(一)蛋白質代謝變化

1.正常代謝 肝在蛋白質代謝中的作用主要表現(xiàn)如下。①合成和分泌血漿蛋白質:除γ-球蛋白外,幾乎所有的血漿蛋白質均來自肝;②轉化和分解氨基酸:除支鏈氨基酸(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)外,其余氨基酸,尤其是芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸)主要在肝內代謝;③合成尿素以解氨毒。

2.代謝變化 肝損害蛋白質代謝變化主要表現(xiàn)如下。①血漿蛋白含量降低:合成蛋白質的種類和數(shù)量可反映肝功能的受損程度。慢性肝病時血漿清蛋白降低,總蛋白降低,而γ-球蛋白升高,出現(xiàn)清蛋白與球蛋白比值(A/G)降低,甚至倒置。但急性肝損害時,由于肝強大的儲備能力和蛋白質的半衰期較長,血漿蛋白質濃度變化不大。其他血漿蛋白變化表現(xiàn)為前清蛋白、α1-抗胰蛋白酶等低分子量蛋白水平下降,而與損傷、炎癥反應有關的一些急性時相反應蛋白合成增加。②血氨升高,血尿素降低:晚期肝病患者,尿素合成障礙,血漿尿素水平呈低值,而氨清除障礙造成高氨血癥,是肝性腦病的重要誘因。③血漿氨基酸比例失調:芳香族氨基酸主要在肝代謝,嚴重肝損害時血氨基酸平衡紊亂,表現(xiàn)為支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。

(二)糖代謝變化

1.正常代謝 肝是調節(jié)血糖濃度的重要器官,通過肝糖原的合成與分解、糖異生來維持血糖濃度的恒定。肝也是體內糖轉化成脂肪、膽固醇及磷脂的主要場所。

2.代謝變化 肝病對糖代謝的影響主要表現(xiàn)如下。①丙酮酸含量升高:肝病時,磷酸戊糖途徑和糖酵解途徑相對增強,使有氧氧化及三羧酸循環(huán)運轉失常,導致血中丙酮酸含量顯著升高。②血糖平衡紊亂:血糖難以維持正常水平,進食后易出現(xiàn)暫時性高血糖,空腹又易出現(xiàn)低血糖,表現(xiàn)為糖耐量曲線異常。③半乳糖濃度增高:半乳糖代謝是肝特有的功能,檢測半乳糖清除率可反映肝的代謝能力,一般用于測定肝血流量。

(三)脂代謝變化

1.正常代謝 肝有豐富的脂類分解和轉化的酶系,能合成和分泌膽汁酸,在脂類的消化、吸收、運輸、合成及分解等過程中起重要作用。

2.代謝變化 肝細胞損傷對脂類代謝的影響表現(xiàn)如下。①分解減少,脂肪輸出障礙:肝病時由于肝內脂肪氧化分解減少、合成增多或磷脂合成障礙,不能有效合成脂蛋白輸出,過多的脂肪在肝細胞內沉積而形成脂肪肝。②酮體代謝紊亂:某些慢性肝損傷,由于糖代謝障礙引起脂肪動員增加,導致酮血癥。③膽固醇增高:肝功能障礙時,往往表現(xiàn)為血漿膽固醇酯/膽固醇的比值下降,脂蛋白電泳譜異常,出現(xiàn)低密度脂蛋白(LDL)積累。④磷脂增高:慢性膽汁淤積使血漿磷脂明顯增高,出現(xiàn)異常的脂蛋白X(Lp-X)。此外,膽汁排泄障礙可引起脂類消化、吸收不良,出現(xiàn)脂肪瀉。

肝細胞損傷時蛋白質、糖及脂類代謝變化的指標及臨床意義見表9-1。

(四)激素代謝變化

1.正常代謝 正常情況下,血液中激素維持在一定水平,其生成與滅活處于平衡狀態(tài)。肝是激素滅活的主要器官,滅活可以調控激素的作用時間及強度,滅活產(chǎn)物多由尿排出。

2.代謝變化 肝病時肝細胞對激素的滅活能力降低,導致某些激素在體內堆積,引起代謝紊亂,如醛固酮、抗利尿激素在體內堆積,引起水、鈉潴留;雌激素過多使局部小動脈擴張,出現(xiàn)“蜘蛛痣”或“肝掌”等。

表9-1　代謝性指標在肝細胞損傷診斷中的意義

(五)維生素代謝變化

1.正常代謝 多種維生素在肝細胞內儲存并轉化。肝內儲存較多的有維生素A、維生素D和維生素B12。肝還參與多種維生素的活化過程,如維生素D3羥化生成25-羥維生素D3、全反式視黃醇轉變?yōu)?1-順視黃醛、維生素B1生成焦磷酸硫胺素(TPP)、葉酸轉化成N 10-甲酰四氫葉酸等。

2.代謝變化 肝病時維生素的代謝變化主要表現(xiàn)如下。①吸收減少:嚴重肝病時,膽汁酸的合成與分泌減少,腸道對脂類物質的消化、吸收能力減弱,伴隨脂類吸收的脂溶性維生素A、維生素D、維生素E、維生素K吸收減少。②活化減少:維生素A、維生素D、維生素B1、維生素B12等都在肝經(jīng)過代謝轉變成活性形式發(fā)揮作用,或作為輔酶參與物質代謝。