扭傷是指關(guān)節(jié)部位由于扭轉(zhuǎn)、牽拉,使其發(fā)生超正?；顒?dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)時(shí),導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷。挫傷是指直接暴力作用于局部引起的皮下及深部組織損傷的閉合性筋傷,胸腹部的挫傷有時(shí)可合并內(nèi)臟的損傷。

本病相當(dāng)于中醫(yī)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)病名傷筋,也稱筋傷。

(一)西醫(yī)

【診斷要點(diǎn)】

1.病史 有外傷史。

2.癥狀 主要表現(xiàn)有疼痛,腫脹,瘀斑,功能障礙,畸形,關(guān)節(jié)活動(dòng)異常等。

3.體征 筋傷局部壓痛,腫脹,功能障礙,肌腱斷裂傷時(shí),可出現(xiàn)畸形、關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)。

4.檢查 X線檢查可除外骨折、脫位,紅外熱成像檢查、CT、MRI對(duì)軟組織損傷的定位、定性有重要參考意義。肌電圖、關(guān)節(jié)鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)本病的診治也有重要意義。

【治療原則】

1.一般治療 軟組織扭傷、挫傷急性階段應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭ㄖ苿?dòng),手法理筋、冷敷、熱敷對(duì)減輕癥狀都有一定的作用。

2.藥物治療 疼痛劇烈者,可根據(jù)患者的實(shí)際情況,靈活選用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、水楊酸制劑等西藥進(jìn)行治療。在筋傷局部的壓痛點(diǎn)、神經(jīng)卡壓處、病變關(guān)節(jié)腔、椎管和滑囊等處注射藥液,可以起到消炎止痛,減少粘連的作用,常用的封閉藥物有:利多卡因、普魯卡因、醋酸潑尼松龍、地塞米松等藥物。

【治療方案】

1.推薦方案 對(duì)乙酰氨基酚片,口服,0.5g/次,3次/d;尼美舒利,口服,0.1g/次,2次/d。

2.可選方案 鹽酸曲馬朵緩釋片,口服,50mg/次,2次/d;復(fù)方氯唑沙宗片,口服,40mg/次,3次/d。

3.局部用藥 局部封閉藥物主要用在局部壓痛點(diǎn)、神經(jīng)卡壓處、病變關(guān)節(jié)腔、椎管和滑囊等處注射藥液。常用藥物:醋酸潑尼松龍12.5mg+1%利多卡因2ml+維生素B12注射液500μg,痛點(diǎn)或關(guān)節(jié)腔注射,1次/周,35次為1個(gè)療程。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】 “筋”是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)廣義解剖學(xué)概念,泛指人體除內(nèi)臟外的軟組織。四肢、腰背部的皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、滑囊、椎間盤(pán)、周圍神經(jīng)、血管等組織都屬于筋的范疇。筋傷的病理變化多在損傷的局部,也可導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的病變,引起一系列全身反應(yīng),即所謂“肢體損于外,則氣血傷于內(nèi),營(yíng)衛(wèi)有所不貫,臟腑由之不和”。大多數(shù)急性筋傷,由于外力的作用致使經(jīng)脈受損、氣血阻于脈里,或凝于脈外形成氣滯血瘀之證。開(kāi)放性筋傷,經(jīng)脈損傷出血過(guò)多,也可出現(xiàn)氣虛血脫之證。慢性筋傷多表現(xiàn)為氣虛血瘀、氣血虛弱、風(fēng)寒濕阻證候。

【辨證論治】

1.血瘀氣滯證

(1)主癥:多見(jiàn)于早期,傷處腫脹,疼痛拒按,功能受限,或見(jiàn)瘀斑。舌暗紅或有瘀斑,苔白,脈弦。

(2)治法:行氣活血,舒筋止痛。

(3)處方:舒筋活血湯,每日1劑,分2次煎服。組成:羌活6g,防風(fēng)9g,荊芥6g,獨(dú)活9g,當(dāng)歸12g,續(xù)斷12g,青皮5g,牛膝9g,五加皮9g,杜仲9g,紅花6g,枳殼6g。

2.脈絡(luò)瘀滯證

(1)主癥:外傷筋絡(luò),瘀血留著,傷處腫脹,疼痛拒按,或按之有硬結(jié),活動(dòng)受限,動(dòng)則痛甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑,苔白或薄黃,脈弦或細(xì)澀。

(2)治法:活血化瘀,行氣止痛。

(3)處方:身痛逐瘀湯,每日1劑,分2次煎服。組成:秦艽、川芎、羌活、沒(méi)藥、香附、牛膝各9g,紅花6g,桃仁6g,當(dāng)歸15g,甘草3g。

3.瘀熱阻絡(luò)證

(1)主癥:損傷后局部肌肉僵硬,關(guān)節(jié)僵直,有條索狀硬結(jié),或灼熱紅腫,活動(dòng)后疼痛加重,舌質(zhì)紅,脈弦數(shù)。

(2)治法:活血散瘀,清熱解毒。

(3)處方:仙方活命飲。每日1劑,分2次煎服。組成:炮穿山甲3g,天花粉3g,甘草3g,乳香3g,白芷3g,赤芍3g,貝母3g,防風(fēng)3g,沒(méi)藥3g,皂角刺3g,當(dāng)歸3g,陳皮10g,金銀花10g。

4.瘀血留滯證

(1)主癥:有明顯外傷史,傷后關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯,廣泛瘀斑,壓痛較甚,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,可觸及如囊狀物,捫之有波動(dòng)感,舌淡,有瘀點(diǎn),脈弦澀。

(2)治法:消腫散瘀止痛。

(3)處方:活血化瘀湯。每日1劑,分2次煎服。組成:當(dāng)歸15g,紅花6g,土鱉蟲(chóng)9g,自然銅9g,狗脊9g,骨碎補(bǔ)15g,沒(méi)藥6g,乳香6g,三七3g,路路通6g,桃仁9g。加減:便秘,去骨碎補(bǔ)、沒(méi)藥、乳香,加郁李仁15g,麻仁15g;疼痛劇烈者加延胡索9g;食欲不振加砂仁9g;心神不寧,加龍齒15g、磁石15g、酸棗仁9g、遠(yuǎn)志9g;尿路感染,加知母9g、黃柏15g、車前子15g、澤瀉15g。

5.氣滯阻絡(luò)證

(1)主癥:腰痛走竄無(wú)定處,時(shí)輕時(shí)重,腰部活動(dòng)受限,行走困難?？人哉鹜?。舌淡紅,苔薄白,脈弦。

(2)治法:理氣通絡(luò),和營(yíng)止痛。

(3)處方:澤蘭湯,每日1劑,分2次煎服。組成:澤蘭、當(dāng)歸、赤芍、蘇木、桃仁各9g,牡丹皮6g,牛膝6g,紅花3g,三七3g,青木香5g。

【中成藥處方】

1.壯骨關(guān)節(jié)丸,口服,濃縮丸10丸/次,水丸6g/次,2次/d,早、晚飯后服用。組成:狗脊、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、獨(dú)活、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、桑寄生、雞血藤、熟地黃、木香、乳香、沒(méi)藥。功效:補(bǔ)益肝腎,養(yǎng)血活血,舒筋通絡(luò),理氣止痛。主治:用于肝腎不足,血瘀氣滯,脈絡(luò)痹阻所致的肩周炎、骨關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、麻木、活動(dòng)受限。

2.舒筋活血片,口服,4片/次,3次/d。孕婦忌服。組成:紅花、狗脊(制)、槲寄生、澤蘭葉、雞血藤、絡(luò)石藤、伸筋草、香附(制)、香加皮、自然銅(煅)。功效:舒筋活絡(luò),活血散瘀。主治:用于筋骨疼痛,肢體拘攣、腰背酸痛,跌打損傷。

3.復(fù)方南星止痛膏,外貼。選最痛部位,最多貼3個(gè)部位,貼24小時(shí),隔天1次,共貼3次。組成:生天南星、生川烏、丁香、肉桂、白芷、細(xì)辛、川芎、徐長(zhǎng)卿、乳香(制)、沒(méi)藥(制)、樟腦、冰片、輔料為松香、石蠟、凡士林、液狀石蠟、水楊酸甲酯。功效:散寒除濕,活血止痛。主治:用于寒濕瘀阻所致的關(guān)節(jié)疼痛,腫脹,活動(dòng)不利,遇寒加重。

臨床經(jīng)驗(yàn)

(1)孫達(dá)武:主張傷筋要分期、分部位、分急慢性論治,以外治為主,內(nèi)治為輔。傷筋后期外用熨痛散:透骨草、羌活、獨(dú)活、生川烏、生草烏、生乳香、生沒(méi)藥、生大黃、紅花、白芷、石菖蒲、木香、劉寄奴、桂枝、片姜黃、薄荷等。

(2)郭煥章:加味活血湯:當(dāng)歸15g,熟地黃9g,赤芍9g,制乳香6g,制沒(méi)藥9g,茯苓15g,骨碎補(bǔ)9g,丁香3g,陳皮9g,紅花6g。上肢加羌活、桂枝各3g,下肢加木瓜、牛膝各3g。功效:活血散瘀,消腫止痛。主治損傷初期,跌仆閃挫,筋翻,筋脹,筋聚,血脈壅滯,青紫腫痛等癥。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】 筋傷的治療應(yīng)根據(jù)患者的病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小等具體情況,制定合適的治療方案,選擇不同的方案,常用理筋手法、固定制動(dòng)、小針刀、手術(shù)、封閉、口服藥物等治療。中藥治療應(yīng)以辨證論治為指導(dǎo)原則,新傷予活血化瘀、消腫止痛,方用復(fù)元活血湯、血府逐瘀湯之類;陳傷予活血和營(yíng)、舒筋活絡(luò)為法,方選溫經(jīng)湯、三痹湯之類治療。

軟組織扭傷、挫傷疼痛劇烈者,可根據(jù)患者的實(shí)際情況,靈活選用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、水楊酸制劑等西藥進(jìn)行治療。封閉是在筋傷局部的壓痛點(diǎn)、神經(jīng)卡壓處、病變關(guān)節(jié)腔、椎管和滑囊等處注射藥液,可以起到消炎止痛,減少粘連的作用,常用的封閉藥物有利多卡因、醋酸潑尼松龍、地塞米松等。中藥外用治療筋傷有悠久的歷史和較好的療效,常用的劑型有敷貼、搽擦、濕敷、熏洗、熱熨等。急性損傷早期選用涼血消腫、行瘀止痛之消炎散、雙柏散等,后期及慢性筋傷選用舒筋活絡(luò)、溫經(jīng)通絡(luò)之藥。

【處方】

1.處方一 消炎散,用開(kāi)水加凡士林適量和藥粉調(diào)成糊狀,外敷患處;對(duì)乙酰氨基酚片,口服,0.5g/次,3次/d。

消炎散組成:大黃、梔子、黃柏、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸尾、姜黃、乳香、沒(méi)藥、甘草、紅花、香附。

2.處方二 復(fù)方氯唑沙宗片,口服,40mg/次,3次/d;舒筋活血片,口服,4片/次,3次/d;活血舒筋湯,每日1劑,分2次服。

活血舒筋湯組成:當(dāng)歸尾10g,赤芍10g,羌活4.5g,獨(dú)活6g,姜黃4.5g,秦艽10g,續(xù)斷10g,海桐皮10g,忍冬藤15g,伸筋草10g,甘草3g。

3.處方三 鹽酸曲馬多緩釋片,口服,50mg/次,2次/d;復(fù)方南星止痛膏,外貼,選最痛部位,最多貼3個(gè)部位,貼24小時(shí),隔日1次,共貼3次。

(四)注意事項(xiàng)

1.活血化瘀中藥多為性燥之品,久則傷及胃氣,故在中藥遣方中注意酌情加健脾益胃之品,以免傷及胃氣。孕婦慎服。

2.藥物治療并非軟組織扭傷、挫傷的唯一治療方法。在應(yīng)用藥物治療同時(shí),應(yīng)與其他方法相結(jié)合進(jìn)行,如理筋療法、固定制動(dòng)、小針刀割治,以及手術(shù)療法等。

3.傷筋的藥物治療重在整體辨證,內(nèi)外結(jié)合,全身與局部治療。

4.充分發(fā)揮西藥的緩解臨床癥狀迅速、中藥藥效持久的特點(diǎn),兩者有機(jī)結(jié)合。