柴胡半斤,桂枝(去皮)三兩,干姜二兩,栝蔞根四兩,黃芩三兩,牡蠣(熬)二兩,甘草(炙)二兩。

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服,初服微煩,復(fù)服汗出便愈。

【方解】柴胡、黃芩解熱煩而治胸脅苦滿(mǎn),栝蔞根、牡蠣滋液解渴,與柴、芩協(xié)力以治心下的微結(jié)。復(fù)用桂枝、甘草降氣沖兼解外。甘草、干姜理中氣以復(fù)津液。故此治柴胡證,不嘔而渴、心下微結(jié)、氣上沖、大便干、或有外邪者。

【解讀】對(duì)本條的注解,胡希恕老師特著筆墨,甚至在一個(gè)筆記本中有多次修改,而最關(guān)鍵之處,是對(duì)“往來(lái)寒熱,心煩者,此為少陽(yáng)證未解也”,而最終改為“往來(lái)寒熱,心煩者,此仍邪在半表半里而未解也”。反復(fù)思考改少陽(yáng)為半表半里,是在思考邪由表傳入半表半里后,呈現(xiàn)的是陽(yáng)證？還是陰證？再參看對(duì)第148條的注解“不過(guò)可與小柴胡湯,不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切”,胡老已體悟到治療半表半里的微結(jié),適應(yīng)柴胡桂枝干姜湯,而不適宜小柴胡湯,揭示了誤汗、誤下使津液大傷,不但使邪入半表半里,而且因津液虛甚而陷于半表半里陰證。柴胡桂枝干姜湯“治柴胡證,不嘔而渴、心下微結(jié)、氣上沖、大便干、或有外邪者”,是胡希恕老師最精練的解說(shuō),據(jù)此解說(shuō),臨床應(yīng)用準(zhǔn)確無(wú)誤,更驚奇的是,此與厥陰病提綱是多么的近似!因此體悟到柴胡桂枝干姜湯是治療厥陰病的最典型用方。

148.傷寒五六日,頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿(mǎn)、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者,此為陽(yáng)微結(jié),必有表,復(fù)有里也;脈沉亦在里也,汗出為陽(yáng)微。假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在里半在外也;脈雖沉緊,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也?？膳c小柴胡湯,若不了了者,得屎而解。

【注解】陽(yáng)微,指津液微少,陽(yáng)微結(jié)者,由于津液內(nèi)竭而致使大便硬結(jié)的為證言。本條分以下三段解:

頭汗出,微惡寒,太陽(yáng)的表證還在;心下滿(mǎn)、口不欲食、大便硬,陽(yáng)明的內(nèi)結(jié)已顯。津虛血少則脈細(xì),不充于四末則手足冷,可見(jiàn)此之陽(yáng)明內(nèi)結(jié)純由于津液內(nèi)竭所致,故謂此為陽(yáng)微結(jié),而與胃家實(shí)的陽(yáng)明病不同,所以必有表(指頭汗出,微惡寒言)復(fù)有里也(指心下滿(mǎn),口不欲食,大便硬言),雖脈沉亦在里之診,如其為陽(yáng)明病,依法當(dāng)多汗,今只頭汗出,故知為陽(yáng)微,而非胃家實(shí)的陽(yáng)明病也。

假令是純陰證的臟結(jié),又不得復(fù)有外證,當(dāng)悉入在里而以上為證乃半在里半在表也,故肯定不是臟結(jié)。

脈雖沉緊(細(xì)),亦不得認(rèn)為少陰病,所以然者,陰證不得有頭汗出,今頭汗出,乃熱亢之候,故知非少陰也。津液內(nèi)竭的陽(yáng)微結(jié),汗下均非所宜,只可與小柴胡湯通其津液,表里和則治矣。設(shè)服藥后而大便硬仍不了了者,可與麻子仁丸,得屎而解矣。

【按】此亦由于汗下無(wú)法而致亡津液的變證,亦即上節(jié)所謂為微結(jié)者。不過(guò)可與小柴胡湯,不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切,或傳寫(xiě)有誤亦未可知。又脈沉緊,當(dāng)是沉細(xì)之誤。

本條與前條緊接,是在標(biāo)明小柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯方證的鑒別。并提示與少陰病、寒實(shí)結(jié)胸的鑒別要點(diǎn)。若就微惡寒、手足冷、心下滿(mǎn)、口不欲食、大便硬,脈沉細(xì)的外觀,最易誤為純陰結(jié)的寒實(shí)結(jié)胸,脈沉細(xì)為少陰脈。微惡寒、手足冷,亦易誤為少陰病,因并提出,逐一細(xì)辨,學(xué)者宜精心研討必有所得。

【解讀】本條的是胡希恕老師修改最多的注解,這里突出了胡希恕老師三大研究亮點(diǎn),一是闡明了陽(yáng)微結(jié);二是率先指出小柴胡湯是柴胡桂枝干姜湯之誤;三是指出脈沉緊,當(dāng)是脈沉細(xì)。

值得注意的是,“不過(guò)可與小柴胡湯,不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切,”可能是胡希恕老師最后的落筆,在20世紀(jì)50年代及60年代筆記中未曾見(jiàn)到,在20世紀(jì)80年代初期講到本條文時(shí)也未提到。反映了其反復(fù)讀原文、反復(fù)體會(huì)的總結(jié),尤其對(duì)半表半里及其方證的認(rèn)識(shí)不斷深入,啟發(fā)了我們對(duì)半表半里方證的進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

這里啟示我們,《湯液經(jīng)法》八綱辨證的病位只有表和里概念,仲景在這里提出半在里半在表即半表半里病位概念,是由八綱辨證發(fā)展為六經(jīng)辨證的關(guān)鍵。

149.傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解;若心下滿(mǎn)而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之;但滿(mǎn)而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。

【注解】傷寒五六日,病由太陽(yáng)傳入少陽(yáng),嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證已經(jīng)具備,而醫(yī)竟以他藥下之,若誤下后柴胡證仍在者,復(fù)可與柴胡湯,此雖已下之,亦不為施治之逆,其人必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解(已見(jiàn)前);若下后心下滿(mǎn)而硬痛者,此因誤下而成結(jié)胸,宜大陷胸湯主之;但心下滿(mǎn)而不痛者,此因誤下而成痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。

【按】柴胡湯證,結(jié)于脅下,故胸脅苦滿(mǎn);大陷胸湯證,結(jié)于心下,故心下硬痛;半夏瀉心湯證,雖亦結(jié)于心下,但滿(mǎn)而不痛,此三者之主要鑒別點(diǎn),對(duì)于辨證甚關(guān)重要,學(xué)者須細(xì)玩。