【原文】

心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。（155）

附子瀉心湯方

大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁）。

上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。

【釋義】

其心下痞，而復(fù)惡寒汗出，并用附子瀉心湯，是知心下痞當(dāng)屬熱痞，乃中焦有熱，氣機(jī)不暢使然。其惡寒汗出，非表邪不解，而是衛(wèi)外之陽有所虛損。陽虛則不能溫分肉，充肌膚，故見惡寒，衛(wèi)外不固則汗出。故惡寒汗出屬衛(wèi)陽之虛無疑。治當(dāng)瀉熱消痞，扶陽固表，附子瀉心湯主之。其治法，若純以扶陽，則更助其熱；純以清熱，則陽氣愈虛。故取寒溫并用、清熱與溫陽兼顧之法，用大黃黃連瀉心湯，瀉熱消痞；加附子，扶陽固表。

我們體會(huì)，此證熱痞與大黃黃連瀉心湯一樣，因于熱邪阻滯中焦氣機(jī)，加之熱邪耗氣，表陽不足，所以治療上在清泄脾胃邪熱，恢復(fù)中焦斡旋功能的同時(shí)，加用附子來助腎陽，健脾運(yùn)，復(fù)表陽。

【方義】

本方由大黃黃連瀉心湯加附子而成。取苦寒之三黃，用麻沸湯浸泡絞汁，是取其氣之輕揚(yáng)，以清瀉心胸之熱邪而消痞；用辛熱之附子另煎取汁，得醇厚之藥力，以溫經(jīng)扶陽而固表。四味相合，寒溫并用，此乃生熟有別，性味有異，共奏泄熱消痞、扶陽固表之功效。

【歷代論述】

章虛谷：上條惡寒無汗，為表邪未解，此惡寒而又汗出，是表陽虛而腠理不固也。表虛而內(nèi)痞，若攻其痞，則表里之陽皆脫也。故以三黃漬汁取氣，以瀉浮熱，另煎熟附子汁和入，固其元陽，熟附達(dá)下不凝上，三黃瀉上不傷下，邪去而陽氣保固，非心通造化者所能也。（《傷寒論本旨·結(jié)胸痞證》）

【病例分析】

李某，男，30歲。素有胃病，胃脘痞脹，胃中嘈雜如火燒灼，心煩不寐，口腔內(nèi)黏膜及舌體潰爛，全是一派心胃火熱之象。舌質(zhì)反而淡嫩有齒痕，苔薄白。再詢其癥，尚有周身乏力，時(shí)時(shí)畏寒，精神不振，性欲淡漠，納谷不香，大便稀溏等。切其脈弦而滑。證有寒熱，俱非虛假，當(dāng)以清火溫陽之法治療。方擬附子瀉心湯：制附子10克（另包單煎），大黃、黃連、黃芩各6克（沸水泡漬）和汁兌服，6劑。藥后胃脘痞脹及燒灼感均消，口瘡愈合。但仍畏寒，大便轉(zhuǎn)常，諸癥隨之而安[20]。

按語：本例屬于胃熱兼有脾腎虛寒的痞證，故在治療上采用大黃黃連瀉心湯瀉除胃熱，行氣消痞，附子兼以溫補(bǔ)脾腎，則痞消寒除，諸癥悉解。