【ICD-9編碼】　96．0401

【適應證】

1．各種呼吸衰竭包括呼吸泵功能衰竭需要進行機械通氣者，心肺復蘇，藥物中毒以及新生兒嚴重窒息時，都必須行氣管內插管。

2．不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內反流物和出血，隨時有誤吸危險者。

3．下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。

4．上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者。

5．因診斷和治療需要，在短時間內要反復插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。

6．外科手術和麻醉，如需要長時間麻醉的手術、低溫麻醉及控制性低血壓手術，部分口腔內手術預防血性分泌物阻塞氣道，特殊手術的體位等。

【禁忌證】

1．無絕對禁忌證。

2．有喉頭急性炎癥者，由于插管可以使炎癥擴散，故應謹慎。

3．喉頭嚴重水腫者，不宜行經喉氣管插管術。

4．嚴重凝血功能障礙者，宜待凝血功能糾正后進行。

5．巨大動脈瘤，尤其是位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能使動脈瘤破裂，宜慎重。如需插管，須操作輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動。

6．患者如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行經鼻氣管插管。

【術前準備】

1．詳細了解病史，進行體格檢查和必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、活化部分凝血活酶時間及凝血酶原時間等。

2．向患者或家屬詳細說明氣管插管的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，消除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。

3．插管前，檢查插管用具是否齊全、合適，特別是喉鏡是否明亮。

4．氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行適當鎮(zhèn)靜麻醉肌松，然后插管。

5．注意胃部排空，可先停留胃管充分吸引干凈胃內容物及排氣，以防止插管操作過程中出現(xiàn)反流誤吸。

6．術者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩，護目鏡等。

【物品準備】

彎形喉鏡、氣管導管（不同型號）、導管芯、胃管、10ml注射器、消毒的潤滑劑、牙墊與膠布、吸引裝置及吸痰管、帶活瓣的復蘇球囊；急救藥物［生理鹽水250ml（4袋）、0．1%腎上腺素（1ml）10支］和砂輪1枚；消毒用品（0．1%聚維酮碘消毒液）和無菌棉簽2包；無菌手套、一次性帽子、一次性醫(yī)用無菌口罩、護目鏡；呼吸機及管路；氣源、氧源、負壓。

【操作步驟】

1．擺放體位：患者僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經典式”或“修正式”體位；術者站立于患者的頭頂部，兩足一前一后呈蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。

2．開放氣道：術者用雙手托病人的雙下頜（拇指放置于兩側鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內異物；插管全程應始終保持患者的頭部后仰，以顯露喉結。

3．必要時（指病人心臟有搏動時）采用面罩給純氧1min，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。

4．保護口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔內，同時用示指、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和示指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇、牙齒。

5．喉鏡置入口腔：術者左手持彎形喉鏡（握持手勢須正確），沿右側口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。

喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人的前額，用虎口向下壓其額頭。

6．以解剖標志為引導深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到腭垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過腭垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。

待喉鏡轉彎繞過舌根部后，即可見會厭軟骨（第二標志），喉鏡始終在會厭軟骨的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭軟骨根部。

7．上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達會厭軟骨根部后，即須向前上方用力提喉鏡（沿45°的合力），此時決不能以患者的牙齒為支點去撬門牙（可下壓喉結）。

用力上提喉鏡即可使會厭軟骨隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立刻見到左、右聲帶及其之間的裂隙。

上提喉鏡的3個前提條件：①喉鏡必須居中；②喉鏡必須在會厭軟骨的上方；③喉鏡尖端必須抵達會厭軟骨根部。只有同時滿足上面3個條件，才能做“上提喉鏡”的動作。

8．直視下插入氣管導管：右手以握毛筆手勢持氣管導管（握持部位在導管的中、后1／3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內。

9．拔出管芯后再前進到位：待導管通過聲門裂1cm后，拔出管芯后再前進（不允許帶著管芯插到位）。準確的插管深度為：導管聲門線過聲帶，此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆嵴至少有2cm（經X線胸片證實）。

10．調整好插管深度后，先放入牙墊后再退出喉鏡（順序不能顛倒）。

11．盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內。

（1）出氣法：按壓病人雙側胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出。

（2）進氣法：擠壓復蘇球囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

（3）呼氣末CO2比色儀或監(jiān)測儀：氣管插管接復蘇囊6次有效通氣后呼氣末CO2比色儀變色或監(jiān)測儀顯示呼吸波形和CO2數(shù)值在（1mmHg＝0．133kPa）40～50mmHg。

12．確定導管在氣管內以后再進行固定，順序為先內再外而固定。

（1）內固定：向套囊內充氣5～10ml，具體充氣量可觀察小氣囊的張力。

（2）外固定：內固定后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于患者面頰部；第1條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起（要求牢固美觀）。

【術后處理】

整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，并做詳細記錄。連接呼吸機輔助通氣，床邊攝X線胸片再次確定氣管插管位置。10～20min后復查血氣分析指標，根據(jù)結果調節(jié)呼吸機參數(shù)。

【操作流程】

氣管插管操作流程見圖2-5。

圖2-5　氣管插管操作流程

【注意事項】

1．插管時動作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、后部黏膜和減少喉頭水腫的發(fā)生。

2．防止牙齒脫落誤吸。術前應檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。

3．防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴重的后果。

4．檢查導管的位置。兩側腋中線聽診兩肺呼吸運動是否對稱，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入右主支氣管，緩慢退出氣管導管直到兩側聽診呼吸音對稱。一般氣管插管后或機械通氣后應常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導管位置。

5．防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭軟骨時，由于迷走神經反射，有可能造成患者的呼吸、心搏驟停，特別是生命垂?；蛟袊乐厝毖酢⑿墓δ懿蝗幕颊吒菀装l(fā)生。因此，插管前應向患者的家屬交代清楚，取得理解和配合。插管時應充分吸氧，并進行監(jiān)測，備好急救藥品和器械。

6．插管后吸痰時，必須嚴格遵守無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30s，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠厚結痂，影響呼吸道通暢。

【并發(fā)癥及處理】

1．脫管　若發(fā)生應立即用面罩給氧，吸除存留在患者口咽的分泌物，迅速重新插管。

2．堵管　立即行氣管內吸痰，必要時用1ml生理鹽水氣管內沖洗稀釋痰液并徹底清理氣道內分泌物。如氣管導管完全阻塞則需拔出后重新插管。

3．氣胸　根據(jù)氣體多少等具體情況行胸腔穿刺或放置閉式引流減壓。

4．牙齒脫落，口腔、鼻黏膜出血　請五官科醫(yī)師會診，專科治療。

（張劍琿）