腦脊液常規(guī)生化即可，若壓力不高，可緩慢釋放需要量的腦脊液，然后測(cè)末壓。收集標(biāo)本時(shí)腦脊液流速不宜過快，以每分鐘3滴為宜緩慢釋放，量一般不超過10～20ml。

7．拔針 將未污染的針芯插入，拔出穿刺針，亦可直接拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘酊消毒，無菌敷料覆蓋。

8．術(shù)畢 最好囑患者俯臥，或去枕平臥6h左右，以免腦脊液從硬脊膜穿刺孔漏入硬膜外，造成低顱壓，引起腰穿后頭痛。

（四）腰穿失敗的原因

1．穿刺方向不當(dāng)、歪斜、太淺或太深。

2．穿刺針選擇不合適，成年人用細(xì)針，患兒用粗針容易失敗。

3．病人過分緊張，亂動(dòng)可使椎間隙變小。

4．脊柱側(cè)彎畸形，病人過度肥胖。

（五）腰穿并發(fā)癥

1．腰穿后頭痛 最為常見，發(fā)生機(jī)制通常是腦脊液釋放過多，造成低顱壓，牽拉三叉神經(jīng)感覺支支配的腦膜及血管組織所致，大多出現(xiàn)在穿刺后24h，可持續(xù)5～8d，頭痛以前額和后枕部為著，跳痛或脹痛多見，還可伴頸部和后背部疼痛，咳嗽、打噴嚏或站立時(shí)癥狀加重，嚴(yán)重者還可伴有惡心、嘔吐和耳鳴。平臥時(shí)癥狀緩解，應(yīng)囑患者大量飲水，必要時(shí)可靜脈輸入生理鹽水。

2．出血 大多為損傷蛛網(wǎng)膜或硬脊膜血管所致，出血量通常很少，而且一般不引起明顯的臨床癥狀，如果出血量很多時(shí)應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別。

3．感染 較少見，如消毒不徹底，或者無菌操作不當(dāng)，或者局部有感染灶等，可能導(dǎo)致腰穿后感染。

4．腦疝 是腰穿最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，易發(fā)生于顱內(nèi)壓增高患者，如果顱內(nèi)壓增高患者一定要進(jìn)行腰穿才能明確診斷，一定要在腰穿前先用脫水藥或完善術(shù)前準(zhǔn)備。

（六）腦脊液壓力及動(dòng)力學(xué)檢查

1．壓力 側(cè)臥位穿刺的正常壓力成年人為80～180mmH2O，兒童為50～100mmH2O。超過200mmH2O時(shí)提示顱內(nèi)壓增高，低于80mmH2O則為低顱壓。為了解椎管是否通暢及通暢程度，常需進(jìn)一步行壓腹試驗(yàn)、壓頸試驗(yàn)。

2．壓腹試驗(yàn) 壓腹時(shí)，腹腔深靜脈脊髓腔靜脈叢受壓，引起脊髓腦脊液壓力上升，去除壓力后，恢復(fù)原有水平。具體方法是：用手掌或拳頭壓迫腹部時(shí)，可見腦脊液壓力迅速上升，一般約增高1倍；壓迫去除后（放手后）壓力迅速下降。15～20s恢復(fù)致正常水平。如穿刺針未在蛛網(wǎng)膜下隙，不通暢或椎管內(nèi)完全梗阻，則壓腹時(shí)壓力不升。

3．壓頸試驗(yàn)（Queckenstedt test） 當(dāng)壓迫頸靜脈時(shí)，阻斷顱內(nèi)靜脈回流，引起顱內(nèi)壓驟然升高，其壓力必然通過腦脊液迅速反應(yīng)在連接的腰穿測(cè)壓管或測(cè)壓表上，正常顱壓時(shí)亦見相應(yīng)升高，解除壓迫后壓力隨之下降，借此可幫助了解腦和脊髓蛛網(wǎng)膜下隙是否通暢，顱內(nèi)靜脈竇是否阻塞。

具體操作方法：①手壓法：腰穿成功后，接測(cè)壓管或測(cè)壓表，然后助手用雙手壓迫頸靜脈10s，記錄壓力上升情況，解壓后10s，再記錄壓力下降情況。測(cè)試側(cè)竇是否梗阻，可先后壓迫一側(cè)頸靜脈，觀察上述壓力變化，并將雙側(cè)進(jìn)行比較。②頸部壓力表氣囊法：用一血壓氣囊纏于病人頸部，安上血壓表，術(shù)者腰穿完成后，測(cè)定初壓，先行壓腹試驗(yàn)，確定腰穿針位于蛛網(wǎng)膜下隙，在迅速充氣至20mmHg，5s記錄上升壓力一次，直到壓力不能在上升為止，然后迅速放氣，除去壓頸，5s記錄一次壓力，直到不能下降為止，隨后在分別用同法將血壓計(jì)氣囊充氣到40mmHg及60mmHg，測(cè)定腦脊液壓力變化。以時(shí)間為橫坐標(biāo)，壓力變化數(shù)值為縱坐標(biāo)，描記出壓力－時(shí)間曲線。

壓頸壓力－時(shí)間曲線分析：①蛛網(wǎng)膜下隙無阻塞時(shí)，腦脊液壓力在15s左右上升至最高點(diǎn)，減壓后15s左右降至初壓水平，加壓至60mmHg可使顱內(nèi)壓升高至500mmH2O左右；②蛛網(wǎng)膜下隙部分阻塞時(shí)，頸部加壓后腦脊液壓力上升及下降均較為緩慢，或上升迅速而下降緩慢，或減壓后壓力不能降至初壓水平；③蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞時(shí)，頸部加壓后腦脊液壓力不上升，甚至加壓至60mmHg仍不上升；④當(dāng)一側(cè)乙狀竇血栓形成時(shí)，壓迫病灶側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力可不上升，壓迫健側(cè)頸靜脈則腦脊液壓力上升正常；⑤腰椎椎管內(nèi)腫瘤時(shí)，壓腹試驗(yàn)可不上升或上升很慢，甚至為“干性”穿刺。

（七）腦脊液檢查

1．腦脊液常規(guī)

（1）性狀：正常腦脊液是無色透明的液體。當(dāng)腦脊液紅細(xì)胞數(shù)＜360／m3時(shí)，外觀可無明顯改變；當(dāng)紅細(xì)胞＞1 000／m3時(shí)為肉眼血性腦脊液。如腦脊液為紅色或粉紅色，可用三管試驗(yàn)法予以鑒別。具體方法是：用3根試管連續(xù)接取腦脊液，前后各管為均勻一致的紅色為新鮮出血，可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血，前后各管顏色依次變淡，為穿刺道損傷。血性腦脊液離心后顏色變?yōu)闊o色，可能為新鮮出血或穿刺道副損傷；若變?yōu)辄S色，提示為陳舊性出血；若為煙霧狀，通常是細(xì)菌感染引起的細(xì)胞數(shù)增多，見于各種化膿性腦膜炎，嚴(yán)重者可為米湯狀；放置后有纖維蛋白膜形成，見于結(jié)核性腦膜炎，該現(xiàn)象稱為蛛網(wǎng)樣凝固（cobweb－like coagulation）；腦脊液呈黃色，離體后不久自動(dòng)凝固為膠凍樣，稱為弗洛因綜合征（Frion syndrome），是因?yàn)槟X脊液蛋白質(zhì)過多所致，常見于椎管梗阻。

（2）細(xì)胞數(shù)：正常腦脊液細(xì)胞數(shù)為（0～5）×106／L，多為單核細(xì)胞。白細(xì)胞增多見于腦脊髓炎或腦實(shí)質(zhì)炎性病變，涂片檢查如發(fā)現(xiàn)致病菌（細(xì)菌、真菌）及脫落的瘤細(xì)胞等，有助于病因診斷。

（3）潘氏試驗(yàn)（Pandy test）：是一種腦脊液蛋白定性試驗(yàn)方法。利用腦脊液中球蛋白能和飽和石炭酸結(jié)合形成不溶性蛋白鹽的原理，球蛋白含量越高反應(yīng)反而越明顯，通常作為蛋白定性的參考試驗(yàn)，可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

2．腦脊液生化檢查

（1）蛋白：正常人（腰穿）腦脊液蛋白含量為0．15～0．45g／L，腦池液位0．1～0．25g／L，腦室液為0．05～0．15g／L，蛋白質(zhì)增高見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤、腦出血、脊髓壓迫癥、吉蘭－巴雷綜合征、糖尿病性神經(jīng)根神經(jīng)病、黏液性水腫及全身感染等；蛋白降低見于腰穿或硬膜損傷腦脊液丟失，身體極度虛弱和營養(yǎng)不良者。

（2）糖：腦脊液糖含量取決于血糖水平，正常值為2．5～4．4mmol／L，為血糖的50%～70%。通常腦脊液糖低于2．25mmol／L為異常，見于化膿性腦膜炎，輕至中度減少見于結(jié)核性或真菌性腦膜炎（特別是隱球菌性腦膜炎）以及腦膜癌病；糖含量增高見于糖尿病。

（3）氯化物：正常腦脊液含氯化物120～130mmol／L，較血氯水平高，細(xì)菌性或真菌性腦膜炎均可使氯化物含量降低，尤其以結(jié)核性腦膜炎最為明顯，氯化物降低還可見于全身性疾病引起的電解質(zhì)紊亂等。

3．特殊檢查 其他較為特殊的檢查包括細(xì)胞學(xué)檢查、蛋白電泳、免疫球蛋白、寡克隆區(qū)帶、酶、病毒學(xué)檢測(cè)、囊蟲特異性抗體檢測(cè)、抗酸染色、墨汁染色、細(xì)菌及真菌培養(yǎng)等，外傷合并顱內(nèi)感染，抗酸染色、墨汁染色、細(xì)菌及真菌培養(yǎng)往往是常用的腦脊液檢查，明確感染原因，以利于對(duì)癥下藥。

（吳國材　李明榮　楊　慧　 陳　鵬　張世彬　張　弦　高伯元　張禮均）

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