周圍神經(jīng)具有傳導(dǎo)功能，各種致傷因素引起周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，均稱為周圍神經(jīng)損傷（peripheral nerve injury，PNI）。

【流行病學(xué)】 造成骨折的暴力和骨折斷端的余力，都可使附近的神經(jīng)遭受不同程度的損傷，從牽拉、擠壓以至完全斷裂等。神經(jīng)損傷后，造成運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、營(yíng)養(yǎng)功能的改變，常常要比骨、關(guān)節(jié)、肌腱等其他組織損傷所造成的殘廢嚴(yán)重。故周圍神經(jīng)損傷后，及時(shí)正確地診斷和治療是非常重要的。

【傷因及分類】

1．損傷的原因

（1）切割傷：刀、玻璃銳利物所致的神經(jīng)損傷，多發(fā)生在手、腕及肘部，不論完全離斷或不完全離斷，均屬神經(jīng)斷傷；只要造成神經(jīng)功能障礙，早期即應(yīng)做修復(fù)。

（2）撕裂傷：鈍器損傷如挫傷、機(jī)器傷等，造成神經(jīng)斷裂甚至一段神經(jīng)缺損，傷口多不整齊，軟組織損傷較重。如污染不重可于6h內(nèi)清創(chuàng)一期修復(fù)，否則留待二期處理。

（3）火器傷：高速槍彈當(dāng)穿過(guò)組織的一剎那，產(chǎn)生組織內(nèi)壓力，若從神經(jīng)附近通過(guò)，即使沒(méi)有直接貫穿神經(jīng)，也可因牽拉作用而損傷神經(jīng)，致成神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙或軸索中斷，甚至晚期形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕。不論神經(jīng)完全或不完全離斷，因損傷范圍在早期不易決定，應(yīng)留做二期修復(fù)。

（4）牽拉傷：周圍神經(jīng)的張力強(qiáng)度（tensile strength）較大，但彈性較小，牽拉后容易造成神經(jīng)內(nèi)損傷，如上肢絞軋或騎摩托時(shí)肩部撞擊所致臂叢神經(jīng)損傷較常見(jiàn)。輕者可致成神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙或軸索中斷，重者可使支持組織損傷或神經(jīng)斷傷。前者多可自行恢復(fù)，后者由于損傷多較廣泛，不宜早期修復(fù)，二期修復(fù)也較困難。

（5）壓迫傷：輕的神經(jīng)壓迫，可有麻痛、肌肉無(wú)力等癥狀，壓迫重者可致軸索中斷或神經(jīng)內(nèi)瘢痕形成。臨床常見(jiàn)的情況，如止血帶麻痹，胸腔出口綜合征，肘部外傷后尺神經(jīng)受壓，腕管綜合征，梨狀肌綜合征，跖管綜合征等，以及骨折外固定物直接壓迫神經(jīng)所引起的。壓迫原因如能及時(shí)解除，癥狀多可自行緩解。

（6）缺血性損傷：周圍神經(jīng)較肌肉耐受缺血，單純的神經(jīng)缺血性損傷不常見(jiàn)，多因其周圍肌肉發(fā)生缺血性壞死，瘢痕形成，而繼發(fā)神經(jīng)損傷。嚴(yán)重的病例，神經(jīng)本身可變成纖維條索。前臂肌肉缺血性攣縮常伴有正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的缺血性損傷。

（7）電燒傷：電流擊傷，損傷組織較深，常傷及神經(jīng)。神經(jīng)受損范圍多較廣泛，有時(shí)甚至波及脊髓。如不能自行恢復(fù)，手術(shù)修復(fù)也常不可能。

（8）放射線傷：深部治療用的大量放射線可產(chǎn)生周圍神經(jīng)損傷，病變發(fā)展緩慢，常在數(shù)月后逐漸出現(xiàn)癥狀。神經(jīng)可沿縱軸產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)瘢痕。如周圍組織也燒傷，可同時(shí)有外在瘢痕壓迫神經(jīng)。此類病例應(yīng)及時(shí)做神經(jīng)松解，以爭(zhēng)取恢復(fù)功能。

（9）化學(xué)藥物損傷：如在神經(jīng)附近或神經(jīng)內(nèi)注射對(duì)神經(jīng)有損傷性的化學(xué)藥物，可造成不同程度的神經(jīng)損傷，若將一段神經(jīng)完全破壞，形成瘢痕，須行手術(shù)截除，做神經(jīng)修復(fù)。

2．損傷分類

（1）神經(jīng)斷傷（neurotmesis）：神經(jīng)完全離斷，或外觀連續(xù)性雖未斷，但神經(jīng)內(nèi)有瘢痕間隔，阻擋神經(jīng)纖維的自然再生。常由切割傷、牽拉傷，神經(jīng)內(nèi)或其附近注射有害藥物，缺血等原因所致。需經(jīng)手術(shù)修復(fù)，才有恢復(fù)功能可能。

（2）軸索斷傷（axonotmesis）：損傷處軸索及髓鞘失去連續(xù)性，損傷處遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變。但由于神經(jīng)膜（許旺）鞘及神經(jīng)支持組織，如各層神經(jīng)膜等未斷，再生的軸索可沿原路長(zhǎng)入末梢，功能恢復(fù)較快，質(zhì)量較好，一般不需手術(shù)治療，但有時(shí)需做神經(jīng)松解，以利于神經(jīng)纖維的再生。在有些情況下，如閉合性骨折伴有神經(jīng)損傷，在早期很難鑒別是軸索中斷或是神經(jīng)斷傷，須密切觀察在一定時(shí)間內(nèi)有無(wú)恢復(fù)現(xiàn)象，以逐漸明確診斷，

（3）神經(jīng)失用（neuropraxia）：又稱神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。神經(jīng)暫時(shí)失去傳導(dǎo)功能，可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)月，以后逐漸自行恢復(fù)。有時(shí)有輕度損傷，如局部壓迫等，有時(shí)無(wú)明顯外傷史。高速?gòu)椘瑥纳窠?jīng)附近通過(guò)時(shí)，多可發(fā)生傳導(dǎo)功能障礙。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在此種損傷中發(fā)現(xiàn)有局限性失髓鞘改變。臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙明顯，感覺(jué)喪失多為不完全，可能與運(yùn)動(dòng)纖維較粗易受累有關(guān)。

（4）神經(jīng)刺激（neurostimulation）：為四肢神經(jīng)受到不完全損傷所引起的疼痛。多發(fā)生在正中神經(jīng)及脛神經(jīng)，可出現(xiàn)灼性神經(jīng)痛、四肢血管舒縮功能紊亂和營(yíng)養(yǎng)改變等。

【生理病理】 周圍神經(jīng)斷裂后，斷裂處遠(yuǎn)段的神經(jīng)，在3～4d發(fā)生華勒退行性變（Walle-rian，degeneration），即軸索及髓鞘先后崩解成碎片。約5d后出現(xiàn)吞噬細(xì)胞將崩解的碎片吞噬、消化、清除掉，只留下中空而塌陷的Schwann鞘。隨后，Schwann細(xì)胞胞核變大，胞質(zhì)增多，又使塌陷的Schwann管變粗。此種退行性變化，遍及損斷神經(jīng)遠(yuǎn)段。

神經(jīng)斷裂初期，遠(yuǎn)段內(nèi)未發(fā)生退行性變時(shí)，神經(jīng)纖維仍有傳導(dǎo)作用，發(fā)生退行性變后，則傳導(dǎo)作用消失。在損傷早期，在退行性變進(jìn)行時(shí)，神經(jīng)內(nèi)出現(xiàn)早期炎性反應(yīng)，神經(jīng)干腫脹稍粗，待反應(yīng)過(guò)后髓鞘塌陷時(shí)，神經(jīng)鞘萎縮變細(xì)，等Schwann細(xì)胞肥大充盈Schwann鞘后，神經(jīng)又可恢復(fù)原來(lái)的粗細(xì)。

神經(jīng)遠(yuǎn)斷端假若未與近斷端縫合，由于Schwann細(xì)胞及支持組織中的成纖維細(xì)胞增生，可形成球形膨大的斷端。

神經(jīng)近斷端，同樣發(fā)生華勒退行性變，整齊的切割傷，逆行退行性變的距離較短；牽拉、壓軋傷，退行性變距離稍長(zhǎng)。神經(jīng)斷裂后，與斷裂神經(jīng)纖維相連的細(xì)胞一般無(wú)明顯變化，但若損傷斷裂處離脊髓太近，有時(shí)神經(jīng)細(xì)胞可溶解崩潰。神經(jīng)近斷端若未與遠(yuǎn)端吻合，由于纖維組織增生，其中包埋著大量的再生神經(jīng)纖維，形成球狀膨大，又稱假性神經(jīng)瘤。因?yàn)橛写罅吭偕窠?jīng)纖維的關(guān)系，神經(jīng)近斷端的膨大較遠(yuǎn)端更為明顯。斷裂的神經(jīng)如未修復(fù)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，由于失用近端神經(jīng)纖維可以萎縮變細(xì)，傳導(dǎo)速度減低；肢體截除后，在中樞神經(jīng)中相應(yīng)的部位也可發(fā)生萎縮。

斷裂的神經(jīng)修復(fù)后，兩斷端的成纖維細(xì)胞及Schwann細(xì)胞增生，以遠(yuǎn)斷端較為活躍，生長(zhǎng)較快，將斷端的支持組織連接愈合，溝通Schwann管，近端的神經(jīng)軸索開(kāi)始再生長(zhǎng)入遠(yuǎn)端。有的軸索長(zhǎng)入Schwann鞘，有的長(zhǎng)入間質(zhì)內(nèi)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，越往遠(yuǎn)端生長(zhǎng)軸索數(shù)目越少。長(zhǎng)入每個(gè)Schwann鞘的軸索不只一條，有的逐漸生長(zhǎng)成熟，有的逐漸萎縮消失，原來(lái)有髓鞘的軸索，長(zhǎng)入Schwann鞘后，可以再生髓鞘，原無(wú)髓鞘的纖維則不再生髓鞘。神經(jīng)：修復(fù)對(duì)合得越準(zhǔn)確，長(zhǎng)入Schwann鞘并到達(dá)終末的軸索越多，功能恢復(fù)越好。但不論修復(fù)多好，最后生長(zhǎng)成熟時(shí)，神經(jīng)纖維的直徑及數(shù)目均較正常者小且少。新生的神經(jīng)纖維遇冷，生長(zhǎng)成熟較慢，理想的溫度是稍高于體溫。

肌肉失去神經(jīng)支配后，很快發(fā)生萎縮，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，肌橫紋逐漸消失，間質(zhì)組織逐漸增多，最后肌纖維消失，代之以脂肪及纖維組織。軸索退變后，肌纖維中的運(yùn)動(dòng)終板至少可保存1年，以后逐漸消失。神經(jīng)損傷修復(fù)及時(shí)，若神經(jīng)纖維很快長(zhǎng)入終板，功能可迅速恢復(fù)。若時(shí)間延長(zhǎng)，終板的入路受阻，或終板已消失，軸索長(zhǎng)入肌纖維后需重新形成終板。則功能恢復(fù)將推遲。

感覺(jué)神經(jīng)纖維的終末接受器，如Pacinian和Meissner小體，神經(jīng)傷后9個(gè)月仍可找到，遲延數(shù)年的神經(jīng)修復(fù)，有的仍可恢復(fù)感覺(jué)功能。

神經(jīng)纖維的再生速度，每天約3mm。但斷裂的神經(jīng)修復(fù)后，吻合端有愈合的過(guò)程，再生的神經(jīng)纖維通過(guò)吻合點(diǎn)及到末梢的運(yùn)動(dòng)終板或感受器時(shí)，生長(zhǎng)及成熟過(guò)程均有延緩。所以從神經(jīng)修復(fù)到恢復(fù)功能計(jì)算，神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)速度平均每天1～2mm。

【臨床癥狀及檢查方法】

1．運(yùn)動(dòng)功能障礙 神經(jīng)損傷后所支配的肌肉即癱瘓（麻痹），數(shù)周后可見(jiàn)肌肉萎縮。臨床上可見(jiàn)到各種體位畸形，如橈神經(jīng)損傷后的垂腕、垂指畸形，尺神經(jīng)損傷后爪狀指畸形，正中與尺神經(jīng)損傷后的扁平手畸形，腓總神經(jīng)損傷后的垂足畸形等。如果未及時(shí)采取適當(dāng)措施，患肢長(zhǎng)時(shí)間水腫，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于畸形位置，缺乏被動(dòng)活動(dòng)及控制在功能位置，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后將發(fā)生繼發(fā)畸形，如肌肉攣縮及關(guān)節(jié)固定畸形或關(guān)節(jié)脫位等。

檢查肌肉是否麻痹，不能單純以關(guān)節(jié)活動(dòng)功能為依據(jù)，例如肱二頭?。∑ど窠?jīng)）癱瘓時(shí)，患者可以利用肱橈?。锷窠?jīng)），旋前圓肌（正中神經(jīng)）來(lái)屈肘。屈腕肌癱瘓時(shí)，利用屈指肌也可以屈腕。正中神經(jīng)損傷，外展拇短肌及對(duì)掌拇指肌癱瘓時(shí)，利用尺神經(jīng)支配的屈拇短肌也可以使拇指外展。所以要確切地了解肌肉的癱瘓情況，除檢查與肌肉有關(guān)的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能外，還應(yīng)用觀察和捫觸的方法，仔細(xì)檢查每個(gè)肌肉肌腱的收縮情況。

肌力檢查分為六級(jí)，內(nèi)容見(jiàn)第2章第一節(jié)。

檢查肌肉功能時(shí)，應(yīng)注意區(qū)別—些補(bǔ)償動(dòng)作或假象等，以免混淆診斷。如手的骨間肌癱瘓時(shí)；利用屈、伸指肌可產(chǎn)生類似并指、分指的動(dòng)作；橈神經(jīng)麻痹時(shí)，用力屈腕，可相對(duì)地增加癱瘓的伸指肌的張力，而產(chǎn)生像是伸指的動(dòng)作；腓總神經(jīng)麻痹后，用力屈趾后突然放松即產(chǎn)生類似伸趾的動(dòng)作；利用肢體重力，可使關(guān)節(jié)產(chǎn)生屈伸動(dòng)作，如肱三頭肌癱瘓后，可利用前臂及手的重力來(lái)伸肘。

2．感覺(jué)功能障礙 每個(gè)感覺(jué)神經(jīng)在皮膚上的分布區(qū)域有一定的范圍，且互相重疊，沒(méi)有重疊的部位，稱單一神經(jīng)分布區(qū)。如正中神經(jīng)感覺(jué)支分布在橈側(cè)三個(gè)半手指上，尺神經(jīng)感覺(jué)支分布在尺側(cè)一個(gè)半手指上。但正中神經(jīng)損傷后，只有示、中指遠(yuǎn)端一節(jié)半手指感覺(jué)完全喪失，正中神經(jīng)分布的其他部位只是感覺(jué)減退。也就是說(shuō)，正中神經(jīng)感覺(jué)支雖然分布廣泛，但其單一神經(jīng)分布區(qū)只有示、中指遠(yuǎn)端一節(jié)半手指。同樣原因，尺神經(jīng)損傷時(shí)，只有小指遠(yuǎn)端一節(jié)多的感覺(jué)完全喪失。橈神經(jīng)損傷時(shí)，只有拇指蹼背側(cè)一小塊皮膚感覺(jué)完全喪失。

單一神經(jīng)損傷后，初期感覺(jué)喪失區(qū)較大，可能由于附近未受傷的神經(jīng)末梢發(fā)生暫時(shí)抑制作用的關(guān)系。數(shù)天后感覺(jué)消失區(qū)迅速縮小，直至縮小到由單一神經(jīng)分布區(qū)的范圍，后者需待損傷的神經(jīng)修復(fù)后逐漸恢復(fù)。

感覺(jué)功能包括：痛覺(jué)，觸覺(jué)，溫度覺(jué)及實(shí)體感覺(jué)等。特別是手部，感覺(jué)非常靈敏，一旦神經(jīng)損傷，即使修復(fù)非常理想，恢復(fù)也很滿意，感覺(jué)功能也很難恢復(fù)到原來(lái)正常的程度。

檢查感覺(jué)功能時(shí)，醫(yī)師要非常耐心，患者要充分合作，不論檢查者或被檢查者，都要盡量做到客觀。

檢查痛覺(jué)，用的針如果過(guò)于尖銳，容易刺破皮膚；過(guò)于圓鈍，檢查結(jié)果不易與深部感覺(jué)相區(qū)別，二者都會(huì)影響檢查結(jié)果，所以針的銳度應(yīng)適宜。檢查時(shí)從感覺(jué)消失區(qū)向四周檢查，所得感覺(jué)障礙的范圍較確切。檢查皮膚觸覺(jué)，宜用棉毛或軟毛刷，而不用較粗重的物件做檢查，以免所得結(jié)果與深部感覺(jué)相混。

兩點(diǎn)區(qū)別試驗(yàn)，能說(shuō)明觸覺(jué)及痛覺(jué)功能，能代表感覺(jué)恢復(fù)的程度，在手上很有用。手部正常的兩點(diǎn)區(qū)別能力在兒童約為2mm，在成年人為4～6mm。指端兩點(diǎn)區(qū)別能力較強(qiáng)，越靠近端越差。

拾物試驗(yàn)：用患手從桌面上拾起小物，如硬幣、螺母、曲別針、大頭針等。首先在直視下操作，然后再在沒(méi)有視覺(jué)的幫助下重復(fù)操作。這能代表手的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的綜合功能。

Tinel征：新生的感覺(jué)纖維有叩擊痛，可用來(lái)判斷神經(jīng)再生的情況。Tinel陽(yáng)性征若沿神經(jīng)干前進(jìn)過(guò)程中停滯不前，說(shuō)明神經(jīng)纖維再生受阻；若在神經(jīng)損傷處或吻合處為強(qiáng)陽(yáng)性，而遠(yuǎn)端反應(yīng)微弱，說(shuō)明神經(jīng)再生不良。若遠(yuǎn)端反應(yīng)也很敏感，而且越來(lái)越明顯，說(shuō)明神經(jīng)正在良好生長(zhǎng)。Tinel征只能作為判斷神經(jīng)生長(zhǎng)的參考因素，因其只能了解感覺(jué)神經(jīng)的生長(zhǎng)情況，且不能定量，對(duì)位于深部的神經(jīng)也不適用。

3．自主神經(jīng)功能障礙 自主神經(jīng)到皮膚上的纖維與感覺(jué)纖維分布相同；主要管汗腺的分泌和血管的舒縮，感覺(jué)消失區(qū)與無(wú)汗區(qū)相符合。神經(jīng)中斷后，其所支配的區(qū)域出汗停止；皮膚干燥、脫屑、皮膚紋漸變平，光滑發(fā)亮，指甲發(fā)彎、出現(xiàn)橫嵴。在神經(jīng)損傷初期，由于失去神經(jīng)控制，血管舒張，支配區(qū)發(fā)熱、發(fā)紅或發(fā)紺，以后皮溫逐漸下降，至2周左右降至稍低于正常皮溫。

檢查出汗情況，可幫助判斷神經(jīng)損傷及再生情況，在兒童更為有用。檢查出汗情況的最簡(jiǎn)單而實(shí)用的辦法是用手觸摸或用眼直接觀察，用手觸摸時(shí)，檢查者首先將自己的手擦干，再檢查患手，有汗者為黏澀感，無(wú)汗時(shí)為光滑感。用眼觀察須在光線較好的地方，必要時(shí)用放大鏡看，若出汗可在皮膚紋內(nèi)看到亮點(diǎn)。

用淀粉和碘的檢查方法可清楚地觀察到有汗區(qū)和無(wú)汗區(qū)。將檢查區(qū)涂布碘液，待完全干燥后再撒布上淀粉，出汗區(qū)漸變紫色。

茚三酮試驗(yàn)（ninhydrine test）檢查指端出汗情況方便，且可保留記錄，將患指按在印紙上，印紙遇汗浸染，經(jīng)過(guò)處理可呈現(xiàn)紫色指紋。

4．肌電檢查 用靈敏度很高的肌電圖機(jī)，將神經(jīng)及肌肉興奮時(shí)所發(fā)出的微量生物電引出、放大，并描記下來(lái)，用以檢查下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患及肌病，并測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度；稱為肌電檢查。在周圍神經(jīng)損傷中，可用肌電檢查協(xié)助臨床進(jìn)一步診斷及預(yù)后。

（1）協(xié)助鑒別周圍神經(jīng)損傷與脊髓前角疾患所致肌肉癱瘓。

（2）當(dāng)神經(jīng)根受壓時(shí)，可分別檢查所支配肌肉的肌電反應(yīng)，以確定受壓的神經(jīng)根及受壓范圍。

（3）周圍神經(jīng)損傷程度，臨床診斷不清時(shí)，肌電檢查有助于確定損傷程度、范圍并可指示預(yù)后。

（4）神經(jīng)修復(fù)術(shù)后，觀察神經(jīng)再生及功能恢復(fù)情況。

【診斷及鑒別診斷】 根據(jù)外傷史，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能的臨床癥狀及體征，結(jié)合肌電檢查不難診斷周圍神經(jīng)損傷。神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定，可協(xié)助臨床作鑒別診斷。當(dāng)神經(jīng)軸索中斷時(shí)，傳導(dǎo)速度減慢或不能傳導(dǎo)。但在脊髓前角細(xì)胞病變、肌病、癔癥等病例中，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)改變。還可協(xié)助診斷周圍神經(jīng)損傷的程度和部位。神經(jīng)部分損傷，則傳導(dǎo)速度減慢，若為完全橫斷，則喪失傳導(dǎo)。在損害部位以遠(yuǎn)，傳導(dǎo)速度明顯減慢，損害部位以近傳導(dǎo)速度無(wú)明顯改變。

【治療】 神經(jīng)損傷后的治療目的在于恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能或重建肢體失去的功能。因此，在治療時(shí)，不能只局限于神經(jīng)本身，而應(yīng)以整個(gè)傷肢作為整體來(lái)考慮。

1．神經(jīng)損傷的早期處理 是指閉合性神經(jīng)損傷觀察期間，相對(duì)開(kāi)放性神經(jīng)損傷未行神經(jīng)縫合前對(duì)肢體的處理而言。正確的早期處理可為神經(jīng)的傳導(dǎo)功能和傷肢的功能恢復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好的條件。

（1）閉合性神經(jīng)損傷：多為牽拉傷，極少或可致軸索中斷或神經(jīng)斷傷。閉合性牽拉傷，以臂叢神經(jīng)最常見(jiàn)。損傷早期一般不做探查手術(shù)，密切觀察有無(wú)功能恢復(fù)。上干損傷恢復(fù)機(jī)會(huì)較多，中干及下干損傷則恢復(fù)較為困難，肩關(guān)節(jié)以下骨折及脫位并發(fā)神經(jīng)損傷，一般多可自行恢復(fù)。當(dāng)懷疑神經(jīng)有可能嵌入骨折端間或脫位的關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)，應(yīng)行探查手術(shù)。當(dāng)骨折或脫位本身需行手術(shù)治療，應(yīng)同時(shí)探查損傷的神經(jīng)，并做適當(dāng)?shù)奶幚?。髖關(guān)節(jié)脫位合并的坐骨神經(jīng)損傷，常為單純牽拉傷，如脫位同時(shí)有髖臼嚴(yán)重骨折，神經(jīng)有可能嵌夾在骨折片中，必要時(shí)應(yīng)行探查手術(shù)。股骨中段骨折，在少數(shù)情況下可損傷坐骨神經(jīng)，最好早做神經(jīng)探查，膝關(guān)節(jié)脫位所致神經(jīng)損傷，如伴有血管損傷，亦應(yīng)同時(shí)探查處理。凡閉合性神經(jīng)損傷須注意防止以下兩點(diǎn)。①防止關(guān)節(jié)或肌肉攣縮畸形：神經(jīng)損傷后，由于所支配的肌肉癱瘓，致使傷肢肌力不平衡，易發(fā)生畸形，早期采取支架、石膏或夾板固定傷肢于功能位，可防止出現(xiàn)難以恢復(fù)的畸形。如下肢腓神經(jīng)麻痹后，小腿伸肌癱瘓，由于跖屈肌牽拉而發(fā)生足下垂，早期石膏后托固定踝關(guān)節(jié)于功能位，可以防止屈肌攣縮。固定時(shí)應(yīng)注意盡量避免把不需固定的關(guān)節(jié)做固定，更不應(yīng)做長(zhǎng)期連續(xù)固定。固定期間為使傷肢得到主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，也可夜間固定，白日松解鍛煉。②防止肌肉萎縮：失神經(jīng)的癱瘓肌肉會(huì)逐漸發(fā)生萎縮，電刺激療法能促進(jìn)失神經(jīng)肌肉收縮，也可以防止肌肉萎縮。電刺激療法越早，肌肉萎縮越少。一般每日進(jìn)行1～3次，每次10～20min，刺激強(qiáng)度應(yīng)以產(chǎn)生可見(jiàn)的肌肉收縮和趾、指活動(dòng)為準(zhǔn)。

（2）開(kāi)放性神經(jīng)損傷：開(kāi)放性神經(jīng)損傷大致可包括切割傷、撕裂傷、彈傷等。銳利物切割傷，斷裂較整齊，不論完全離斷或部分離斷，早期均應(yīng)修復(fù)。如果是部分損傷，患者就診又較晚，損傷部分的功能開(kāi)始有恢復(fù)征象者，可繼續(xù)觀察。神經(jīng)撕裂傷，如斷裂比較整齊，可爭(zhēng)取做斷端徹底清創(chuàng)及早期修復(fù)，如在斷肢再植病例中，神經(jīng)斷端?？呻S著肢體殘端做較多縮短，達(dá)到能夠做廣期修復(fù)的條件，如果斷端撕裂程度嚴(yán)重，則需待晚期修復(fù)。高速?gòu)梻?，?duì)周圍組織有較大的沖擊壓力，經(jīng)過(guò)神經(jīng)附近的彈傷，雖未直接接觸神經(jīng)，有時(shí)也可因沖擊壓力致成神經(jīng)的牽拉傷。直接由彈片損斷的神經(jīng)，沖擊壓力給予斷端的損傷，也遠(yuǎn)比肉眼所見(jiàn)者要廣泛，所以均不宜做早期修復(fù)。在開(kāi)放性神經(jīng)損傷的清創(chuàng)術(shù)中，對(duì)損傷神經(jīng)的處理應(yīng)慎重。一般在8h內(nèi)的切割傷，且污染很輕者，可行初期縫合。如為壓軋傷、捻挫傷，或污染較重者，清創(chuàng)時(shí)不宜過(guò)分?jǐn)U大傷口顯露神經(jīng)，神經(jīng)的修復(fù)可留待以后解決。在傷口內(nèi)已見(jiàn)損傷神經(jīng)的斷端時(shí)，可將斷端用黑線縫合固定在附近肌肉上作為標(biāo)志，并詳細(xì)記錄，待傷口愈合2、3周后，再行神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)。如神經(jīng)已污染，一般只切除污染神經(jīng)的外膜，而不切除神經(jīng)束。如神經(jīng)嚴(yán)重挫滅并污染嚴(yán)重者，可將其切除，以防感染。

2．手術(shù)適應(yīng)證 周圍神經(jīng)損傷后，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療是獲得良好效果的關(guān)鍵。

（1）開(kāi)放性神經(jīng)損傷：如神經(jīng)斷裂，創(chuàng)口整齊，污染不重，時(shí)間在8h以內(nèi)者，可行神經(jīng)縫合術(shù)。如時(shí)間超過(guò)8h，尚未超過(guò)24h，創(chuàng)口污染輕，估計(jì)徹底清創(chuàng)并應(yīng)用抗生素不會(huì)感染者，也可酌情予以縫合。如創(chuàng)口為火器傷、捻挫傷等，并嚴(yán)重污染者，或患者全身情況危重，神經(jīng)修復(fù)的手術(shù)待傷口愈合后方可施行，切忌在創(chuàng)口愈合前手術(shù)。

（2）閉合性神經(jīng)損傷發(fā)生神經(jīng)斷裂的機(jī)會(huì)較少，一般不主張?jiān)缙谔讲樯窠?jīng)。下列情況可考慮手術(shù)。①神經(jīng)干持續(xù)受壓者，多為閉合性骨折合并神經(jīng)損傷，如X線片可疑骨折壓迫神經(jīng)者，可早期手術(shù)探查，根據(jù)傷情行神經(jīng)縫合或松解術(shù)。②神經(jīng)損傷后，—般常規(guī)觀察6周，在此期間如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、Tinel征及肌電檢查均無(wú)恢復(fù)征象，即應(yīng)考慮神經(jīng)探查術(shù)。如已知神經(jīng)損傷部位，可根據(jù)神經(jīng)纖維再生速度每日約1mm來(lái)推測(cè)損傷部位到第一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支進(jìn)入肌肉處距離所需的時(shí)間，再加上3、4周（誤差時(shí)間）作為神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。如超過(guò)此時(shí)間，神經(jīng)功能仍不恢復(fù)，即應(yīng)行手術(shù)探查。對(duì)神經(jīng)損傷難以確定部位，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間一般不超過(guò)3個(gè)月，超過(guò)5、6個(gè)月再行神經(jīng)縫合術(shù)，神經(jīng)功能恢復(fù)機(jī)會(huì)顯著減少。③癱瘓癥狀繼續(xù)加重，多為神經(jīng)干受到瘢痕組織緊縮或再生骨痂壓迫等原因所致，應(yīng)及時(shí)行探查術(shù)。

【神經(jīng)損傷的修復(fù)術(shù)】

1．神經(jīng)松解術(shù) 神經(jīng)受牽拉，長(zhǎng)時(shí)間壓迫、磨損后，可使軸索中斷，如肘部尺神經(jīng)炎或腕管綜合征中正中神經(jīng)所受損害等，產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)瘢痕，妨礙功能恢復(fù)。神經(jīng)本身未受損傷或損傷較輕，而周圍組織損傷嚴(yán)重，形成瘢痕，壓迫或絞窄神經(jīng)。如在肌肉缺血性攣縮中所見(jiàn)到的情況，間接導(dǎo)致神經(jīng)損傷。這些都需做神經(jīng)松解手術(shù)，將神經(jīng)從周圍瘢痕中徹底游離出來(lái)，并切除周圍瘢痕組織，將神經(jīng)置于血運(yùn)良好的基床上，以利恢復(fù)。如有神經(jīng)內(nèi)瘢痕形成，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下做神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)，同時(shí)應(yīng)去除壓迫的原因，或?qū)⑸窠?jīng)移位于較理想的基床上，以免再受壓迫、牽拉和摩擦。

2．神經(jīng)吻合術(shù) 過(guò)去都用縫合神經(jīng)外膜的方法吻合神經(jīng)，自從顯微外科技術(shù)應(yīng)用到臨床上以來(lái)，開(kāi)始用縫合神經(jīng)束膜方法吻合神經(jīng)。從理論上來(lái)說(shuō)束膜吻合較單純縫合外膜更為理想，且在臨床應(yīng)用上也取得較好效果。

（1）神經(jīng)外膜吻合法：用細(xì)尼龍單絲間斷縫合神經(jīng)外膜，以吻合神經(jīng)斷端、神經(jīng)干。斷端的形狀，神經(jīng)束在斷面的布局情況，神經(jīng)表面營(yíng)養(yǎng)血管的部位等，吻合時(shí)可用這些作為標(biāo)志，使神經(jīng)斷端對(duì)合得盡量精確，以利神經(jīng)的再生。盡管如此，神經(jīng)吻合后也不能保證神經(jīng)束對(duì)合得很好。如外膜較松弛，神經(jīng)束較短，吻合后神經(jīng)束斷端間會(huì)有間隙。如外膜較短，神經(jīng)束相對(duì)地長(zhǎng)，吻合后神經(jīng)束斷端會(huì)發(fā)生卷曲；而且吻合后斷端間有時(shí)有血腫存留，機(jī)化后也會(huì)妨礙神經(jīng)再生。由于以上原因，近幾年來(lái)，縫合外膜吻合神經(jīng)的方法，有逐漸被束膜吻合法所代替的趨勢(shì)。

（2）神經(jīng)束膜吻合法：用細(xì)尼龍單絲線縫合神經(jīng)束膜，吻合神經(jīng)兩斷端的相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束或束群。神經(jīng)束的吻合平面最好相互錯(cuò)開(kāi)，以減少彼此粘連的機(jī)會(huì)。神經(jīng)斷端附近的神經(jīng)外膜應(yīng)做適當(dāng)切除，以避開(kāi)神經(jīng)束的吻合點(diǎn)，因有人認(rèn)為外膜可生長(zhǎng)較多的瘢痕組織，妨礙吻合的神經(jīng)束的神經(jīng)再生。

束膜吻合時(shí)，斷端的神經(jīng)束分離不可過(guò)多，以免影響血液循環(huán)?？p合處應(yīng)避免有張力，因神經(jīng)束膜較薄，不能耐受張力縫合。如神經(jīng)斷端經(jīng)適當(dāng)游離，關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲后，神經(jīng)兩斷端仍不能在無(wú)張力下吻合，則需做神經(jīng)束移植，避免在張力下縫合。

3．神經(jīng)缺損的修復(fù) 損傷的神經(jīng)有缺損，不能直接吻合時(shí)，可根據(jù)具體情況采取適當(dāng)措施，以達(dá)到修復(fù)目的。

（1）游離神經(jīng)斷端：神經(jīng)有缺損時(shí)，松解游離兩斷端，有時(shí)可獲得一定的長(zhǎng)度，以達(dá)到直接吻合的目的。游離神經(jīng)斷端時(shí)，應(yīng)盡量保存神經(jīng)外膜及系膜，使其帶在游離的神經(jīng)干上，以保存血液循環(huán)。游離過(guò)程中遇到肌支，不重要的可以切斷，重要的可沿縱軸切開(kāi)，從主干上分離適當(dāng)長(zhǎng)度，以使主干獲得較多的延伸。

（2）利用肢體關(guān)節(jié)可屈性：利用關(guān)節(jié)的屈曲，可使關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近側(cè)的神經(jīng)斷端接近。但只允許關(guān)節(jié)在適度屈曲下吻合神經(jīng)。如需極度屈曲才能吻合時(shí)，則需選用其他方法以達(dá)到神經(jīng)修復(fù)的目的，否則會(huì)妨礙關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而且在術(shù)后鍛煉關(guān)節(jié)伸直的過(guò)程中，會(huì)過(guò)度牽拉修復(fù)過(guò)的神經(jīng)，也不利于神經(jīng)再生。

（3）利用神經(jīng)球形斷端縫合及牽拉：二期神經(jīng)修復(fù)因神經(jīng)缺損過(guò)多，可先將近斷端的假性神經(jīng)瘤與遠(yuǎn)端的球形瘢痕組織縫合在一起。術(shù)后通過(guò)肢體伸展的緩慢牽拉，可逐漸延長(zhǎng)損傷神經(jīng)的遠(yuǎn)、近兩端。再次手術(shù)時(shí)，切除神經(jīng)斷端瘢痕，往往可以直接吻合。

（4）神經(jīng)移位：某些神經(jīng)轉(zhuǎn)移位置后，可相對(duì)地增加長(zhǎng)度，如將橈神經(jīng)從肱骨的后外側(cè)轉(zhuǎn)移到前內(nèi)側(cè)，又如將尺神經(jīng)從肘后轉(zhuǎn)移至肘前等。

（5）骨干縮短：伴有骨折的神經(jīng)損傷或肢體離斷傷時(shí)，如神經(jīng)缺損較長(zhǎng)，可適當(dāng)縮短骨斷端，以爭(zhēng)取吻合神經(jīng)。

（6）神經(jīng)移植：有帶蒂神經(jīng)移植及游離神經(jīng)移植兩類。較粗的神經(jīng)干做帶蒂的移位，可保持移植段的血液供應(yīng)，有利于神經(jīng)纖維再生。如前臂部正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷缺損較多時(shí)，做帶蒂移植用尺神經(jīng)修復(fù)正中神經(jīng)。又如坐骨神經(jīng)損傷，缺損較多時(shí)，可利用坐骨神經(jīng)的一半做帶蒂移植，修復(fù)遠(yuǎn)端的腓總神經(jīng)或神經(jīng)。肢體上的神經(jīng)缺損，適于做帶蒂移植的情況及部位不多。多數(shù)的神經(jīng)缺損，需用游離移植神經(jīng)修復(fù)。

游離移植的神經(jīng)，因已斷絕血液供應(yīng)，需靠由周圍組織長(zhǎng)入血管，始能建立血液循環(huán)，故移植的神經(jīng)不宜太粗，否則，因血液供應(yīng)不足，會(huì)發(fā)生中心壞死。為此，多用較細(xì)的神經(jīng)，按缺損所需長(zhǎng)度截成數(shù)段，組成電纜式移植段修復(fù)缺損。近幾年來(lái)，應(yīng)用顯微外科技術(shù)，用電纜式移植段來(lái)橋接神經(jīng)兩斷端相應(yīng)的神經(jīng)束或束群，即將移植段的神經(jīng)外膜與神經(jīng)斷端的束膜縫合。這樣，更有利于神經(jīng)纖維的再生。

【研究進(jìn)展】 神經(jīng)損傷的修復(fù)比較慢且不完全，有人通過(guò)電生理、坐骨神經(jīng)功能指數(shù)（sciatic functional index，SFI）、組織學(xué)和形態(tài)分析方法評(píng)價(jià)大鼠坐骨神經(jīng)擠壓傷后，局部肌注神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)神經(jīng)再生的影響的研究，認(rèn)為神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）可能成為治療這類損傷的較好候選藥物。