一、子宮內(nèi)膜異位癥

當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥。此病一般僅見于生育年齡婦女，其發(fā)病與卵巢的周期性變化有關(guān)，極少發(fā)生惡變。異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體的不同部位，但大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢、宮底韌帶、子宮下部后壁漿膜面以及覆蓋直腸子宮凹陷、乙狀結(jié)腸的腹膜層和陰道直腸隔，其中以卵巢最常見。

【病因】　異位子宮內(nèi)膜來源至今尚未闡明，目前主要學(xué)說有：子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說、遺傳學(xué)說、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說及其他因素。

【病理】　異位子宮內(nèi)膜和正常子宮內(nèi)膜一樣，隨卵巢激素的變化有周期性出血，因此與周圍組織粘連，在病變區(qū)形成大小不等的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或包塊，切開結(jié)節(jié)或包塊可看到陳舊性出血和瘢痕；如發(fā)生在卵巢，囊腫內(nèi)陳舊性出血常狀似暗褐色巧克力液，所以又稱卵巢巧克力囊腫。鏡下組織檢查可見子宮內(nèi)膜的腺體及間質(zhì)。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　①痛經(jīng)和慢性盆腔痛；②性交痛；③月經(jīng)異常：主要為月經(jīng)量多，經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血；④不孕；⑤急腹痛；⑥其他癥狀：如其他部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣腫塊，伴有周期性疼痛。

2．體征　①子宮可稍增大、后傾固定。②異位子宮內(nèi)膜在卵巢，觸及附件增厚壓痛或觸到不活動的囊性包塊，直腸子宮陷凹、子宮骶骨韌帶等部位有痛性結(jié)節(jié)。③異位子宮內(nèi)膜在陰道、宮頸，陰道后穹窿部或子宮頸可見到突出的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。

【診斷】

1．初步診斷　凡育齡婦女有進(jìn)行性痛經(jīng)和不孕史，檢查子宮后傾固定，附件處有粘連性包塊，子宮骶骨韌帶或直腸子宮陷凹處有痛性結(jié)節(jié)，即可考慮該病。

2．B超檢查　可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小和形狀，偶能發(fā)現(xiàn)盆腔檢查時未能捫及的包塊。

3．CA125值測定　子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清卵巢癌相關(guān)抗原CA125值可升高，且隨期別增加陽性率亦上升。CA125值的變化還可用以監(jiān)測該病的療效。

4．腹腔鏡檢查　是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，特別是對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔鏡下對可疑病變進(jìn)行活檢即可確診為子宮內(nèi)膜異位癥。

【鑒別診斷】　子宮內(nèi)膜異位癥需與卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊及子宮腺肌病相鑒別。

【治療】　目的：縮減和去除病灶，解輕和抑制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。

1．期待療法　適用于病變輕微，無癥狀或癥狀輕微患者。一般可每數(shù)月隨訪1次。

2．藥物治療

（1）短效避孕藥：此療法適用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者。

（2）高效孕激素療法：每日甲羥孕酮20～30mg，連用6個月，或每2周肌內(nèi)注射己酸孕酮250mg，共3個月；隨后每月肌內(nèi)注射乙酸孕酮290mg，共3～6個月。如出現(xiàn)突破性出血，可臨時每日加服己烯雌酚0.25mg。停藥后月經(jīng)多能恢復(fù)。

（3）達(dá)那唑：達(dá)那唑具有輕度雄激素作用。此藥能阻斷下丘腦促性腺激素釋放激素和垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素的合成，以及有可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，從而使子宮內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，故將達(dá)那唑治療也稱假絕經(jīng)療法。

（4）孕三烯酮：有抗孕激素和抗雌激素的作用，療效與達(dá)那唑相同，不良反應(yīng)遠(yuǎn)較達(dá)那唑低。

（5）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：此療法為“藥物性卵巢切除”。

3．手術(shù)治療　根據(jù)手術(shù)范圍的不同，可分為保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手術(shù)3類。

（1）保留生育功能手術(shù)：適用于年輕有生育要求的婦女，特別是采用藥物治療無效者。手術(shù)范圍為盡量切凈或灼除內(nèi)膜異位灶，但保留子宮及雙側(cè)、一側(cè)或至少部分卵巢。

（2）保留卵巢功能手術(shù)：將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除，以杜絕子宮內(nèi)膜再經(jīng)輸卵管逆流種植和蔓延的可能性，但至少要保留一側(cè)卵巢或部分卵巢以維持患者卵巢功能。此手術(shù)適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者；應(yīng)警惕少數(shù)患者在術(shù)后仍有復(fù)發(fā)。

（3）根治性手術(shù)：將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有內(nèi)膜病灶予以切除，適用于45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。在卵巢切除后，即使體內(nèi)殘留部分異位內(nèi)膜灶，亦將逐漸自行萎縮退化以至消失。

（4）手術(shù)與藥物聯(lián)合治療：術(shù)前治療3～6個月以縮小、軟化病灶，術(shù)后治療6個月以推遲復(fù)發(fā)。

（5）不孕的治療：腹腔鏡手術(shù)能提高妊娠率。

二、子宮腺肌病

當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱子宮腺肌病。

【病因】　多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，與本病的發(fā)生密切相關(guān)。

【病理】　子宮內(nèi)病灶有彌漫型和局限型兩種，一般為彌漫性生長。剖開肌層可見到粗厚的肌纖維帶和微囊腔，腔中偶可見陳舊性血液；少數(shù)在子宮肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，但難以將其自肌層剝出。鏡檢：見肌層內(nèi)有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)。

【臨床表現(xiàn)】（2000、2001、2008）　多見于30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長以及逐年加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)，檢查時子宮呈均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期壓痛尤為明顯時。

【診斷】　可依據(jù)典型的進(jìn)行性痛經(jīng)和月經(jīng)過多史、婦科檢查子宮均勻增大或局限性隆起、質(zhì)硬且有壓痛而做出初步臨床診斷。影像學(xué)檢查有一定幫助，可酌情選擇。確診取決于組織病理學(xué)檢查。

【治療】（2000、2001、2004、2008）　應(yīng)視患者癥狀和年齡而定。若在給予吲哚美辛或萘普生對癥治療后癥狀可緩解，或者已近絕經(jīng)期，可采用非手術(shù)治療。若患者長期有劇烈痛經(jīng)則應(yīng)行全子宮切除術(shù)，卵巢是否保留取決于患者年齡和卵巢有無病變。高效孕激素和假孕療法對此病無效。

歷年考點串講

子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病近十年共考18題，涉及所有題型。其中臨床表現(xiàn)8題，診斷10題。出題重點為子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病的病理學(xué)、臨床表現(xiàn)及診斷。每年必考，題量在2～3題。?？嫉募?xì)節(jié)有：

1．當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時稱為子宮內(nèi)膜異位癥。

2．異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體的不同部位，但大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢、宮底韌帶、子宮下部后壁漿膜面以及覆蓋直腸子宮凹陷、乙狀結(jié)腸的腹膜層和陰道直腸隔，其中以卵巢最常見。

3．子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)有：①痛經(jīng)和慢性盆腔痛；②性交痛；③月經(jīng)異常，主要為月經(jīng)量多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血；④不孕；⑤急腹痛；⑥其他癥狀，如其他部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣腫塊，伴有周期性疼痛。

4．當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病。

5．凡30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長以及逐年加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)，檢查時子宮呈均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期壓痛尤為明顯時，應(yīng)首先考慮子宮腺肌病。

6．子宮內(nèi)膜異位癥病灶最常見的部位是卵巢。

7．子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期的依據(jù)是腹腔鏡檢查。

8．應(yīng)用高效孕激素和假孕療法治療效果較差的是子宮腺肌病。

9．典型病例一：女性，46歲，進(jìn)行性痛經(jīng)4年。近2年經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，曾應(yīng)用藥物治療無效?，F(xiàn)痛經(jīng)加重，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療無效。查體：貧血貌；子宮后傾后屈，妊娠3個月大，質(zhì)硬，有壓痛；雙側(cè)附件未觸及異常。該患者的初步診斷是子宮腺肌病。

10．典型病例二：女性，42歲，G4P1L1，繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重8年，痛經(jīng)劇烈，服用鎮(zhèn)痛藥物不能緩解。伴性交痛。查體：子宮后傾后屈，60d妊娠大小，質(zhì)硬、不活動；子宮后壁觸及米粒大小觸痛結(jié)節(jié)，子宮右后方捫及約8cm×8cm大小包塊，不活動，張力較大。該患者可能的診斷是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。