一、概　述

叢集性頭痛，是一連串的密集頭痛發(fā)作，每回一次或數(shù)次，持續(xù)數(shù)十分鐘，往往連續(xù)集中于1周內(nèi)，間期達(dá)數(shù)周至數(shù)年。一般20—40歲起病，隨年齡增大而發(fā)作次數(shù)減少，男性較女性多3～6倍。為劇烈灼痛，常因此自夜晚中痛醒，伴隨癥狀有流淚，結(jié)膜充血、鼻塞、流涕等。飲酒及用組胺可加重發(fā)作。麥角胺可緩解。中醫(yī)稱為面痛或偏頭痛、偏頭風(fēng)、雷頭風(fēng)，是多發(fā)于青壯年男性的一種單側(cè)性突發(fā)性頭痛。以往的教科書和我國進(jìn)行的偏頭痛流行病學(xué)調(diào)查中，將本病列為偏頭痛的一個(gè)亞型。近來已確認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體。即實(shí)體性的周期性頭痛。一般多在睡眠中發(fā)作，多表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍爆炸性疼痛，多伴有一側(cè)鼻充血、流涕和眼充血、流淚等，偏頭痛多發(fā)于女性，多在情緒緊張、激動時(shí)發(fā)作，多見于一側(cè)，表現(xiàn)為劇烈的搏動性頭痛。而本病多見于兩側(cè)，主要表現(xiàn)為鈍痛、脹痛，壓迫感和束帶樣緊箍感，發(fā)作及加重與情緒關(guān)系更加密切。這是三者的主要鑒別點(diǎn)。

二、臨床病癥分析

（一）病機(jī)分析

本病的病因病機(jī)，多為風(fēng)火上擾、陽虛寒凝所致。因頭乃精明之府，清陽之竅，其位在上，而風(fēng)為陽邪，其性犯上，故風(fēng)邪為病，多出現(xiàn)頭腦癥狀。火為陽邪，其性炎上，故火邪傷人，也多出現(xiàn)頭腦清竅不利。清陽出上竅，如果人體真陽虧虛，衛(wèi)陽不固，寒邪多夾風(fēng)邪傷及頭痛，致陽虛風(fēng)寒為病，而寒為陰邪，其性凝滯，脈絡(luò)受寒則拘急而疼痛。

叢集性頭痛的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有自主神經(jīng)功能紊亂、組胺學(xué)說、前列腺素學(xué)說、肥大細(xì)胞學(xué)說、P物質(zhì)使神經(jīng)功能亢進(jìn)、局部5－羥色胺釋放等多種假說。但多認(rèn)為與5－羥色胺、組胺、前列腺素等代謝障礙有關(guān)。皮下注射組胺、舌下含服硝酸甘油、飲酒、頭外傷，以及應(yīng)激、疲乏、過熱、過冷、炫目的光照、特殊的食物均可誘發(fā)本病。

（二）病癥分析

本病多表現(xiàn)為陣發(fā)性、爆炸性，一側(cè)眶周疼痛。其臨床特征為發(fā)作集中，呈群集性發(fā)作（也稱群集性頭痛），每日多次連續(xù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)十分鐘至1小時(shí)，很少超過2小時(shí)，中間可有數(shù)月至數(shù)年的無癥狀間歇期；頭痛常在夜間入睡后突然發(fā)作，患者因劇痛而驚醒，短時(shí)內(nèi)疼痛即達(dá)高峰，次日癥狀又重復(fù)出現(xiàn)；頭痛的部位常位于一側(cè)或兩側(cè)眼眶上緣或眼球后部，向額、顳、面頰部擴(kuò)散；頭痛的性質(zhì)如針刺、刀割、擠壓樣或燒灼樣，劇烈難忍，因而病人可以頭撞墻或想自殺；頭痛發(fā)作時(shí)常有鼻塞、單側(cè)眼球結(jié)膜充血（紅眼）、流淚，偶伴惡心嘔吐。

疼痛發(fā)作時(shí)，常有血壓升高，心率減慢，心律失常，搏動明顯增強(qiáng)，疼痛側(cè)尤甚。極少數(shù)病人發(fā)作時(shí)，伴有閃光幻覺，閃光暗點(diǎn)，面部麻木，眩暈等癥狀。腦電圖、腦血流圖、腦干聽覺誘發(fā)電位、眼動脈超聲多普勒檢查，以及生化檢查有助于診斷和鑒別診斷。

本病男性多見，一般調(diào)查顯示男女發(fā)病之比為2∶1～5∶1．7。多數(shù)發(fā)病在20—50歲，平均30歲左右，最高發(fā)病年齡80歲，隨年齡增長發(fā)作程度減弱。但50歲以后以及黑種人女性比男性發(fā)病率高。大約17%有家族史。疼痛呈劇痛，深在，無波動性，通常沒有報(bào)警信號，2～15分鐘疼痛達(dá)到最強(qiáng)程度。大約75%的病人一次發(fā)作持續(xù)30分鐘至2小時(shí)，嚴(yán)重者可長達(dá)數(shù)小時(shí)。

85%的病人發(fā)作呈周期性特征，每次發(fā)作幾乎在相同的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間基本相似，這給預(yù)防服藥提供了條件。大約75%的病人發(fā)作在上午10時(shí)至晚上9時(shí)，其中下午1～3時(shí)及晚上9時(shí)發(fā)病最高。大多數(shù)病人每年發(fā)作1～2次，每次犯病后持續(xù)4～8周，接著是間歇期，80%的病人是1個(gè)月至2年發(fā)作1次，其中60%為6個(gè)月發(fā)作1次。

大約10%的病人每次發(fā)病達(dá)11個(gè)月以上，稱為慢性叢集性頭痛。多數(shù)慢性頭痛是由發(fā)作性轉(zhuǎn)化而來，稱繼發(fā)性慢性叢集性頭痛；少數(shù)初次犯病即為慢性，稱原發(fā)性慢性叢集性頭痛。了解以上發(fā)病規(guī)律，對診斷和鑒別診斷以及治療、預(yù)防均有重要的臨床意義。

三、臨床辨治規(guī)律

（一）分型辨治

1．風(fēng)瘀阻絡(luò)型　癥見頭痛反復(fù)發(fā)作。遇風(fēng)、勞累、緊張等誘發(fā)。頭痛呈跳痛、脹痛、針刺樣痛，伴有惡心嘔吐、眩暈、畏光，舌質(zhì)黯或有紫斑，脈弦細(xì)或弦澀。證屬風(fēng)瘀阻滯腦絡(luò)。本病的病機(jī)為風(fēng)邪與痰邪相搏結(jié)而致血行緩滯，瘀阻腦竅，從而導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生。因此遇風(fēng)則易誘發(fā)，同時(shí)伴有針刺樣痛、舌質(zhì)黯或有紫斑，脈弦細(xì)或弦澀等瘀血證的表現(xiàn)。治宜活血通絡(luò)，祛風(fēng)止痛。方選芎柴寧痛湯。藥用川芎30g，白芍、牛膝各15g，柴胡、當(dāng)歸、白芷各10g，甘草6g，細(xì)辛4．5g。陽亢者，加龍骨、牡蠣、石決明、鉤藤、菊花；肝火者，加龍膽草、梔子、黃芩、夏枯草；血瘀者，加丹參、桃仁、紅花；風(fēng)寒者，加藁本、羌活等。每天1劑，水煎，分早、晚服。對陰虛火旺，血虛氣弱者慎用本方。

2．痰濁阻竅型　癥見頭痛反復(fù)發(fā)作，遇風(fēng)、勞累、緊張時(shí)頭痛加重或誘發(fā)。頭痛劇烈，伴有惡心、嘔吐、畏光，常有怕冷，舌質(zhì)淡黯或紫黯或有瘀斑，苔白或稍膩，脈弦或澀或弦滑。本病病機(jī)為患者素有痰積，又與瘀血相結(jié)而阻于腦絡(luò)引發(fā)頭痛。舌脈均為痰積之象，舌質(zhì)淡黯或紫黯或有瘀斑為瘀血之象。治宜滌痰祛瘀，通竅止痛。方選通天止痛湯。藥用川芎、川牛膝、白芍各30g，當(dāng)歸、延胡索、鉤藤、僵蠶、法半夏、膽南星、白附子、全蝎各10g。氣虛者，加黃芪30g；熱盛者，加黃芩15g；不寐者，加炒酸棗仁30g；易怒者，加柴胡15g；便秘者，加大黃6g。每天1劑，水煎分2～3次服。10天為1個(gè)療程，每月治療1個(gè)療程，共4個(gè)療程。

3．肝陽上亢型　癥見前額頭痛牽掣兩側(cè)，伴惡心嘔吐，神疲乏力，少寐多夢，舌紅或舌紫黯、苔薄白，脈弦細(xì)或弦澀。證屬肝陽上亢，氣滯血瘀。臨床多呈本虛標(biāo)實(shí)之象。故見頭痛牽掣兩側(cè)，舌紅或舌紫黯、苔薄白，脈弦細(xì)或弦為肝陽上亢證的表現(xiàn)。治宜平肝潛陽，化瘀止痛。方選祛瘀平肝湯。藥用蛇含石、谷精草、葛根各30g，白芍、丹參、白芷各15g，天麻、川芎各10g，甘草5g。濕重者，加蒼術(shù)、厚樸；痰甚者，加法半夏；氣虛者，加參須或紅參；陰虛者，加玄參、麥冬；血虛者，加熟地黃、阿膠；陽虛者，加熟附子；陽亢者，加鉤藤、夏枯草；血瘀者，加當(dāng)歸、紅花。每天1劑，水煎，分早、晚服。10天為1個(gè)療程。

4．寒凝肝脈型　每日白天眶周陣發(fā)性劇痛，疼痛為爆炸性，放射右額顳部，伴惡心欲嘔，鼻塞，流淚，遇暖可緩解。神清，前額多汗，舌淡紅，苔白，脈緩。因寒主收引，寒滯足厥陰經(jīng)，故頭痛劇烈如炸，陽氣暫時(shí)得以舒展則頭痛緩解，故見遇暖可緩解。舌淡紅，苔白，脈緩是寒凝肝脈的典型舌脈表現(xiàn)。治宜溫中散寒，止痛。方選吳茱萸湯加味。藥用黨參15g，大棗、半夏、白芷各10g，川芎、吳茱萸各6g，生姜3g。每日1劑，水煎分2次服，10劑為1個(gè)療程。

（二）注意事項(xiàng)

中醫(yī)藥治療本病，常以緩痙止痛為主，可用緩痙止痛湯（白芍30g，乳香、沒藥、甘草各10g）加減治療，如風(fēng)火上擾加黃芩、龍膽草；氣血虧虛或合四君子湯，或合四物湯。再配合其他療法，則效可立得，病可速愈也。

保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，避免情志激動和疲勞，避免強(qiáng)光照和吃刺激性食物，勿吸煙、勿飲酒。選擇病人喜愛的音樂或戲曲，囑患者邊聽邊隨節(jié)奏打手板，疼痛加重時(shí)，音量開大，疼痛緩解時(shí)音量調(diào)小，讓注意力一直不放在自身的疼痛上，常可收到止痛效果。讓病人閉目或注視某一固定物，緩慢地以鼻吸氣，以口呼氣，吸氣時(shí)腹部凸起，呼氣時(shí)腹部凹陷，呼吸盡量緩慢深長，同時(shí)用手輕輕撫摩疼痛部位，這種腹式呼吸可使病人保持松弛，常可緩解持續(xù)性疼痛。

可在前額或太陽穴揉搽清涼油或萬應(yīng)止痛膏，既可封閉疼痛傳入的信號，又能引起局部刺激，在大腦產(chǎn)生新的興奮灶，從而掩蓋疼痛的刺激。壓迫顳上動脈可使40%的頭痛暫時(shí)緩解，壓迫頸動脈可使50%的病人疼痛減輕。

本病發(fā)作多有較強(qiáng)的時(shí)間性，因此可在其預(yù)期要發(fā)作前預(yù)防性給藥，以減少發(fā)作次數(shù)或減輕發(fā)作時(shí)疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間等；可選用麥角胺片，在預(yù)期發(fā)作時(shí)間前2小時(shí)口服2mg，或1mg直腸給藥，尤其對夜間發(fā)作更為有效?；蛴眉谆溄前访刻靹┝繛?～10mg，療程4～6周。或每天應(yīng)用吲哚美辛150mg，可在預(yù)期發(fā)作前服用。治療本病的藥物多有一定的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別注意。

本病包括肌收縮性頭痛與精神緊張性頭痛，兩者之間具有相對的同一性，但也不能等同，在診治上應(yīng)有所區(qū)別，即前者的病機(jī)以肌肉緊張收縮為主，在治療上應(yīng)以緩痙和營為主，適當(dāng)加用止痛的藥治之，芍藥甘草湯合當(dāng)歸養(yǎng)榮湯（熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、羌活、白芷、防風(fēng)）可列為首選。

四、現(xiàn)代良方優(yōu)選

（一）開郁通竅湯

【組成與用法】　川芎、雞血藤各30g，白芷、白芍、丹參各15g，當(dāng)歸、羌活、僵蠶、石菖蒲各10g，蟬蛻6g，細(xì)辛3g。面白唇淡、脈沉細(xì)者加黃芪、黨參、熟地黃；頸痛者，加葛根；舌紅苔黃者，加鉤藤、天竺黃；舌質(zhì)紫黯者，加桃仁，紅花；失眠者，加首烏藤、琥珀、遠(yuǎn)志；病程日久者，加地龍。每天1劑，水煎，分3次服。15天為1個(gè)療程，病情好轉(zhuǎn)后再服20天。

【療效】　劉氏用開郁通竅湯治療偏頭痛26例。結(jié)果：治愈（主要癥狀及伴隨癥狀全部消失，停藥后3個(gè)月無復(fù)發(fā)）16例，有效（主要癥狀及伴隨癥狀全部消失后3個(gè)月又復(fù)發(fā)者）8例，無效（病情無好轉(zhuǎn)）2例。（云南中醫(yī)中藥雜志，1996，6）

（二）川芎天麻湯

【組成與用法】　川芎30～40g，白芍、天麻、白芷、醋延胡索各15g，羌活、地龍各12g，甘草10g，細(xì)辛6g。兼風(fēng)寒表證者，加荊芥、防風(fēng)；兼風(fēng)熱表證者，加薄荷、菊花；氣血虛者，加黃芪、當(dāng)歸、熟地黃；伴眼瞼下垂、偏癱癥狀者，加僵蠶、全蝎、蜈蚣；惡心、嘔吐者，加法半夏；兼見巔頂頭痛者，加吳茱萸、藁本。每天1劑，水煎，分早、午、晚溫服。1周為1個(gè)療程。

【療效】　屈氏用川芎天麻湯治療偏頭痛84例。結(jié)果：治愈（頭痛癥狀完全消失，隨訪3年未見復(fù)發(fā)）28例，顯效（頭痛癥狀明顯改善，偶有復(fù)發(fā)）28例，有效（頭痛發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕，持續(xù)時(shí)間縮短）21例，無效6例。（河南中醫(yī)，1990，3）

（三）全蝎地龍湯

【組成與用法】　地龍、天麻、僵蠶、鉤藤、蒺藜各12g，白芷10g，川芎6g，全蝎3g。肝陽上亢者，加柴胡、黃芩、石決明、懷牛膝、白芍、杭菊；痰濕中阻者，加法半夏、白術(shù)、陳皮、茯苓、蒼術(shù)；瘀阻經(jīng)絡(luò)者，加紅花、赤芍、桃仁、牡丹花；陰虛陽亢者，加知母、生地黃、黃柏、女貞子、墨旱蓮。每天1劑，水煎，分早、晚服。1周為1個(gè)療程。

【療效】　項(xiàng)氏用全蝎地龍湯治療偏頭痛60例。結(jié)果：服藥1個(gè)療程后，痊愈34例，有效22例，無效4例?？傆行?3．3%。（河北中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，11）

（四）十味偏頭康

【組成與用法】　珍珠母60g，石決明、丹參、川芎、白芍各30g，天麻20g，柴胡12g，甘草10g，全蝎6g，蜈蚣4條。兼風(fēng)寒者，加白芷、防風(fēng)各15g；兼風(fēng)熱者，加菊花、蔓荊子各12g；肝火旺盛者，加黃芩、龍膽草各10g；惡心嘔吐者，加法半夏、竹茹各15g；陰液虧損者，加石斛、麥冬各15g；氣虛不足者，加太子參、黃精各15g。每天1劑；病重者，每天2劑。3天為1個(gè)療程。先煎珍珠母、石決明1小時(shí)，天麻另煎兌服。全蝎、蜈蚣研粉沖服。頭煎加水500ml，取煎液150ml；二煎加水400ml，取煎液150ml，2次煎液混合，分早、晚服。

【療效】　李氏用十味偏頭康治療偏頭痛27例。結(jié)果：痊愈18例，顯效5例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例?？傆行?6．3%。（光明中醫(yī)雜志，1996，3）

（五）枳麻五蟲湯

【組成與用法】　枳實(shí)30g，天麻、地龍、僵蠶、土鱉蟲各10g，全蝎6g，蜈蚣3g。肝火偏盛者，加梔子、黃芩、菊花、龍膽草；痰濕明顯者，加膽南星、法半夏、陳皮。每天1劑，水煎，分早、晚服。10天為1個(gè)療程。

【療效】　張氏用枳麻五蟲湯治療叢集性頭痛24例。結(jié)果：痊愈16例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例?？傆行?7．5%。（浙江中醫(yī)雜志，1994，12）

（六）頭痛散

【組成與用法】　川芎、乳香、沒藥、細(xì)辛、石膏、遠(yuǎn)志、天花粉各等量，冰片、全蝎各減半。將上藥共研為細(xì)末，裝瓶密封備用。用時(shí)用水調(diào)成綠豆大小丸粒，左側(cè)頭痛塞入右側(cè)鼻孔，右側(cè)頭痛塞入左側(cè)鼻孔，如果全頭痛，可兩側(cè)鼻孔交叉使用，放入時(shí)間1小時(shí)左右即可，每日3次。

【療效】　劉氏用頭痛散治療叢集性頭痛22例。結(jié)果：治療3次恢復(fù)正常12例；治療6次臨床基本治愈5例；6次以上癥狀減輕3例；6次以上無效2例（1例高血壓頭痛，1例腦瘤頭痛）?？傆行蕿?0．9%。（遼寧中醫(yī)雜志，1987，5）

五、驗(yàn)案解析

（一）氣血凝滯，經(jīng)脈不通（范成愉驗(yàn)案）

【病歷摘要】　白某，男，37歲。頭痛反復(fù)發(fā)作數(shù)年，每遇風(fēng)寒即發(fā)，每遇發(fā)作持續(xù)4～5天。右額顳部及頂部像刀劈樣痛，放射至同側(cè)眼眶，眼球脹痛，結(jié)膜充血，流淚、流涕。服鎮(zhèn)痛藥無效，麥角胺有短暫療效。近日頭痛發(fā)作，且漸加劇?？淘\：苔薄白，脈弦浮。患者系拖拉機(jī)駕駛員，經(jīng)常晨起運(yùn)貨，因而常遇風(fēng)寒侵襲，故巔頂清陽被遏。診斷為叢集性血管性頭痛。證屬氣血凝滯，經(jīng)脈不通。治宜活血通絡(luò)，祛風(fēng)止痛。方選芎柴寧痛湯。藥用川芎30g，白芍、牛膝各15g，柴胡、當(dāng)歸、白芷各10g，甘草6g，細(xì)辛4．5g。陽亢者，加龍骨、牡蠣、石決明、鉤藤、菊花；肝火者，加龍膽草、梔子、黃芩、夏枯草；血瘀者，加丹參、桃仁、紅花；風(fēng)寒者，加藁本、羌活等。每天1劑，水煎，分早、晚服。服5劑后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)服5劑痊愈。隨訪年余，未再發(fā)作。（江西中醫(yī)藥，1995，增刊）

【妙法解析】　本案選方，集多味祛風(fēng)藥于一方，因而有較強(qiáng)的祛風(fēng)止痛作用。其中川芎善治少陽、厥陰經(jīng)頭痛（頭頂痛或兩側(cè)頭痛），白芷善治陽明經(jīng)頭痛（前額痛），為主藥，細(xì)辛、薄荷、荊芥、防風(fēng)、羌活、蜈蚣等疏風(fēng)止痛，甘草調(diào)和諸藥。因而治血管性頭痛偏風(fēng)寒者療效也較為滿意。方中川芎，辛溫走竄，走而不守，既能活血祛瘀通絡(luò)，亦能行血中之氣滯，但大量應(yīng)用時(shí)，配伍中宜加入陰柔之品，如本方中的白芍、牛膝等，以防其燥烈之性；柴胡、白芷、細(xì)辛辛散理氣，一走少陽，一進(jìn)陽明，一入少陰，助川芎、當(dāng)歸行氣活血，亦具有祛風(fēng)通絡(luò)之效，氣血通達(dá)則諸痛消除；白芍、牛膝養(yǎng)血平肝，以緩肝氣上逆；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痛之功。

（二）痰濁中阻，上蒙清竅（林泉山、于清榮驗(yàn)案）

【病歷摘要】　呂某，男，46歲。醉酒后頭痛如裹，昏昏欲睡，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，大便臭如敗卵，便而不爽，苔厚膩而黃，脈沉而弦滑。觀其病者面黃消瘦，語音低微，為脾虛之征，脾虛失運(yùn)，痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升，故頭痛如裹；痰阻胸膈，故胸脘滿悶，痰濁上逆，而嘔惡痰涎，痰濁濕熱互結(jié)，而大便臭如敗卵，便而不爽。診斷為叢集性頭痛。證屬痰濁中阻，上蒙清竅。治宜滌痰祛瘀，通竅止痛。方選通天止痛湯。藥用川芎、川牛膝、白芍各30g，當(dāng)歸、延胡索、鉤藤、僵蠶、法半夏、膽南星、白附子、全蝎各10g。氣虛者，加黃芪30g；熱盛者，加黃芩15g；不寐者，加炒酸棗仁30g；易怒者，加柴胡15g；便秘者，加大黃6g。每天1劑，水煎分2～3次服。10天為1個(gè)療程，每月治療1個(gè)療程，共4個(gè)療程。慮其痰濁郁久化熱，癥見大便臭如敗卵，便而不爽，擬上方加大黃15g，瀉下熱結(jié)，腑氣通，清陽升，頭痛自止。隨訪年余，未見復(fù)發(fā)。（職業(yè)與健康，1999，12）

【妙法解析】　本案選方中，以川芎為主藥，活血化瘀，量大力專，是治療頭痛必不可少的一味藥；配以白芍、當(dāng)歸、延胡索活血和營，祛瘀止痛；法半夏、膽南星、白附子滌痰通竅；鉤藤、僵蠶、全蝎息風(fēng)搜風(fēng)，通絡(luò)止痛。諸藥合用，對偏頭痛疼痛頑固、難以緩解者，療效優(yōu)良。

（三）肝陽偏亢，上擾清竅（林泉山、于清榮驗(yàn)案）

【病歷摘要】　劉某，女，28歲?；颊咭蚬ぷ骷m紛后突發(fā)頭痛，伴眩暈，心煩易怒，夜眠不寧，兼有脅痛，面紅口苔，行經(jīng)乳脹，大便干燥，苔黃厚，脈沉弦有力，頭痛如裂，坐臥不安，痛甚常用拳頭擊打頭部為快。曾在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院做腦CT、腦電圖檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。服氟桂利嗪、正天丸、羅通定等藥物疼痛不得緩解。診斷為叢集性頭痛。證屬肝陽偏亢，上擾清竅。治宜平肝潛陽，化瘀止痛。方選祛瘀平肝湯。藥用蛇含石、谷精草、葛根各30g，丹參、白芷、白芍各15g，川芎、天麻各10g，甘草5g。濕重者，加蒼術(shù)、厚樸；痰甚者，加法半夏；氣虛者，加參須或紅參；陰虛者，加玄參、麥冬；血虛者，加熟地黃、阿膠；陽虛者，加熟附子；陽亢者，加鉤藤、夏枯草；血瘀者，加當(dāng)歸、紅花。每天1劑，水煎，分早、晚服。10天為1個(gè)療程。考慮其大便干燥，脈沉弦有力，為情志失和，肝脾之氣郁結(jié)，導(dǎo)致傳導(dǎo)失常，故大便秘結(jié)，欲便不得；邪氣稽留，腑氣不通，則氣不下行而上逆，擾其清陽之腑，致氣血逆亂瘀阻經(jīng)絡(luò)而為頭痛，在上方加大黃一味，瀉下腸中燥屎，腑氣下行，清陽而升，頭痛自止。繼服天麻鉤藤飲加大黃15g，痊愈。隨訪1年無復(fù)發(fā)。（職業(yè)與健康，1999，12）

【妙法解析】　本案因工作糾紛致肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，肝陽偏亢，循經(jīng)上擾清竅，故頭痛而眩；肝火偏亢，擾亂心神故心煩不寧；脅痛乳脹均為肝氣郁之征。本案選方中，白芍、甘草酸甘化陰，舒筋解痙，緩急止痛，為方中主藥；蛇含石味苦甘、性寒，入肝經(jīng)，為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛之要藥；川芎活血行氣、散風(fēng)止痛；丹參活血安神；白芷善治陽明頭痛；谷精草、葛根能升清陽；天麻平肝息風(fēng)、定驚止痛。諸藥合用，清陽升，濁陰降，氣行血暢，心神安定，經(jīng)脈舒緩而止痛。本方對血管收縮痙攣性頭痛的療效優(yōu)于血管擴(kuò)張性頭痛；對血瘀、肝陽頭痛的療效優(yōu)于痰濁、氣虛頭痛。

（四）肝膽火旺，陰血被灼（王足明驗(yàn)案）

【病歷摘要】　高某，女，32歲。左側(cè)頭部突發(fā)劇烈抽痛，惡心嘔吐，不能言語，否則痛甚。左眼脹，眼球有突出感。上午痛劇煩躁欲死，須注射哌替啶方可緩解。診時(shí)癥見痛苦呻吟，患處血管顯露，搏動彈指。頭暈眼花，神疲乏力，口苦納差，渴不欲飲，大便稀溏，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)，證屬少陽膽火、肝氣上逆之頭痛，法當(dāng)和解少陽，清降肝膽。藥用崗梅30g，石決明25g，玉竹、白芍、蒺藜、鉤藤各12g，竹茹、菊花、柴胡、黃芩、法半夏各10g，甘草3g。服8劑。嘔惡均止，頭痛發(fā)作也較前減輕，已不需哌替啶止痛，但仍口干口苦、納少、失眠多夢、便結(jié)溲黃，肝膽之火仍重，上方去竹茹，加牡丹皮、梔子各10g，連服16劑。迭服上方，頭痛全止，諸癥好轉(zhuǎn)，仍神疲肢軟，頭暈眼花，寐差多夢，口干納少，舌紅少津，脈弦細(xì)。證屬肝膽火旺，陰血被灼，肝腎失養(yǎng)，治宜滋養(yǎng)肝腎、調(diào)理善后。藥用生地黃18g，制何首烏15g，白芍、玉竹、沙參、枸杞子、蒺藜、麥冬各12g，當(dāng)歸、川楝子、菊花各10g。5劑服完，頭痛痊愈，追訪1年，頭痛未發(fā)，已恢復(fù)工作。（疑難病證治驗(yàn)，湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1983）

【妙法解析】　本例以兩側(cè)頭痛劇烈為特征，伴有頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、煩躁口苦等癥。乃由少陰膽火偏盛、火盛生風(fēng)、循經(jīng)上逆所致，應(yīng)是少陽風(fēng)火上擾之頭痛，其痛劇烈，如抽如裂，血管暴露，搏動彈指，目眩口苦，乃少陽厥陰風(fēng)火循經(jīng)上攻，致血沸騰。治以降膽火、清肝火。投自擬加減柴胡湯，即小柴胡湯去生姜、大棗，玉竹易黨參，加白芍、鉤藤、蒺藜、菊花、竹茹、崗梅、夏枯草而成。小柴胡湯本為傷寒少陽病而設(shè)，此處略為加減，治療少陽風(fēng)火上攻之頭痛，取其經(jīng)入少陽，引藥直達(dá)病所。方中人參嫌其甘濁助熱，以清潤之玉竹易之，尤其獨(dú)創(chuàng)，既防柴胡升發(fā)太過，又有滋降肝火之功；崗梅清熱解毒，平肝止痛；若肝火亢盛者，加入牡丹皮、梔子、石決明降火息風(fēng)；若頭痛仍難控制，再加羚羊角1g（代，久煎兌服），頭痛可瘥。本病后期，陰血多耗，宜以滋養(yǎng)肝腎之法固其根本。

（五）厥陰受邪，動風(fēng)化火（王足明驗(yàn)案）

【病歷摘要】　賀某，男，23歲。突發(fā)頭之兩側(cè)、前額、眉棱骨處疼痛，痛處血管顯露、搏動彈指，惡寒發(fā)熱，胸悶惡心，嘔吐涎沫，嘔后緩解，痛止之后，面色慘白，滿頭汗出，體倦神疲，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。證屬少陽風(fēng)火之痛，方選加減小柴胡湯，以探效果。藥用崗梅30g，生石膏25g，夏枯草15g，白芍、蒺藜、鉤藤各12g，柴胡、法半夏、黃芩、玉竹、竹茹、菊花各10g，甘草3g。服6劑后，癥狀如上，目脹稍赤，睡眠不安，舌、脈未變，仍續(xù)原方3劑。頭痛如昔，和解少陽未效，改從陽明風(fēng)火論治，擬加味升麻葛根湯。藥用生石膏15g，白芍、天花粉、葛根各12g，升麻、黃芩、知母、白芷各10g，甘草3g。服8劑。諸癥未減，細(xì)審此證，痛時(shí)嘔吐涎沫，嘔后覺舒。證系厥陰寒飲上逆，治宜降逆止痛，溫化寒飲。乃擬加味吳茱萸湯。藥用黨參、白芍、茯苓各12g，桂枝、法半夏、白芷各10g，吳茱萸、炙甘草各5g，細(xì)辛3g，生姜3片，大棗3枚。服8劑后，頭痛未發(fā)，大便溏泄，黏稠濁涕，此寒飲下行，續(xù)上方連服15劑，頭痛一直未作。（疑難病證治驗(yàn)，湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1983）

【妙法解析】　《傷寒論》有“干嘔、吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”之訓(xùn)，聯(lián)系本例頭痛，嘔吐涎沫，嘔后覺舒，故從厥陰寒飲論治。方用加味吳茱萸湯，即在吳茱萸湯內(nèi)加桂枝、細(xì)辛、茯苓、半夏、白芍、白芷、炙甘草，溫化寒飲，降逆止痛。藥后果然獲效，寒飲下行，頭痛速瘳。觀此案，前投二方皆不效者，應(yīng)歸咎于辨證不確，故投劑難以中的。蓋頭痛之疾，若從部位辨，屬厥陰者，必痛在巔頂之處，乃厥陰經(jīng)脈之部位也。本例初起正是拘泥于部位辨證，因無巔頂疼痛而忽視厥陰頭痛，以致多次治療，始未獲效。其實(shí)，仲景治厥陰頭痛之吳茱萸湯證是“干嘔，吐涎沫，頭痛者”。但其頭痛未說明具體部位，由是而知，厥陰頭痛，但見干嘔、吐涎沫即可，不必固執(zhí)巔頂之處，這是本案初次辨證失敗所應(yīng)吸取之教訓(xùn)。

（六）風(fēng)寒外襲，上犯巔頂（楊清龍驗(yàn)案）

【病歷摘要】　患者，男，43歲。稟體素虛，患腦風(fēng)頭痛數(shù)載，四季常苦頭痛，雖經(jīng)多方治療未愈。時(shí)值秋涼肅殺之氣，頭痛復(fù)發(fā)甚劇，尤其是百會穴，冷痛悠悠，一遇冷風(fēng)即痛如重冰壓頂，寒徹肌骨，伴形寒肢冷，得溫則減，舌質(zhì)淡、苔薄白、邊有齒痕，脈沉遲、兩尺部弱。據(jù)《普濟(jì)方·頭痛附論》云：“若人氣血俱虛，風(fēng)邪傷于陽經(jīng)，入于腦中，則令人頭痛也?！薄对鲅a(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》云：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上則腦戶痛也，風(fēng)中腦戶，則為腦風(fēng)而腦痛也?！鄙w督脈沿脊柱中間，上行頭頂貫脊屬腎，入里絡(luò)腦，總督一身之陽。今命門火衰、督脈虛寒故遇冷風(fēng)寒邪外襲經(jīng)絡(luò)，上犯巔頂，使清陽之氣凝滯，阻遏腦絡(luò)而為腦風(fēng)頭痛。法當(dāng)益腎火，祛風(fēng)寒。藥用附子12g，防風(fēng)、人參各10g，桂枝、川芎、炙甘草各6g，細(xì)辛4g。水煎溫服。連服3劑，諸癥大減，再續(xù)服原方15劑，竟使多年頑疾愈于霍然，隨訪3年，未再復(fù)發(fā)。（南方醫(yī)話，北京科學(xué)技術(shù)出版社，1991）

【妙法解析】　腦為奇恒之腑，功能異乎尋常。頭為諸陽之會，清陽之府。腦府“靜則神藏”，一旦邪風(fēng)干忤，上犯腦府清竅，阻遏清陽之氣，導(dǎo)致氣血逆亂，腦絡(luò)壅滯不通，而發(fā)巔疾頭痛之苦。

（肖國士　肖屏風(fēng)）