【疾病特點(diǎn)】

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命的疾病，常見于早產(chǎn)兒。臨床上以腹脹、嘔吐、便血為主要表現(xiàn)，少數(shù)起病急驟，很快發(fā)生循環(huán)衰竭、腹膜炎，腸穿孔及DIC。本病發(fā)病原因至今尚未明了。可能與早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟、感染、腸道缺血和缺氧或喂養(yǎng)因素等有關(guān)。多見于早產(chǎn)兒和小于胎齡兒，常有窒息或感染的病史。發(fā)病約在出生后2周以內(nèi)，以2～10天為高峰，晚期感染性壞死性腸炎多在生后34周（或更長）發(fā)病。最早出現(xiàn)反應(yīng)差、進(jìn)食后嘔吐、腹脹、便血等表現(xiàn)。輕癥僅有腹脹，胃腸減壓有較多氣體或膽汁樣胃液，可無嘔吐。大便稀薄、顏色深或帶血、隱血試驗(yàn)陽性。重癥腹脹明顯，可見腸型，糞便如果醬樣或柏油色、胃腸減壓有較多咖啡樣或血樣液體，體溫不升、反應(yīng)差、四肢發(fā)涼、代謝性酸中毒、黃疸加深、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停、心率減慢。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、DIC、腸穿孔、腹膜炎等。發(fā)生腹膜炎者腹壁紅、伴肌緊張。X線平片是診斷本癥的重要手段，立位片見患兒有膈下游離氣體提示已經(jīng)發(fā)生了腸穿孔。階梯樣液平面則提示腸梗阻。

【西醫(yī)處方】

1.哌拉西林 100～150mg／（kg·d），分2～3次使用。

2.頭孢拉定 50～100mg／（kg·d），必要時200mg／（kg· d），分2或3次給予。

3.甲硝唑 負(fù)荷量：15mg／kg，負(fù)荷量后一個間隔時間給予維持量7.5mg／kg，間隔時間如下：＜1 200g：Q48h。1 200～2 000g：＜2周：Q36h。＞2周：Q24h

＞2000g：＜2周：Q24h。＞2周：Q12h。

4.18-氨基酸注射液 生后72小時開始使用，首次1g／（kg·d），每天增加1g／kg，直至3g／kg。

5.脂肪乳 生后第48小時開始使用，首次1g／（kg·d），每天增加1g／kg，直至3g／kg。

說明

早期發(fā)現(xiàn)、及早處理，對可疑病例不必等X線結(jié)果，應(yīng)馬上處理。內(nèi)科治療方法主要是禁食、抗感染、靜脈營養(yǎng)、對癥支持療法：有手術(shù)指征者手術(shù)治療。

（1）一旦懷疑新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，即應(yīng)禁食及胃腸減壓。輕者禁食5～7天，重者禁食10～14天。直至腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)正常、出現(xiàn)覓食表現(xiàn)和糞便隱血陰轉(zhuǎn)，胃液清等是試行進(jìn)食的指征?；謴?fù)飲食應(yīng)從少到多、間隔時間從長到短。有的患兒因病變廣泛，恢復(fù)期有繼發(fā)性乳糖酶缺乏，進(jìn)食乳品后出現(xiàn)腹脹、腹瀉，應(yīng)暫時改喂不含乳糖的代乳品，然后再逐漸過渡到正常飲食。

（2）禁食期間需從靜脈補(bǔ)入所需的液體和營養(yǎng)物質(zhì)，以提供每日所需熱量，從50～60kcal／kg開始，逐漸增至100～120kcal／kg。靜脈營養(yǎng)采用葡萄糖（周圍靜脈給藥濃度不超過12%）、復(fù)方氨基酸（每日1g／kg開始，第二天2g／kg，第三天3g／kg，不超過4g／kg）和脂肪乳劑（從1g／kg，第二天2g／kg，第三天3g／kg，不超過3g／kg，以20%不飽和脂肪酸為佳）的混合液，靜脈營養(yǎng)時間長者需另外再加維生素（脂溶性及水溶性維生素）、礦物質(zhì)和微量元素。由于新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒脫水一般并不明顯，所以液體主要供給維持量。早產(chǎn)兒：生后第1天80ml／kg，每天增加20ml／kg，直至160ml／kg；足月兒：生后第1天60ml／kg，每天增加20ml／kg，直至150ml／kg每日電解質(zhì)需要量為Na＋3mmol／kg，Cl－2～5mmol／kg，K＋2mmol／kg，補(bǔ)充生理需要量的鈣1mmol／kg，或根據(jù)血液生化測定結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)入量。進(jìn)食后，相應(yīng)減少靜脈營養(yǎng)。

（3）感染是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的最主要的致病因素，全部患兒必須作血、糞培養(yǎng)、并針對病原菌選用有效抗生素。

（4）重癥患兒由于細(xì)菌內(nèi)毒素或腹腔大量滲液可導(dǎo)致休克，可輸血漿10ml／kg以維持血容量，血壓下降時除補(bǔ)充血容量外尚可滴注多巴胺，每分鐘5～10μg／kg。

（5）如遇腸穿孔、腸梗阻或右下腹部塊物、腹壁明顯紅腫或經(jīng)內(nèi)科治療無效者為外科手術(shù)指征，應(yīng)及時請外科醫(yī)師會診。

【中醫(yī)處方】

壞死性小腸結(jié)腸炎以西醫(yī)治療療效較佳，急性期應(yīng)絕對禁食。中醫(yī)方劑湯藥主要用于恢復(fù)期治療。此時患兒已經(jīng)開始進(jìn)食。

六君子湯：人參、白術(shù)各2g，茯苓、陳皮各3g，半夏1.5g。

此方健脾厚腸為主，佐以益氣養(yǎng)血，主治脾虛腸弱?；純捍蟊戕D(zhuǎn)稠，腹脹，納呆，形體虛弱，多汗，疲倦，面蒼舌淡，舌淡苔少，指紋清淡。拒乳者加石斛2g，佛手1.5g。腹脹加木香1g，烏藥1g。神疲多汗者加龍骨1g，黃芪2g。夜臥不安者加白芍2g，蟬蛻1g。大便稀爛者加訶子1g，芡實(shí)2g，神曲1.5g，雞內(nèi)金2g。

【康復(fù)處方】

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒的危重疾病，應(yīng)監(jiān)護(hù)生命體征。如體溫，血壓，呼吸，心率以及血氧飽和度。這些患兒腹脹明顯，要持續(xù)胃腸減壓，記錄胃腸減壓的液體量，顏色，以及氣體的量。每天補(bǔ)液將這些液體計(jì)算在內(nèi)，補(bǔ)充相應(yīng)量的生理鹽水。每天記錄大便的量以及性質(zhì)和顏色，有無臭味等。每天量腹圍，注意有無腸型，聽腸鳴音。如患兒腹脹減輕，胃腸減壓液體量減少，顏色變淺，腸鳴音恢復(fù)為病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)正常、出現(xiàn)覓食表現(xiàn)和糞便隱血轉(zhuǎn)陰，胃液清則開始進(jìn)食。對這些病人我們要每天計(jì)算患兒的補(bǔ)液量，大便及小便量，胃腸減壓的液量，每2～3天查血生化1次，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果來調(diào)整補(bǔ)液。如病情穩(wěn)定，1周復(fù)查腹平片1次?；純褐斡?，應(yīng)少量多餐喂奶。

【點(diǎn)評】

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒的一種危重疾病，其病因包括：①感染，可以為革蘭陽性菌或陰性菌感染。②缺血缺氧：如新生兒窒息等引起腸道黏膜壞死。③喂養(yǎng)不當(dāng)：過早給予高滲性食物或添加奶量過快均可導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎。

診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：腹脹，嘔吐，胃腸減壓有較多的氣體或膽汁樣物或咖啡樣物，腸鳴音減弱或消失；②腹部平片：腸腔積氣，腸管擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣或門靜脈積氣等。嚴(yán)重者可有腸梗阻或腸穿孔。

治療措施包括：①禁食，根據(jù)病情而定禁食時間。②抗感染。③靜脈營養(yǎng)。④保持水電解質(zhì)以及酸堿平衡。注意監(jiān)護(hù)患兒生命體征的變化。

（黃潤忠 萬忠和 李 芳）