陽(yáng)明病是代表外感熱病發(fā)展過(guò)程中，邪氣最盛抗病反應(yīng)最旺的極期階段?！瓣?yáng)”字具有亢奮的意思，“明”字則為顯著的意思，因此古人將月球稱(chēng)做陽(yáng)明，正如《易系辭疏》上說(shuō)：“日月中時(shí)，遍照天下，無(wú)幽不燭，故云明?！庇纱丝梢泽w會(huì)陽(yáng)明乃是病邪和陽(yáng)氣俱盛的形容詞，形容邪熱充斥表里內(nèi)外，無(wú)所不在的特點(diǎn)，故將熱性病的極期稱(chēng)為陽(yáng)明病。

陽(yáng)明病的特征是胃家實(shí)，如《傷寒論》181條，“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！敝赋隽岁?yáng)明病的病理機(jī)制。

胃：是指全部腸胃而言，如《靈樞·本輸篇》：“大腸小腸皆屬于胃。”《傷寒論》中亦有“胃中有燥屎五六枚”，即可明了胃之含義。

實(shí)：《內(nèi)經(jīng)》云：“邪氣盛則實(shí)?！闭绿摴龋骸拔讣艺?，統(tǒng)一陽(yáng)明經(jīng)府而言也，實(shí)者受邪之謂?！边@只是單指無(wú)形之邪而言。余無(wú)言：“食物滯積而實(shí)者，實(shí)也，表熱傳里而實(shí)者，亦實(shí)也。”我們認(rèn)為余氏之看法比較全面，是正確的。

又脾胃同處中州，胃司納，脾司輸，故陽(yáng)明主實(shí)，太陰主虛，陽(yáng)明為傳化之府，當(dāng)更實(shí)更虛。胃家實(shí)，乃陽(yáng)明致病之根源，故以胃家實(shí)為陽(yáng)明病之總綱。亦即陽(yáng)明病為里熱實(shí)證，但在胃氣虛憊，陽(yáng)氣衰弱之人，病邪傳里則可乘虛化寒，因此，在陽(yáng)明病中尚有陽(yáng)明中寒，實(shí)中夾虛之說(shuō)。這正說(shuō)明在《傷寒論》中貫穿了中醫(yī)學(xué)的陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰的理論體系。

根據(jù)陽(yáng)明病臨床證候，可分經(jīng)腑二證：經(jīng)證是邪已入里，但僅是無(wú)形實(shí)熱，尚無(wú)有形之積，病情較輕，當(dāng)治以清法。腑證，是邪熱內(nèi)傳，已與腸中糟粕搏結(jié)，而成有形之積，病情較為嚴(yán)重，當(dāng)治以下法。由此可知經(jīng)腑二證，乃陽(yáng)明病發(fā)展過(guò)程中的兩種類(lèi)型，或可認(rèn)為是發(fā)展的不同階段。臨床可見(jiàn)由經(jīng)證發(fā)展為腑證，或經(jīng)證未罷，腑證已成的，也有始終表現(xiàn)為經(jīng)證，或邪初入里即成腑證的。當(dāng)然這與病邪的強(qiáng)弱，正氣的盛衰，或治療的是否及時(shí)、得當(dāng)有直接關(guān)系?？傊?，陽(yáng)明病雖是熱邪最盛，病勢(shì)較兇，但患者陽(yáng)氣尚充實(shí)，只要診斷正確，治療及時(shí)、得法，無(wú)不邪祛正復(fù)，轉(zhuǎn)危為安。陸九芝曾經(jīng)說(shuō)：“陽(yáng)明無(wú)死證”。對(duì)陽(yáng)明病預(yù)后的看法，給后人以莫大的啟示。

【原文】 問(wèn)曰：病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。（179）

【提要】 本條論述陽(yáng)明腑證之成因和來(lái)路。

【闡述】 陽(yáng)明病，可下的，不止限于胃家實(shí)，其他可下之證，約略可分為三種，由于病邪的來(lái)路和體質(zhì)之不同，所以有太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明。何謂太陽(yáng)陽(yáng)明呢？就是太陽(yáng)病未解，因過(guò)汗、誤下、妄利小便，致津液大傷，胃中枯燥，病邪乘虛陷入陽(yáng)明，而現(xiàn)大便燥結(jié)之證候，即陽(yáng)明經(jīng)所謂之脾約。脾約的意義，錢(qián)潢說(shuō)：“脾約以胃中津液言。胃無(wú)津液，脾氣無(wú)以轉(zhuǎn)輸，故如窮約，而不能舒展也?！惫湃酥^脾為胃行其津液，脾約是說(shuō)胃腸的津液不足，而大便燥澀不行，所以有和胃潤(rùn)燥之法。正陽(yáng)陽(yáng)明，是胃腸素有燥熱，而表邪不因誤治，而自動(dòng)陷入胃中，宿熱與新邪相搏結(jié)，致陽(yáng)明燥實(shí)，所以有滌蕩之劑。少陽(yáng)陽(yáng)明，是病在少陽(yáng)時(shí)，治療不當(dāng)誤發(fā)其汗，或妄利其小便，致胃腸之津液干燥，少陽(yáng)之邪，因之陷入陽(yáng)明，故現(xiàn)干燥煩實(shí)，大便難之證候，至于這三種病的治法，在《傷寒論》中雖無(wú)明文規(guī)定，大抵太陽(yáng)陽(yáng)明，可用桂枝加大黃湯；正陽(yáng)陽(yáng)明宜三承氣湯；少陽(yáng)陽(yáng)明，宜大柴胡湯。由以上三種成因，可知太陽(yáng)陽(yáng)明由于津虧；正陽(yáng)陽(yáng)明由于陽(yáng)亢；少陽(yáng)陽(yáng)明由于誤治。由于來(lái)路和成因不同，所以表現(xiàn)之證候亦有輕重不同的三種類(lèi)型。但是其原因均屬于胃中燥熱所造成。

【原文】 陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。（180）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病之提綱。

【闡述】 陽(yáng)明病，古人謂為里證，是指三陽(yáng)之里而言。其發(fā)展之規(guī)律，始于太陽(yáng)，中于少陽(yáng)，終于陽(yáng)明。是自表而里，自輕而重的必然趨勢(shì)。陽(yáng)明經(jīng)，當(dāng)置之于少陽(yáng)之后，今稱(chēng)之于前者，是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·熱論》傳經(jīng)之次序，一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)之說(shuō)而編次之。因此說(shuō)已成數(shù)千年之定義，積習(xí)難改，只好因循舊制。胃家實(shí)，“實(shí)”字是指邪氣盛而言，亦即胃家實(shí)之證候。胃家指胃和腸而言，謂胃腸之關(guān)系密切猶如一家。病傳陽(yáng)明，無(wú)論經(jīng)證腑證，總以胃腸燥熱為主。經(jīng)證，謂病在陽(yáng)明之經(jīng)，癥狀為發(fā)熱，自汗，不惡寒，但惡熱心煩口渴等證，但胃腸中尚未郁熱燥結(jié)，而只無(wú)形之熱壅閉于陽(yáng)明之經(jīng)。腑證是熱邪已入陽(yáng)明之腑，而現(xiàn)腹?jié)M便閉譫語(yǔ)潮熱，手足濈然汗出等證，是腸中已有燥屎和郁熱阻結(jié)，故宜清腸熱之法治之。如病邪侵入陽(yáng)明之后，其胃腸素虛的，病邪內(nèi)陷，則現(xiàn)太陰病之下利，腹?jié)M嘔吐等虛寒之證候。因此可知病之中人，原非邪有寒熱，皆由患者體質(zhì)之強(qiáng)弱，而隨之發(fā)生變化。故病在陽(yáng)明，為邪入最深，抗病力最強(qiáng)，熱勢(shì)已較他經(jīng)惟獨(dú)甚，在此邪正搏擊之際，人體為抗病，即需要驅(qū)正達(dá)邪，故病勢(shì)愈重，則發(fā)熱愈高，對(duì)機(jī)體之損傷亦愈大。歷時(shí)越久，則津液之消耗亦越甚，終至熱毒郁閉腸中，大便燥結(jié)而成腑證。在高熱階段，即白虎湯證，也就是陽(yáng)明經(jīng)證。熱毒郁閉腸中，必須排除，即承氣湯證，也就是陽(yáng)明之腑證。所以傷寒證發(fā)熱正型的為三陽(yáng)經(jīng)，變型的為三陰經(jīng)。正型的因有抗病之能力，用藥以驅(qū)病為主，變型的證候?qū)儆诳共」δ芩ネ耍盟幰苑稣秊橹鳌?/p>

【原文】 問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明??？答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明；不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。（181）

【提要】 本條論述太陽(yáng)病誤治，而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明腑證。

【闡述】 太陽(yáng)病，經(jīng)過(guò)發(fā)汗，攻下，利小便之后，津液耗傷，胃中干燥，胃體以津液為營(yíng)養(yǎng)，津液傷則抗病力弱，致病邪乘虛陷入胃腸，而發(fā)現(xiàn)陽(yáng)明癥狀。不更衣，指不大便而言。不更衣則熱無(wú)由排泄，使郁熱壅閉，故為內(nèi)實(shí)，津液耗傷，則大便難，此屬陽(yáng)明內(nèi)實(shí)之證?！夺t(yī)宗金鑒》：“胃實(shí)之病有三：曰不更衣，即太陽(yáng)陽(yáng)明脾約是也；曰內(nèi)實(shí)，即正陽(yáng)陽(yáng)明胃家實(shí)是也；曰大便難，即少陽(yáng)陽(yáng)明大便難是也?！比唠m均為可下之證，宜根據(jù)失治之輕重，體質(zhì)之強(qiáng)弱，而采取不同之治法。

【原文】　 問(wèn)曰：陽(yáng)明病，外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。（182）

【提要】 本條論述陽(yáng)明經(jīng)病之外證。

【闡述】 上條是說(shuō)陽(yáng)明病，系胃家實(shí)，其外證從未道及，所以此條又設(shè)為問(wèn)答，以申明其義。不惡寒反惡熱，為陽(yáng)明病外證之特征。上條所說(shuō)的不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難是言其里證，而此條緊接著言其外證。陽(yáng)明外證，即陽(yáng)明經(jīng)證，以身熱、不惡寒、自汗出、心煩、口渴為主證。其身熱，為全身內(nèi)外皆熱，故稱(chēng)蒸蒸發(fā)熱。而太陽(yáng)病之發(fā)熱，只在于表，故稱(chēng)為翕翕發(fā)熱。翕翕是體表發(fā)熱之現(xiàn)象，而蒸蒸則熱勢(shì)蒸騰，由里達(dá)外，非表熱之可比，故在癥狀反應(yīng)上表現(xiàn)不惡寒反惡熱。其汗自出，頗似太陽(yáng)中風(fēng)之自汗出，以彼為表層不固而自汗出，此為內(nèi)熱蒸發(fā)而自汗出，根本原因不同。中風(fēng)之汗出，其汗微而且惡風(fēng)，此則汗較多而不惡風(fēng)，是其鑒別之點(diǎn)。其次則辨之于脈，病在太陽(yáng)，則脈浮，病在陽(yáng)明，則脈洪大或滑數(shù)。病入陽(yáng)明之腑，則脈沉實(shí)，有時(shí)或現(xiàn)遲象。從脈證舌綜合起來(lái)加以分析，不難作出正確的診斷。

【原文】 問(wèn)曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即汗出而惡熱也。（183）

【提要】 本條論述陽(yáng)明初感外邪之見(jiàn)證。

【闡述】 上條說(shuō)明陽(yáng)明病的外證，不惡寒反惡熱，然有得病一日不發(fā)熱反惡寒的，是何道理呢？因?yàn)榛颊咴谖椿疾≈埃丫邆浒l(fā)陽(yáng)明病之條件，而又風(fēng)寒外侵，誘起陽(yáng)明之伏熱，所以初起雖有太陽(yáng)惡寒之表證，而瞬息即現(xiàn)陽(yáng)明之本證，也就是不惡寒，自汗出，反惡熱之證候。凡人不論患何種急性熱性病，其初起多先有惡寒，然各經(jīng)之惡寒皆有不同。太陽(yáng)病的惡寒需經(jīng)發(fā)汗解表始除，且多伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、體痛等表證；三陰病的惡寒，需要陽(yáng)回陰退才會(huì)停止，且多與臟厥脈微等證共見(jiàn)；少陽(yáng)之則為寒熱往來(lái)，常非一日可罷，諸如這些鑒別均應(yīng)明晰。設(shè)若體認(rèn)不切，只知其惡寒為太陽(yáng)之表證，而未體會(huì)到陽(yáng)明初起也有惡寒，率與辛溫發(fā)汗之品，在原有伏熱的基礎(chǔ)上再傷津液，可立變?yōu)闊嶙d語(yǔ)痙厥等險(xiǎn)證，故于此處強(qiáng)調(diào)，以免有誤。從“惡寒將自罷”一語(yǔ)中，可看出陽(yáng)明病的惡寒，不但時(shí)間短暫，過(guò)程亦極輕微，很快的即露出燥熱的本色，變惡寒而為汗出惡熱，這是陽(yáng)明病惡寒之特點(diǎn)，與太陽(yáng)病的惡寒是根本不同的。

【原文】 問(wèn)曰：惡寒何故自罷？答曰：陽(yáng)明居中，主土也；萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳；始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明也。（184）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病惡寒自罷的機(jī)轉(zhuǎn)。

【闡述】 此條是復(fù)設(shè)為問(wèn)答，以說(shuō)明惡寒自罷的機(jī)轉(zhuǎn)，惡寒多為太陽(yáng)之表邪不解，若表邪已入陽(yáng)明，則不惡寒而反覺(jué)惡熱，以陽(yáng)明代表胃腸，位居中州，為后天生化之本，其生長(zhǎng)萬(wàn)物，歸化萬(wàn)物，猶宇宙間之土地，凡天地間之動(dòng)植礦物，無(wú)不生育于土，迨其崩潰損壞，無(wú)不歸宿于土。陽(yáng)明以燥氣為本，陽(yáng)明病不論自太陽(yáng)或少陽(yáng)傳變而來(lái)，皆演化為燥熱，而不復(fù)再傳。如萬(wàn)物之歸土，即此而止，故陽(yáng)明證，始雖惡寒，二日自止，既入陽(yáng)明，不復(fù)再變?yōu)樘?yáng)之發(fā)熱惡寒，或少陽(yáng)之寒熱往來(lái)，是三陽(yáng)證最后階段，是病勢(shì)發(fā)展之高峰。如此時(shí)不能戰(zhàn)勝病邪，則正氣不支，邪氣弛張，則將轉(zhuǎn)為三陰證。

【原文】 本太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。（185）

【提要】 本條論述太陽(yáng)病轉(zhuǎn)向陽(yáng)明的成因和癥狀。

【闡述】 太陽(yáng)病初受風(fēng)寒，因汗出不透，熱邪未解，但津液已傷，因而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，這種陽(yáng)明病，因由太陽(yáng)轉(zhuǎn)來(lái)，所以也可說(shuō)是太陽(yáng)陽(yáng)明，可用桂枝大黃湯兩解表里。若但發(fā)汗以解其表，而不用藥以消其里，表解后，而里證畢露，所以程郊倩說(shuō)：胃家有燥氣，無(wú)論病在太陽(yáng)，發(fā)汗、吐、下過(guò)亡津液，能轉(zhuǎn)屬之；即汗之一法，稍失其分?jǐn)?shù)，亦能轉(zhuǎn)屬之。

由此說(shuō)明，陽(yáng)明病內(nèi)郁燥熱，不但汗吐下不可妄用，即發(fā)汗過(guò)度，失其分?jǐn)?shù)，亦可轉(zhuǎn)成陽(yáng)明。不但太陽(yáng)病治療不當(dāng)，最易轉(zhuǎn)成陽(yáng)明，即少陽(yáng)病，治療不當(dāng)，也易轉(zhuǎn)為陽(yáng)明。如傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，為少陽(yáng)病小柴胡湯證，在少陽(yáng)病不解的同時(shí)，反發(fā)現(xiàn)汗出然，是少陽(yáng)病未愈，而繼發(fā)陽(yáng)明證。程郊倩說(shuō)：汗出然者，知大便已燥結(jié)于內(nèi)，雖表證未罷，已是轉(zhuǎn)入陽(yáng)明也，連綿之意，俗云汗一身不了，又一身也，少陽(yáng)與陽(yáng)明并病，可用小柴胡加石膏湯以?xún)山庵?。唯嘔不能食一句，歷代注家，頗不一致，成無(wú)己謂為“太陽(yáng)受病”，方有執(zhí)謂為“熱邪入胃”。按余臨床經(jīng)驗(yàn)，太陽(yáng)表病，不致影響于里，故“舌淡口和而能食”，是太陽(yáng)辨證之關(guān)鍵。及表邪內(nèi)傳，胃氣上逆，則干嘔，至不能食。乃熱邪內(nèi)壅，并涉及少陽(yáng)即轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，應(yīng)隨其兼證而解之。成氏謂太陽(yáng)受病，似屬欠當(dāng)。

【原文】 傷寒三日，陽(yáng)明脈大。（186）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病之脈象。

【闡述】 陽(yáng)明在生理方面是多氣多血之經(jīng)，在病理方面為表里俱熱之候，因此陽(yáng)明病之脈象多現(xiàn)洪大有力。其脈之所以洪大，是由于陽(yáng)明證內(nèi)熱熾盛，氣血涌溢所致?！秲?nèi)經(jīng)·素問(wèn)》：“尺寸俱長(zhǎng)者，陽(yáng)明受病，當(dāng)二三日發(fā)，”是說(shuō)太陽(yáng)病若內(nèi)有郁熱，到二三日可以發(fā)現(xiàn)陽(yáng)明證。由其脈象之大，可知其內(nèi)熱之盛，因其內(nèi)熱之盛，而知其必轉(zhuǎn)入陽(yáng)明。此是說(shuō)明脈的一方面，須知中醫(yī)的辨證是脈證合參，見(jiàn)斯脈，而必須見(jiàn)斯證，方能稱(chēng)為確診。如但見(jiàn)洪大之脈，而無(wú)陽(yáng)明經(jīng)證之發(fā)熱不惡寒，自汗出，心煩，口渴之陽(yáng)明證，亦不能稱(chēng)之為陽(yáng)明證。如有陽(yáng)明癥狀而無(wú)洪大之脈，亦不得稱(chēng)之為陽(yáng)明病。二者必須一致起來(lái)，方能稱(chēng)為確診。

【原文】 傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰，太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，大便者，為陽(yáng)明病也。（187）

【提要】 本條論述太陰病轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之辨證。

【闡述】 本條說(shuō)明太陰病與陽(yáng)明病，相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，說(shuō)明陽(yáng)明病，亦可由太陰病轉(zhuǎn)化而成。傷寒，邪入陽(yáng)明，則脈洪大，今脈浮而緩，知其非陽(yáng)明證。陽(yáng)明證，當(dāng)身發(fā)高熱，今身不熱，而現(xiàn)手足自溫，是病不在陽(yáng)明，系陷入太陰。古人以陽(yáng)明與太陰為表里之臟，實(shí)則為陽(yáng)明，虛則為太陰。關(guān)于證之身熱脈大，便燥的屬實(shí)，脈緩身不熱，自利者屬虛。今此證脈浮緩是脈不實(shí)；手足溫，是身不熱，由此知其不在于陽(yáng)明，而在于太陰。太陰為濕土之臟，若濕熱瘀蒸，當(dāng)遍身發(fā)黃，若小便自利，則濕熱可由小便宣泄，則身體不致發(fā)黃。至七八日，腸中津液枯燥，而大便結(jié)，是功能恢復(fù)，濕從燥化，則可由太陰而轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，應(yīng)按陽(yáng)明法治之。查本條之辨證，應(yīng)注意以下四點(diǎn)：其一，三陽(yáng)病手足熱，三陰病手足寒，而太陰病則手足自溫。其二，太陰病發(fā)黃的病理機(jī)制，由于脾虛濕郁，小便不利。其三，太陰與陽(yáng)明之關(guān)系，太陰轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，是由濕轉(zhuǎn)實(shí)，濕邪化燥之結(jié)果，故大便結(jié)。其四，不僅太陰病可以轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，即少陰、厥陰亦可轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，如少陰之三大承氣證，厥陰有一小承氣證。虛證轉(zhuǎn)實(shí)，是正氣勝邪之表現(xiàn)，是轉(zhuǎn)敗為勝的征兆，是從危機(jī)脫險(xiǎn)的標(biāo)志，故古人謂由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)者，就是這個(gè)道理。

【原文】 傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人然微汗出也。（188）

【提要】 本條論述傷寒轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之特征。

【闡述】 汪琥：“此承上條而申言之，上言傷寒系在太陰，要之既轉(zhuǎn)而系于陽(yáng)明，其人外證不但小便利，當(dāng)然微汗出?！庇纱苏f(shuō)明，此條之轉(zhuǎn)系陽(yáng)明，非從太陽(yáng)和少陽(yáng)轉(zhuǎn)來(lái)，而是由太陰轉(zhuǎn)系而來(lái)。如由太陽(yáng)少陽(yáng)直接傳于陽(yáng)明，則曰傳入陽(yáng)明，或稱(chēng)陽(yáng)明病。因其不由正常傳遞之次序，故曰轉(zhuǎn)系。一般陽(yáng)明病為然汗出，而由太陰轉(zhuǎn)系之陽(yáng)明證，則然微汗，是由濕熱郁蒸而來(lái)。若陽(yáng)明之燥熱熾盛，則身必然汗出，而不只微汗。且大便不惡寒反惡熱，也必同時(shí)發(fā)現(xiàn)。

【原文】 陽(yáng)明中風(fēng)，口苦、咽干、腹?jié)M微喘、發(fā)熱惡寒，脈浮而緊；若下之，則腹?jié)M小便難也。（189）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病表邪未解慎用下法。

【闡述】 陽(yáng)明病，若兼有太陽(yáng)、少陽(yáng)之表邪，不可施用下法，陽(yáng)明中風(fēng)，是陽(yáng)明證已具，同時(shí)還有太陽(yáng)中風(fēng)的現(xiàn)象，稱(chēng)作陽(yáng)明中風(fēng)。腹?jié)M、微喘為熱邪入里，然喘勢(shì)甚微，是熱邪未全入里。發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊乃太陽(yáng)表邪未解之證?？诳唷⒀矢蔀樯訇?yáng)半表半里未解之證。邪在太陽(yáng)固不可誤下，而邪在少陽(yáng)尤不可誤下，設(shè)不當(dāng)下而妄下之，表邪乘虛內(nèi)陷，而腹部更滿，津液損傷而小便難。所以《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為是“風(fēng)寒兼?zhèn)?，表里同病之證”，當(dāng)審其受病的輕重和表邪與里邪多少的差別，而施以適當(dāng)?shù)闹委煛！叭缣?yáng)陽(yáng)明病多，則以桂枝加大黃湯兩解之；少陽(yáng)陽(yáng)明病多，則以大柴胡湯和而下之?！边@是處理陽(yáng)明和太陽(yáng)、少陽(yáng)并病的很好的方法。

【原文】 陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。（190）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病中風(fēng)中寒之辨別。

【闡述】 病有不因傳變，而自成陽(yáng)明病者，及現(xiàn)陽(yáng)明病后，有的能食，有的不能食，在治療上不得不予以區(qū)別，在癥狀上，也不能不加以分析，便假定能食的為中風(fēng)，不能食的為中寒，程郊倩：“本因有熱，則陽(yáng)邪應(yīng)之，陽(yáng)熱化谷，故熱能食，就能食者名之曰中風(fēng)，猶云則生風(fēng)其實(shí)乃瘀熱在里故也。本因有寒，則陰邪應(yīng)之，陰不化谷，故不能食，就不能食者名之曰中寒，猶云寒則召寒，其實(shí)乃胃中虛冷證也。余認(rèn)為胃熱輕的津液未傷，則能食，胃熱重的，則津液枯槁，即不能食。”由此可知，名是暫定之名，非真胃中有風(fēng)有寒，不過(guò)借此以作區(qū)別。關(guān)于陽(yáng)明中風(fēng)中寒問(wèn)題，歷代注家見(jiàn)解頗不一致，如成無(wú)己：“陽(yáng)明病，以飲食別受風(fēng)受寒者，以胃為水谷之海，風(fēng)為陽(yáng)邪，陽(yáng)邪殺谷，故中風(fēng)者能食；寒為陰邪，陰不殺谷，故中寒者不能食?！钡@只是說(shuō)中風(fēng)中寒之能食不能食之原因，至于中風(fēng)中寒本身之原因，歷代注家有以下兩種不同的論點(diǎn)：一種認(rèn)為中風(fēng)中寒是由于感受外邪之不同。另一種認(rèn)為中風(fēng)中寒是指胃氣盛衰，中風(fēng)代表胃氣旺盛，中寒代表胃氣衰弱。

以上這二種說(shuō)法，根據(jù)臨床驗(yàn)證都有它的缺點(diǎn)，因風(fēng)寒之邪，傳于陽(yáng)明，皆從熱化燥化，183條“病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？雖得一日惡寒將自罷……”即是一例?？芍惺茱L(fēng)邪寒邪，非決定之因素，而僅僅胃氣盛衰，若不因外邪內(nèi)傳，亦無(wú)法引起陽(yáng)明病，因此我認(rèn)為感受外邪之外因，應(yīng)與胃氣盛衰之內(nèi)因，結(jié)合起來(lái)全面看。外因通過(guò)內(nèi)因而起作用，如胃氣衰弱不能食，又受外邪，往往從寒化而為陽(yáng)明中寒，若胃氣旺盛能食，復(fù)感外邪，即從熱化而為陽(yáng)明中風(fēng)。能體會(huì)此義，則陽(yáng)明中風(fēng)中寒，方可以理解。

【原文】 陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固瘕。必大便初后溏；所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。（191）

【提要】 本條論述陽(yáng)明中寒之證候及病理。

【闡述】 此條是說(shuō)陽(yáng)明中寒之變證，陽(yáng)明病，固多便秘，宜用承氣湯以滌蕩之，然也有因寒便秘，而承氣湯又在所禁忌。凡胃腸素弱之人，其消化之功能必形衰弱，中寒，即表現(xiàn)胃腸運(yùn)化之不足，故不能食，脾陽(yáng)不足，則水氣停潴于內(nèi)，故小便不利。水氣停潴于中，則流溢于外，故手足然汗出，固瘕，錢(qián)潢說(shuō)“為堅(jiān)凝固結(jié)之寒積”，或由于水邪之凝滯，或由于感寒痙攣，而形成一種堅(jiān)硬之瘕塊，而歷代注釋家多謂固瘕。即《內(nèi)經(jīng)》所謂之“大瘕泄”。久泄不止，則為固瘕。此類(lèi)注釋?zhuān)疵膺^(guò)于牽強(qiáng)，況且初后溏，乃欲作固瘕之征，非謂固瘕已成。其所以成初后溏之原因，不外胃中虛冷，其消化和吸收之能力減退，使食后營(yíng)養(yǎng)和水分，未及吸收即趨入結(jié)腸，而成大便初后溏，水谷不分之證候。在本論中，凡胃腸虛寒之證，多屬于太陰，而不是陽(yáng)明。注家因首句冠以陽(yáng)明二字，遂多牽強(qiáng)附會(huì)，概以太陰為陽(yáng)明，考太陰篇僅僅數(shù)條，而陽(yáng)明中，反多太陽(yáng)證候。如“不能食，名曰中寒”，“攻其熱必噦”，“飲水則噦”等，皆是屬于太陰之范圍，因注釋家不肯具體分析，每易與陽(yáng)明相混故于此處，特舉而出之。按本條之內(nèi)容從兩方面著眼：

1．不能食，與大承氣湯證相同，但大承氣湯證，是燥屎內(nèi)結(jié)，氣機(jī)窒而不行，而本證是中虛寒勝，陽(yáng)氣衰微，不能腐熟水谷所致。

2．手足然汗出一證，亦與大承氣湯證相同，但一則熱聚于胃，蒸達(dá)于四肢，一則由于中氣虛寒，水濕停潴于中，而外溢四肢，如不聯(lián)系全面，而只從癥狀上作分析，很難不為病情所誤，所以在臨床上，必須用同中求異的方法，加以鑒別。如承氣湯證，小便偏數(shù)，而本證為小便不利。小便利，則腸中津液必相對(duì)減少，所以知燥屎內(nèi)結(jié)。小便不利，則腸中不易形成燥屎。因此小便不利，不但為本病的辨證關(guān)鍵，同時(shí)亦是承氣湯的鑒別要點(diǎn)。

【原文】 陽(yáng)明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。（192）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病濕熱郁表之脈證。

【闡述】 陽(yáng)明之熱初傳入胃，胃熱則消谷，而欲食，凡是陽(yáng)明熱盛，而成實(shí)證的，則小便當(dāng)數(shù)，大便當(dāng)。今小便反不利，大便自調(diào)，知非陽(yáng)明之燥熱，乃陽(yáng)明之濕熱。濕邪浸漬于關(guān)節(jié)，故骨節(jié)煩痛，濕熱壅閉于肌表，則翕翕發(fā)熱，若燥熱已入陽(yáng)明之腑，則翕翕之發(fā)熱，必變?yōu)檎粽糁l(fā)熱。然本證雖屬于濕熱之壅滯，但胃氣尚和，所以食欲如常，大便自調(diào)。這是本證能有自愈轉(zhuǎn)歸的主要因素。由于胃氣尚強(qiáng)，正能抗邪，所以有自愈的可能。惟濕熱郁閉已久，不能遞化，故在邪正交爭(zhēng)之時(shí)，奄然如狂。奄然猶忽然之義，忽然發(fā)狂，是正氣奮起驅(qū)邪的具體反應(yīng)。經(jīng)過(guò)發(fā)狂之后，然汗出而解，這種發(fā)汗的形式，與戰(zhàn)栗而汗，其理略同。不過(guò)發(fā)狂較振栗之情況為重，及然汗出之后，則濕熱之邪，可以隨汗而解。此正氣能勝水濕之邪，因而濕邪與汗相協(xié)，共同排除于體外。在正氣振奮，強(qiáng)力抗邪的情況下，若見(jiàn)脈緊，知正氣足以勝邪，故病自愈。在本條辨證中，應(yīng)注意兩點(diǎn)：

1．奄然發(fā)狂，是正邪交爭(zhēng)，正能勝邪的表現(xiàn)，是病勢(shì)欲解的佳兆。

2．骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，與太陽(yáng)證相似，但太陽(yáng)證必惡寒，而本證不惡寒，故稱(chēng)為陽(yáng)明病。太陽(yáng)病為風(fēng)寒外襲，本病為濕熱郁滯，所以不屬于太陽(yáng)，而屬于陽(yáng)明。

【原文】 陽(yáng)明病，欲解時(shí)，從申至戌上。（193）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病欲解之時(shí)間。

【闡述】 凡疾病之向愈，必在其氣旺之時(shí)，氣旺則抵抗力強(qiáng)，而邪易消退。舒馳遠(yuǎn)：“申酉戌，陽(yáng)明之旺時(shí)也，凡病欲解之時(shí)，必從經(jīng)氣之旺，以正氣得所旺之時(shí)，則能勝邪故病解”（申酉戌三時(shí)，相當(dāng)于現(xiàn)在三至八時(shí)），舒氏論述說(shuō)明人身之臟腑，每日都有它旺盛之時(shí)，在其旺盛之時(shí)，經(jīng)氣充盛，抗病之能力較強(qiáng)，故各經(jīng)疾病，多解于其旺盛之時(shí)，因此陽(yáng)明病多在此時(shí)轉(zhuǎn)愈。實(shí)際上陽(yáng)明證病勢(shì)加重，亦多在此時(shí)，正因?yàn)榻?jīng)氣較旺與邪相爭(zhēng)，爭(zhēng)而能勝，則霍然而解，爭(zhēng)而不勝，則邪氣發(fā)展。日晡發(fā)熱，就是很好的實(shí)例。至于陽(yáng)明證病情進(jìn)退，多以申酉戌時(shí)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)的理論機(jī)制，目前尚未了解，有待今后進(jìn)一步研究。

【原文】 陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也；以其人本虛，攻其熱必噦。（194）

【提要】 本條論述陽(yáng)明中寒誤治之變證。

【闡述】 陽(yáng)明病不能食的原因很多，有的屬于實(shí)熱，有的屬于虛寒，所以在診斷上，必須綜合全部脈證，進(jìn)行細(xì)微的分析，然后方能施以適當(dāng)?shù)闹委?，投藥中病，收到預(yù)期之效果。如患者平素系脾胃虛寒之人，即有陽(yáng)明虛熱不能食之特征，也不可輕用下劑，因下劑多為苦寒之品，苦寒固可泄熱，但亦增胃中之寒，必由不能食，而變?yōu)闅馓撋夏嬷畤傋C?！皣偂弊忠俗鬟滥娼?，高子：“遍覽諸經(jīng)，止有噦無(wú)呃，則噦之為呃也?！边滥娉Ｒ?jiàn)有兩種：一為膈肌痙攣而發(fā)生之呃逆，比較易治，一般采用溫胃降逆止呃之法，另一種為胃氣衰敗之呃逆，在治療上比較困難。

【原文】 陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽。飽則微煩頭眩，必小便難。此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。（195）

【提要】 本條論述陽(yáng)明虛寒，欲作谷疸之脈證。

【闡述】 本條謂胃氣虛寒，運(yùn)化遲滯，因而產(chǎn)生一系列癥狀。根據(jù)病情發(fā)展之趨勢(shì)，預(yù)料其可以發(fā)展為谷疸，谷疸是谷食不消，郁阻中焦，使皮膚發(fā)黃的一種證候。由于胃氣虛寒，故脈象遲緩，胃寒則消化功能衰退，故食難用飽；飽食則停滯不化，身現(xiàn)腹?jié)M水谷郁蒸，故微煩；中焦既阻，則陰陽(yáng)升降之機(jī)窒阻清陽(yáng)不升故頭眩。胃腸虛寒，則運(yùn)化失職，水氣停滯，而小便難。水邪與食腐郁蒸，每至釀成谷癉。此屬于脾胃虛寒，濕滯不化之證，縱有陽(yáng)明之腹?jié)M證，亦不可用苦寒攻下，若強(qiáng)下之，必腹?jié)M如故。何以知其下后腹?jié)M如故？因其脈遲，遲脈屬寒為虛，主功能衰退。虛寒腹?jié)M而用攻下，必不能愈?？脊瑞恪督饏T要略》有二種，一為濕熱發(fā)疸，一為虛寒發(fā)疸。此則脈象現(xiàn)遲，消化不良而腹?jié)M，是屬于虛寒之范疇。也就是一般所謂之陰黃證。

【原文】　陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也。（196）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病津氣兩傷，邪郁不達(dá)之證候。

【闡述】 陽(yáng)明病，為陽(yáng)氣充盛之候，故法當(dāng)多汗，今反無(wú)汗，而覺(jué)皮膚中有蠕蠕似蟲(chóng)行之癥狀，是陽(yáng)氣素虛，津液劫奪，不能助邪外出之故。所以魏荔彤說(shuō)：“身覺(jué)如蟲(chóng)行皮中狀者，此邪熱欲出表作汗，而正氣衰弱，不能達(dá)之也。”邪輸于表，而氣虛不能導(dǎo)邪外出，怫郁于皮膚之間，故皮下蠕蠕作癢，應(yīng)用扶氣生津解肌之法，以疏邪外出，宜用補(bǔ)氣宣邪之法，尚須佐以甘寒養(yǎng)陰之品。關(guān)于身癢一癥，與23條桂枝麻黃各半湯證的身癢癥狀相似，而病理卻完全不同，彼因邪郁肌表，不能透達(dá)，治宜微汗以宣邪，此則正虛津傷，邪郁不達(dá)，治宜養(yǎng)津扶正以宣邪，一屬實(shí)，一為實(shí)中夾虛，二者性質(zhì)不同，必須辨認(rèn)清楚，方不致貽誤治療。

【原文】 陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳，不嘔，手足不厥者，頭不痛。（197）

【提要】 本條論述陽(yáng)明燥熱郁閉上焦之辨證。

【闡述】 自汗出，是陽(yáng)明病特征之一，今身無(wú)汗，小便自利，與陽(yáng)明病之癥狀，似有出入，不知陽(yáng)明病，因發(fā)熱而汗出，因汗出而熱勢(shì)可向外擴(kuò)散，是陽(yáng)明病的證型，及熱邪較重，灼傷津液，故身熱而汗不出。熱邪不能外宣，壅迫于肺胃之間，發(fā)現(xiàn)嘔和咳嗽的癥狀，是燥熱向上逆犯，侵襲肺胃之表現(xiàn)。迨燥熱傷津之后，氣不暢達(dá)，熱邪郁閉，往往脈象沉伏手足厥冷，這種厥冷，即厥陰篇所謂熱深厥深的道理。由于熱邪郁閉不能外達(dá)，反上犯，所以必苦頭痛，若不咳、不嘔、不厥，是邪未郁閉，熱未上沖，所以頭亦不痛。因此可知嘔咳系邪氣上犯。手足厥為邪氣郁閉，故治療時(shí)應(yīng)以宣邪清熱降逆之法。

【原文】 陽(yáng)明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。（198）

【提要】 本條論述陽(yáng)明燥熱上犯之證候。

【闡述】 程郊倩說(shuō)：“陽(yáng)明以下行為順，逆則上行，”人身生理各有其常態(tài)，病則反常，故陽(yáng)明病其熱邪上越，而為頭眩。不惡寒，即陽(yáng)明首篇所謂之不惡寒反惡熱。熱能消谷，故能食。咳嗽是熱邪乘肺之現(xiàn)證，熱邪壅于上焦，不但能使人咳，往往誘起咽喉疼痛，以咽為胃腑之門(mén)戶(hù)，燥熱內(nèi)壅，則胃不下行，燥熱夾上逆之氣，燥爍咽部，故咽喉作痛?？人允窃餆嵘蠑_之癥狀，若不咳嗽，是熱邪上迫不重，所以咽部不痛，不論咳嗽與咽痛，其致病之原因皆屬于熱邪上蒸所致。故咳嗽之有無(wú)，不但可以體察燥熱上沖之微甚，而且可測(cè)知咽喉之痛與不痛。

【原文】 陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊者，身必發(fā)黃。（199）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病發(fā)黃的機(jī)制。

【闡述】 陽(yáng)明病無(wú)汗，則熱邪不得外越，小便不利，則水濕不得下行，濕和熱壅滯體內(nèi)，相互郁蒸，往往釀成黃疸。在黃疸病尚未形成之前，由于濕熱郁蒸，可使人出現(xiàn)懊，由于陽(yáng)明病，身熱口渴無(wú)汗小便不利，進(jìn)而現(xiàn)懊，知為濕熱郁蒸勢(shì)將發(fā)黃疸，燥熱是陽(yáng)明病之正型，濕熱是陽(yáng)明之變證，其治法，《醫(yī)宗金鑒》：“心中懊，濕瘀熱郁于里也。故身必發(fā)黃，宜麻黃連翹赤小豆湯，外發(fā)內(nèi)利也。若經(jīng)汗吐下后，或小便不利，而心中懊者，乃熱郁也，非濕瘀也。便者，宜調(diào)胃承氣湯下之；便軟者，宜梔子豉湯涌之可也?！薄夺t(yī)宗金鑒》的治法，雖以清濕熱為主，然有的偏于宣表利濕清熱，有的清瀉郁熱，有的清熱育陰止煩，都是針對(duì)濕熱的類(lèi)型，固可收一定的效果，總不如茵陳蒿湯之妥貼全面，即能清泄?jié)駸?，消除黃疸，又能止煩躁，而除懊，較為盡善。如進(jìn)一步的要求，在濕熱壅閉，身現(xiàn)懊之時(shí)，而予以清化濕熱之品，即可防止黃疸病之發(fā)生，是符合于上工治未病之精神的。

【原文】 陽(yáng)明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。（200）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病誤治而造成之黃疸。

【闡述】 陽(yáng)明病，為燥熱之證，治療不外清下兩法，如邪在陽(yáng)明之經(jīng)，宜用白虎湯，以清熱宣邪，如邪在陽(yáng)明之腑，宜用承氣湯，以蕩積泄熱。決無(wú)用火治之法，如誤用火治，以治燥熱，必致邪熱更熾，觸犯實(shí)實(shí)之戒。陽(yáng)明病，本為燥熱之證，由于身熱口渴引飲，而運(yùn)化不及，使水濕壅閉體內(nèi)，而成黃疸。額上之所以微汗出，是濕熱郁蒸上騰所致。從梔子豉湯證、大陷胸湯證，均有頭汗出，即可作此例之證明。身既無(wú)汗，小便又不利，體內(nèi)之水濕，無(wú)所宣泄，與熱郁蒸，故易發(fā)黃。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病邪之部位、性質(zhì)和脈證之體現(xiàn)，分別予以茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯治之。

【原文】 陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出。（201）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病由脈象之不同，可測(cè)知病情之變化。

【闡述】 邪在太陽(yáng)以浮緊為傷寒，以浮緩為中風(fēng)。病在陽(yáng)明，則以緊為里，以浮為表。尤在涇：“太陽(yáng)脈緊為寒在表，陽(yáng)明脈緊為實(shí)在里，里實(shí)則潮熱發(fā)作有時(shí)也，若脈浮而不緊者，為里未實(shí)，而經(jīng)有熱。”

由此可知，陽(yáng)明脈浮，是熱盛于外，緊為邪實(shí)在里，浮而兼緊，正是陽(yáng)明熱盛入府，胃造成實(shí)之脈象，陽(yáng)明旺于申酉之時(shí)，所以當(dāng)日晡時(shí)便發(fā)潮熱，潮熱謂若潮水，潮泄有時(shí)，必待日晡而發(fā)，若但見(jiàn)脈浮，是陽(yáng)明經(jīng)熱熾盛。陽(yáng)熱既熾，陰為所迫，陽(yáng)盛陰微，而盜汗出。這是據(jù)脈測(cè)證的方法，在病情演變上，也不是絕對(duì)的。因?yàn)橹嗅t(yī)臨床，主要隨證辨脈，而不是據(jù)脈定證，僅以此條為例，脈象同一浮緊，太陽(yáng)與陽(yáng)明，即迥然不同，由此可知脈和證兩者必須合參，方能作出正確的診斷。

【原文】 陽(yáng)明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。（202）

【提要】 本條論述熱陷營(yíng)分常發(fā)生衄血。

【闡述】 陽(yáng)明病，熱在氣分，則身熱心煩，自汗口渴，今患者身熱口燥，與陽(yáng)明之證相似。雖口干燥，卻不欲飲，但漱水，而不下咽，是與熱在氣分有所不同。身灼熱口燥，為熱入血分之特征，故溫?zé)岵⌒叭霠I(yíng)分和血分，則身熱而不口渴，《溫病條辨》“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴者，熱在營(yíng)中也?！贝苏f(shuō)明熱邪入榮，則口燥而不欲飲，欲漱而不下咽，其舌必紅或絳，其脈皆左勝于右，或弦大、弦數(shù)、弦細(xì)數(shù)，皆屬于邪陷入營(yíng)之脈證，應(yīng)治以清熱涼血解毒之法。及邪陷入營(yíng)，則血?dú)饬饕?，失其常度，由于邪熱之熏灼，口鼻之干燥，往往損傷陽(yáng)絡(luò)發(fā)生衄血，所以在熱邪入營(yíng)之后，凡脈象偏浮的，首先要防止上部出血，尤其是衄血，在于清熱涼血解毒之外，佐以潛鎮(zhèn)和防止出血之品，作防治之策，這是中醫(yī)最須注意的。

【原文】 陽(yáng)明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便。當(dāng)問(wèn)其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。（203）

【提要】 本條論述通利大便，應(yīng)觀察津液恢復(fù)之情況。

【闡述】 陽(yáng)明病，其燥熱燻蒸，本有汗出之證，而醫(yī)者更用清熱透表之劑，重發(fā)其汗，使內(nèi)蘊(yùn)之熱，盡從皮膚蒸散外出，故病勢(shì)可逐漸痊愈。如尚微煩，而不了了，此為大便燥結(jié)的緣故。不了了，就是身體感到不甚舒適，也就是病勢(shì)尚未全清。因?qū)掖伟l(fā)汗之后，津汗損傷，胃腸干燥，故使大便結(jié)，此時(shí)如欲施行攻下，可先問(wèn)其每日小便之次數(shù)，若以前每日行三四次，現(xiàn)在僅行兩次，知其大便不久即可下行，可暫緩攻下之劑，因小便之次數(shù)減少，水分可以潤(rùn)腸中之燥結(jié)，故知其大便不久必可下行。本條敘述共分三段，從“陽(yáng)明病本自汗出”，至“大便”為第一段，系敘述陽(yáng)明病發(fā)汗后病解，尚微煩，而不了了，系津傷便所造成。自“當(dāng)問(wèn)其小便日幾行”，到“大便不久出”為第二段，敘述通過(guò)問(wèn)診了解小便情況，以推測(cè)腸中津液是否恢復(fù)。自“今為小便數(shù)少”，至“不久當(dāng)大便也”，為第三段，進(jìn)一步說(shuō)明小便與大便之關(guān)系，小便多的大便必，大便溏的，小便必少，此乃臨床常見(jiàn)的事實(shí)。所以小便的多少，一般是診斷大便與不的依據(jù)，也是測(cè)定脾氣強(qiáng)弱的方法。

【原文】 傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之。（204）

【提要】 本條論述嘔多是病機(jī)向上，禁用下法。

【闡述】 沈明宗：惡寒發(fā)熱之嘔屬太陽(yáng)，寒熱往來(lái)之嘔屬少陽(yáng)，但惡熱不惡寒之嘔屬陽(yáng)明，然嘔多則氣已上逆，邪氣偏侵上脘，或帶少陽(yáng)，雖有陽(yáng)明證，慎不可攻也。是三陽(yáng)病多現(xiàn)嘔證，而許多雜病也往往伴有嘔證，嘔證是正氣向上向外抗病之趨勢(shì)，也是胃氣上逆之特征。故表邪不解，胃氣上逆者，都禁用下藥。以嘔證屬于胃氣上逆，氣上逆，乃正氣驅(qū)邪上沖外迫之現(xiàn)象，醫(yī)者正宜順其勢(shì)達(dá)而出之。即有陽(yáng)明之里證，而邪未燥實(shí)，也不可妄施攻下，以違反治療之原則。

【原文】　陽(yáng)明病，心下滿者，不可攻之；攻之利遂不止者死，利止者愈。（205）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病心下滿，禁用攻下。

【闡述】 陽(yáng)明病而腹?jié)M，為邪氣入腹，腹中有燥糞，可用泄藥以下之。今心下滿，知非陽(yáng)明之實(shí)。既非陽(yáng)明之實(shí)，而心下滿，非屬于陷胸丸證，即屬于瀉心湯證，因這種實(shí)邪，不屬于陽(yáng)明，故不可用承氣妄行攻下。若妄下之，傷其胃腸，損其正氣，必至下利不止甚而至死。若正氣恢復(fù)，利止陽(yáng)回，為病將愈。至于陽(yáng)明病心下滿，不用承氣攻下應(yīng)用何法治療？常器之：“在心下滿時(shí)，可治以生姜瀉心湯，如下后利不止，可用四逆湯，及理中湯?！边@種治法，心下滿的，既不致發(fā)生轉(zhuǎn)變，而下利不止的，也不致發(fā)生虛脫。

【原文】 陽(yáng)明病，面合色赤，不可攻之；必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。（206）

【提要】 本條論述熱邪怫郁在陽(yáng)明之經(jīng)，禁用攻下。

【詞解】 面合赤色：成無(wú)己說(shuō)“合，通也”，面合赤色，就是顏面上通是赤色。

【闡述】 陽(yáng)明病，發(fā)現(xiàn)一種滿面通赤的顏色，是熱在陽(yáng)明之經(jīng)，不能透達(dá)，而上蒸外迫所致。熱在經(jīng)，宜用白虎湯清解郁熱，不可妄事攻下，若妄下之，不但傷其脾氣，損其津液，而其抗病之能力，亦必受到摧殘。由于脾氣損傷，熱邪內(nèi)陷，水濕運(yùn)化之能力不足，濕熱郁蒸，而現(xiàn)發(fā)熱身黃的癥狀。若小便通利，水濕下行，則為燥熱之證，而不致發(fā)黃，若小便不利，則濕邪停潴體內(nèi)，與熱相搏，交相郁蒸，每誘起黃疸病之發(fā)生。

【原文】 陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）

【提要】 本條論述陽(yáng)明燥實(shí)之心煩，可以調(diào)胃承氣湯下之。

【闡述】 傷寒，在吐下之后，而心煩者，是因吐下后傷其胃腸之津液，致虛陽(yáng)上泛而心煩。今陽(yáng)明病，未經(jīng)過(guò)吐下，而心中發(fā)煩，是實(shí)熱內(nèi)壅之發(fā)煩?！秲?nèi)經(jīng)》：“胃絡(luò)上通于心?！蔽笩釤胧?，心神被擾，所以心煩。心煩一證。醫(yī)者每考慮到梔子豉湯，今不用梔子豉湯，而用調(diào)胃承氣湯者，因梔子豉湯證之心煩，多在汗吐下之后，余熱擾于胸膈，所以稱(chēng)為虛煩。本條之心煩，特提出不吐、不下，同時(shí)可能有大便燥結(jié)，腹?jié)M，舌苔黃燥，脈實(shí)等證。故宜調(diào)胃承氣湯以瀉其熱，使熱不上擾，則心煩自解。

【原文】 陽(yáng)明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已也，大承氣湯主之；若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也；其熱不潮，未可與大承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）

【提要】 本條論述大小承氣湯使用的標(biāo)準(zhǔn)和禁忌。

【闡述】 陽(yáng)明病脈當(dāng)大，今脈不大而反遲，遲則為寒，似不可用藥攻里，但他的外證汗出不惡寒，是表證已解，而且里熱已盛，身重氣短，腹?jié)M而喘，時(shí)發(fā)潮熱，種種證候，已表明里熱郁結(jié)，故可用承氣湯以攻之。若手足然汗出，連綿不止，是內(nèi)熱甚，大便已，方可以大承氣湯攻之。若遍身汗出，而有發(fā)熱惡寒之感，是表未解，則又不可妄用攻劑。就是內(nèi)有郁熱，而未燥結(jié)，沒(méi)有潮熱的特征，承氣湯終是不可輕易給予。若因內(nèi)熱之郁滯腹?jié)M，大便不通暢，可與小承氣湯泄熱以和胃氣，切不可用大攻大泄的方劑。

按遲脈乃遲滯之遲，非遲則為寒之遲，故程郊倩：“脈遲亦有邪聚熱結(jié)，腹?jié)M胃實(shí)，阻住經(jīng)隧而成者?！庇终f(shuō)：“在他人只潮熱證，便可攻，而脈遲者必待手足然汗出，此時(shí)陽(yáng)氣大勝，方是大便已，方可主以大承氣湯?！?/p>

脈現(xiàn)遲象的，用大承氣湯時(shí)，必須格外慎重。在一般情況下有潮熱癥狀的，即可用大承氣湯。而在遲脈的患者，除有潮熱外，又必須有手足然汗出的癥狀，方可給予大承氣。以防對(duì)遲脈辨認(rèn)不清，而妄投之，使人發(fā)生遞變。胃腸燥熱，是否可以發(fā)生遲脈，余在臨床觀察中，見(jiàn)陽(yáng)明病的患者，因?yàn)楦邿嵫簦蛞簱p傷，血行滯遲，按脈時(shí)，至數(shù)雖顯緩慢，而按之有力。非若寒邪內(nèi)襲之脈遲，緩而軟，按之無(wú)力。尤其在癥狀方面，更可以明顯的鑒別。又按潮熱，為陽(yáng)明之實(shí)，必須大便微，方可用大承氣湯，若大便不，是陽(yáng)明之熱，尚未成實(shí)，雖有潮熱，亦不可攻。然陽(yáng)明之熱成實(shí)，在潮熱燥屎之外，每有譫語(yǔ)、腹?jié)M、心煩、然汗出等一系列陽(yáng)明燥實(shí)癥狀。凡見(jiàn)這類(lèi)癥狀，都可以大承氣湯下之。然陽(yáng)明燥實(shí)之證，一般其脈必沉實(shí)，或沉滑，或沉急有力，方可攻下。在攻下之先，要格外慎重，須用手先按其腹部，如按之，或痛不可按者，是承氣湯證，可急用承氣湯下之。若下后不解，再以手按臍腹部，如仍有硬痛之處，是邪擾未盡，可再下之。若下后，腹中虛軟，脈亦無(wú)力，此為內(nèi)虛，不可再用攻下。故大承氣湯對(duì)于治療各證，對(duì)證則真若金丹，不對(duì)證則生死反掌。所以用此方時(shí)，必須格外審慎，才不致有所遺誤，古人善用承氣湯的，莫若吳又可，他對(duì)承氣湯的主治癥狀，分析綦詳，今并錄之，以作參考。他對(duì)癥狀的分析：舌苔初白而漸變黃厚，或黑苔，或起芒刺，或舌裂，舌短，舌硬，舌卷，或白砂舌，或唇燥裂，或唇如焦色；或口起皮，口臭，口燥，口渴；鼻孔如煙；咽干目赤，氣噴如火；小便赤黑涓滴作痛，小便極臭；揚(yáng)手?jǐn)S足，腹痛腹?jié)M，按之愈甚；頭部脹痛；大小便閉；體厥發(fā)狂等證，皆為承氣湯具體之證。

【方藥】 大承氣湯方

大黃四兩酒洗（12克）　厚樸半斤炙去皮（15克）　枳實(shí)五枚炙（15克）　芒硝三合（12克）

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。

【闡述】 《醫(yī)宗金鑒》：“諸積熱結(jié)于里而成滿痞燥實(shí)者，均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿急膨脹，故用厚樸以消氣壅；痞者，心下痞塞硬堅(jiān)，故用枳實(shí)以破氣結(jié)；燥者，腸中燥屎干結(jié)，故用芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)；實(shí)者，腹痛大便不通，故用大黃攻積泄熱。然必審四證之輕重，四藥之多少適其宜，始可與也。若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉(zhuǎn)傷，不可不慎也?！睆摹夺t(yī)宗金鑒》的敘述中，可以體會(huì)到大承氣湯證，是熱邪壅滯于胃腸之間，而現(xiàn)痞滿燥實(shí)之證，熱邪是致病之因，痞滿燥實(shí)是熱邪壅滯之結(jié)果，治療時(shí)必須針對(duì)癥狀輕重及因果關(guān)系，審慎地斟酌四味藥物的用量，才能收到理想的效果。

枳實(shí)、厚樸，著重在消痞去滿，然“痞”應(yīng)以枳實(shí)為主，“滿”應(yīng)以厚樸為主。枳實(shí)長(zhǎng)于導(dǎo)滯，厚樸優(yōu)于排氣，而在消痞祛滿的作用中，又起著相互促進(jìn)的作用。大黃能泄熱通便，更優(yōu)于解毒，使體內(nèi)停滯郁遏之熱邪毒滯盡從二便掃蕩而出。因大黃之利便，不但肅清腸胃之積熱，而尤能滌蕩血液中的毒性物質(zhì)，由小便排除，所以中藥清血解毒劑，每用此以為主藥。芒硝咸潤(rùn)，能破積軟堅(jiān)，陽(yáng)明熱實(shí)之后，大便燥結(jié)，不用成寒之芒硝，不足以軟大便之堅(jiān)，無(wú)法消胃腸之熱。所以大承氣湯，必有內(nèi)熱結(jié)實(shí)，方可用之。

【臨床體會(huì)】 大承氣湯在疾病危急時(shí)，常用為挽急救危之要方，因不用重劑以瀉熱蕩積清血解毒，無(wú)以挽危局，而轉(zhuǎn)生機(jī)。大承氣湯之清熱解毒，是通調(diào)大小便，將體內(nèi)和血液中的毒邪，掃蕩而出，所以服食承氣湯后，不但小便紅赤，而其黏稠度亦格外明顯。通過(guò)攻下，可以使瘀滯消散，毒邪外排。茲將臨床運(yùn)用此方的體會(huì)，附錄于后，以備參考。

1．大承氣湯治積滯化熱，用之適當(dāng)，效如桴鼓

病例：鄭某，男，13歲。初因傷暑發(fā)熱，腹痛水瀉，服固腸丸，瀉雖止，而熱與痛更甚，繼服青蒿飲加白虎湯，亦不見(jiàn)效。延遲7～8日，午后發(fā)熱益甚，夜則譫語(yǔ)，舌苔黃厚焦燥，口渴引飲，臍腹絞痛，診其脈沉滑而數(shù)，右手重按有力，此陽(yáng)明郁熱燥實(shí)之證。論中謂陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食，因腸中有燥屎。熱盛上蒸則發(fā)譫語(yǔ)，燥屎在腸則腹痛，下午潮熱是陽(yáng)明郁熱之特征。蓋病勢(shì)初起，因傷暑自瀉，邪可下解。但反治而用藥止瀉，熱邪留于胃腸，傷津爍液，茍非急下救陰，必至釀成不救，因疏大承氣湯加清熱之劑。

處方：生大黃10克，芒硝10克，枳實(shí)6克，知母10克，甘草6克。

服藥后3小時(shí)，大便下堅(jiān)屎數(shù)枚，服2煎后，又下穢粕很多，腹痛頓止，是夜譫語(yǔ)未作。但余熱尚需進(jìn)而清之，乃改用清熱養(yǎng)陰之劑，調(diào)理而愈。

2．真熱假寒，因郁閉而發(fā)，用通閉清熱的承氣湯有很好的療效

病例：呂某，男，28歲。因平時(shí)不注意衛(wèi)生，過(guò)食生冷，致消化不良，食物留滯胃腸，蘊(yùn)濕郁熱，又因冷水洗浴，寒邪外束，以致火熱內(nèi)郁，正氣不暢，血運(yùn)遲滯而發(fā)。初起惡寒戰(zhàn)栗，四肢厥冷，腹中脹滿，大便不行。繼則人事不省，面青唇白，目直口閉，脈厥氣微，指甲青白，舌苔白燥少津。因脈象郁閉，不可依據(jù)，應(yīng)就其發(fā)病急卒，來(lái)勢(shì)兇猛，舌質(zhì)紫暗而苔黃燥少津，斷為真熱假寒?！秲?nèi)經(jīng)》：“諸禁鼓，如喪神守，皆屬于火?！苯癫?shì)初起，惡寒戰(zhàn)栗，發(fā)作卒暴，皆為真熱假寒之特征。在病初起時(shí)，前醫(yī)謂為中寒之證，與以溫中扶陽(yáng)，服后不但不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反至昏懵。以熱郁之證，過(guò)服溫燥，使熱邪攻心，關(guān)竅閉塞，心靈不運(yùn)，故現(xiàn)昏懵肢厥，內(nèi)閉外寒之象。若非速用清熱通閉，必至造成閉脫，因與羚犀蓮珀湯以清熱醒神，大承氣湯以通閉瀉熱。

處方：生大黃12克，枳實(shí)10克，玄明粉12克，厚樸6克，磨犀尖10克，蓮心25克，血琥珀3克，甘草3克。

煎好頻頻灌下，歷數(shù)小時(shí)藥灌完后，脈方隱隱微微可以摸到。次日又灌1劑，脈已起而現(xiàn)弦數(shù)，面唇紅潤(rùn)，目已轉(zhuǎn)睛，肢體不厥，略能言語(yǔ)，而大便終未見(jiàn)。后將大黃加至15克，令其煎服，服后大便連瀉2次，先燥后溏。瀉下后，精神清醒，思食能睡，腹不滿，口渴欲飲，癥狀大部消失，后以清熱和胃生津之劑，調(diào)理而愈。

3．春溫夾食，用大承氣湯亦有效果

病例：于某，女，14歲。初因傷風(fēng)發(fā)熱，頭痛自汗，惡寒心煩，余以麻杏石甘湯加金銀花、連翹1劑而愈。后因肉食過(guò)多，病又復(fù)發(fā)，初起目腫如桃，頭痛如劈，煩躁譫語(yǔ)，大渴引飲；潮熱自汗，小便短澀，大便不通，腹脹拒按，舌絳苔燥，兩脈滑實(shí)，脈證合參，屬于胃家實(shí)證。胃熱上沖，則頭目腫痛；胃熱壅閉，則心煩譫語(yǔ)；胃津灼爍，則口渴引飲，陽(yáng)明熱伏，則日晡潮熱。據(jù)證屬于陽(yáng)明燥實(shí)，宜用急下之法，以瀉燥熱之氣。予大承氣湯。

處方：生大黃12克，芒硝10克，枳實(shí)10克，厚樸12克。

服1劑，下燥屎數(shù)十枚，諸證霍然痊愈。后以清熱和胃之劑，調(diào)理而愈。

4．大承氣湯治療痰液壅閉清竅，精神錯(cuò)亂療效亦佳

病例：張某，女，19歲。因思慮過(guò)度，經(jīng)常失眠，后遂言語(yǔ)失常，見(jiàn)人詈罵，不避親疏，飲食亦不規(guī)則，有時(shí)食不知飽，有時(shí)終日不食。心煩不寧，有時(shí)繞街狂跑，掖之不回。發(fā)作已有月余，越延越重。診其脈，右側(cè)沉滑有力，大便3～4日一行，根據(jù)其癥狀和脈象，斷為痰涎蒙閉清竅，用通閉清熱之大承氣湯加豁痰之品。

處方：生大黃20克，枳實(shí)12克，厚樸10克，玄明粉12克，瓜蔞30克，石菖蒲12克，廣郁金10克。

連服2劑，每日溏瀉2～3次，無(wú)明顯的效果，后將大黃加至30克，服藥后每日便瀉7～8次，服至3劑，已疲憊不欲起立，精神逐漸清醒，不似以前狂言亂語(yǔ)，心煩不寧之情況，后以鎮(zhèn)逆化痰和胃之劑，調(diào)理而愈。

5．大承氣湯，對(duì)胎死腹中用之有墮胎作用

病例：安某，女，30歲。妊娠6個(gè)月，在溽暑天氣，因中暑而身現(xiàn)發(fā)熱，面紅齒燥，斜目弄舌，神昏厥，口臭噴人，手足疭，腹熱如烙，舌脹出口約有半寸，便結(jié)尿無(wú)。診其脈，寸關(guān)洪數(shù)鼓指，兩尺沉細(xì)如無(wú)。舌質(zhì)青紫，邊尖鮮紅如朱，此乃暴熱深入血分，損傷胎氣，口臭舌青為胎死之征。如今之治宜先下死胎，清熱毒，或可治愈。若猶豫保胎，不但胎不可保，孕婦生命亦恐難全。其家同意墮胎，遂以大承氣加犀角地黃湯與之。

處方：生大黃15克，玄明粉10克，枳實(shí)12克，厚樸10克，赤芍藥15克，暹邏犀角15克，鮮生地30克，牡丹皮12克，甘草3克。

連服2劑胎落，果已臭爛，形色青紫，患者神智清醒，身熱已退，舌色青紫已逐漸消失，尺脈亦起。后以養(yǎng)陰活血通絡(luò)之劑，調(diào)理而愈。墮胎時(shí)必須考慮患者的虛實(shí)寒熱，或宜寒下，或宜溫下，應(yīng)隨其宜而用之，方不致貽誤病人。

【原文】 陽(yáng)明病，潮熱，大便微者，可與大承氣湯；不者，不可之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿，不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復(fù)而少也。以小承氣湯和之；不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。（209）

【提要】 本條論述大、小承氣湯使用方法和禁例。

【闡述】 潮熱，乃陽(yáng)明里實(shí)之特征，故可用大承氣湯以下之。若身現(xiàn)潮熱，即大便不甚，而微，亦可采用大承氣湯攻下之法。若身雖潮熱，而大便不，是陽(yáng)明之熱，尚未成實(shí)，雖有潮熱之證，亦不可攻。若七八日不大便，未見(jiàn)潮熱，或已潮熱，而手足無(wú)然汗出之癥，恐有燥屎，欲測(cè)其大便之是否結(jié)，可少與小承氣湯作試探之法，如服藥后轉(zhuǎn)矢氣者，此為有燥屎之征兆，乃可用大承氣湯攻之。若用小承氣湯后，沒(méi)有轉(zhuǎn)矢氣之現(xiàn)象，是內(nèi)無(wú)燥糞。其大便時(shí)初雖，而后必溏。其所以不能燥實(shí)之原因，系由于胃腸素弱，而水濕運(yùn)化之能力不足，攻之必益?zhèn)湮改c，而現(xiàn)腹部脹滿，消化遲鈍之現(xiàn)象。同時(shí)食欲障礙而不思食，甚至于飲水無(wú)力吸收，而停蓄作嘔。凡潮熱之病，得攻下之后，熱已退，其后復(fù)發(fā)熱者，必大便復(fù)。惟先曾經(jīng)過(guò)攻下，腸中宿垢已去，今所停滯的殘濁雖有，而較前為少，只需用小承氣湯，以緩攻之，即可以掃蕩無(wú)余。如服小承氣后，仍有轉(zhuǎn)矢氣的現(xiàn)象，可再用大承氣湯攻之。如不轉(zhuǎn)矢氣，即不可妄用下藥，以傷其中氣，而促進(jìn)病的惡化。

【原文】 夫?qū)崉t譫語(yǔ)，虛則鄭聲。鄭聲者，重語(yǔ)也；直視、譫語(yǔ)，喘滿者死，下利者亦死。（210）

【提要】 本條論述譫語(yǔ)、鄭聲之辨證及死證。

【闡述】 陽(yáng)明病的譫妄，雖都屬于神識(shí)昏惑不清，而有虛實(shí)之分。譫語(yǔ)每發(fā)于高熱之中，是熱邪熏蒸，汗多便燥所致。古人說(shuō)：多汗是胃燥之因，便燥是譫語(yǔ)之源。因傷津化熱，便燥結(jié)，腑熱不下，濁氣上于神明，神明受熱熏灼，致神志昏惑，妄言亂語(yǔ)。這種譫語(yǔ)聲音高朗，昏迷狂躁，喚之不醒，屬于實(shí)證。另有一種鄭聲，每發(fā)于汗下之后，精神萎靡，神智不清。語(yǔ)無(wú)倫次，前后重復(fù)，聲音低微，呼之則醒，轉(zhuǎn)即昏迷，是為虛證。所以《醫(yī)宗金鑒》：“譫語(yǔ)一證有虛有實(shí)，實(shí)則譫語(yǔ)，陽(yáng)明熱盛，上乘于心，亂言無(wú)次，其聲高朗，邪氣實(shí)也。虛則鄭聲，精神衰乏，不能自主，語(yǔ)言重復(fù)，其聲微短，正氣虛也?！笔钦f(shuō)明凡氣壯體實(shí)，聲音高朗的謂之譫語(yǔ)。若氣虛體弱，發(fā)言低微，語(yǔ)無(wú)倫次的，謂之鄭聲。在疾病的過(guò)程中，都屬一種危險(xiǎn)癥狀。若直視譫語(yǔ)，是陽(yáng)熱亢極，陰精告竭之象，為火熱上亢神明受擾，而作譫語(yǔ)。若熱盛傷陰，五臟之精氣為熱邪所劫，不能上注于目。故直視不能眴。病情至此，已進(jìn)入嚴(yán)重危險(xiǎn)階段，如果再見(jiàn)喘滿，則陰精竭絕，陽(yáng)無(wú)所附，致氣從上脫，而成死候。如果再見(jiàn)下利癥狀，是中氣已敗，邪實(shí)正虛，所以亦為死候。

【原文】 發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)，脈短者死，脈自和者不死。（211）

【提要】 本條論述亡陽(yáng)譫語(yǔ)，可憑脈以決生死。

【闡述】 汗多重汗，是本病造成的主要原因，病在太陽(yáng)，固當(dāng)用發(fā)汗劑，若汗出過(guò)多，津傷化燥，往往轉(zhuǎn)入陽(yáng)明。如邪入陽(yáng)明，而再誤發(fā)其汗，不但重傷津液，促成疾病的惡化，亦傷陽(yáng)氣，為本疾病造成不可挽救之惡果。舒馳遠(yuǎn)：“陽(yáng)明病但能亡陰，不能亡陽(yáng)?！笔媸险J(rèn)為陽(yáng)明病，為陽(yáng)亢陰衰之證，既稱(chēng)陽(yáng)亢，就是陽(yáng)過(guò)盛而陰不及，絕不會(huì)出現(xiàn)亡陽(yáng)之證。殊不知陽(yáng)明病之陽(yáng)盛，是疾病發(fā)展的一個(gè)過(guò)程，是人體的抗病反應(yīng)，表示和病邪作斗爭(zhēng)的激烈，同時(shí)要耗損人體正氣，因此病勢(shì)愈強(qiáng)，則人體正氣耗損亦愈大，及消耗到一定程度，正氣勝邪，則病向愈，正不勝邪，則趨于危亡。陽(yáng)明病主要是對(duì)人體津液之耗損，人體的精血津液耗損，補(bǔ)充不及時(shí)，則謂之亡陰。陰陽(yáng)互根，陰傷亦損及陽(yáng)，亡陰亦勢(shì)必造成亡陽(yáng)。如陽(yáng)明病在危急階段，又重發(fā)其汗則必使陰陽(yáng)俱亡。所以陽(yáng)明證的亡陽(yáng)，在臨床上是常見(jiàn)的。因此本條使人知道陽(yáng)明病傷津固甚，而亡陽(yáng)尤重，迨至液竭陽(yáng)亡。而譫語(yǔ)不休，屬于虛中夾實(shí)之危候，必須從脈象之變化，以推測(cè)病人之生死。如脈象現(xiàn)短，是脈之搏動(dòng)，僅在關(guān)部，上不及寸，下不及尺，是氣血津液，消耗迨盡之象，所以知為死候。如脈不短，亦無(wú)其他敗象，知陰陽(yáng)尚未至離決，所以謂脈和者不死。并且譫語(yǔ)為實(shí)證，脈短為虛脈，邪實(shí)正虛，故知其必死。如譫語(yǔ)而脈象之表現(xiàn)與證一致，是脈證相符，所以不死。

【原文】 傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之；若一服利，則止后服。（212）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病正虛邪實(shí)的辨證和治療。

【闡述】 此條是陽(yáng)明病，而現(xiàn)嚴(yán)重的神識(shí)昏迷癥狀，傷寒表證本應(yīng)采用汗法，使邪從外解，醫(yī)者反用吐下之法，而病猶不解，致邪熱內(nèi)結(jié)，大便燥實(shí)，甚至五六日或十余日不大便，日晡時(shí)發(fā)潮熱，是知病入陽(yáng)明之腑，已達(dá)到燥實(shí)地步，所以日晡時(shí)，發(fā)現(xiàn)潮熱，不惡寒，是表證已罷。獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼神，譫語(yǔ)，不識(shí)人，循衣摸床，直視，都屬于神識(shí)昏惑的嚴(yán)重階段。微喘是心陽(yáng)衰竭，病勢(shì)至此，不僅是陽(yáng)明獨(dú)病，是已波及厥、少二陰，病情已到了生死危急關(guān)頭。是否尚能用藥挽救，必須取決于脈象，查以上所表現(xiàn)之證候，都屬于陽(yáng)亢陰微之象，弦澀二脈雖皆屬于陰象，而弦脈為陰氣未絕，故尚能施藥挽救。澀脈為陰氣已絕，宛如涸源死灰，全無(wú)生意，所以主死。若熱邪漸退，但發(fā)潮熱譫語(yǔ)，而無(wú)以上其他證候，可用大承氣湯泄實(shí)熱而通燥結(jié)，若服藥后大便已利，即證候不減，亦不可再服，恐過(guò)下傷陰，轉(zhuǎn)為險(xiǎn)證。

【原文】 陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必，則譫語(yǔ)，小承氣湯主之；若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。（213）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病便、譫語(yǔ)之治法。

【闡述】 陽(yáng)明病，其人汗出過(guò)多，以致津液外出，胃腸干燥，于是大便結(jié)而發(fā)譫語(yǔ)，所以古人認(rèn)為：多汗是胃燥之因，便燥是譫語(yǔ)之源。徐靈胎：“譫語(yǔ)由便，便由胃燥，胃燥由于津液少?！眱烧哒J(rèn)識(shí)一致。由于大便燥結(jié)，腑氣不通，穢濁不行，往往上犯清竅，而發(fā)譫語(yǔ)。若便譫語(yǔ)，可急用小承氣湯下燥熱，以蕩穢濁。然小承氣湯雖能泄熱，亦能傷陰。故服小承氣湯后，譫語(yǔ)一止，便予停服，若過(guò)服傷陰，亦可釀成他變。

【原文】 陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升；腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）

【提要】 本條論述小承氣湯之主要脈證和禁忌。

【闡述】 陽(yáng)明病譫語(yǔ)發(fā)潮熱，若脈象沉實(shí)，是陽(yáng)明內(nèi)實(shí)，可用承氣湯下之。若脈象滑急，為熱在陽(yáng)明之經(jīng)，而里熱不實(shí)，不可遂用下藥，可先與以小承氣湯以和胃腸。若服小承氣后，腹中有矢氣的現(xiàn)象，是內(nèi)有燥糞，可更與小承氣湯一升以下之。若不轉(zhuǎn)矢氣，是內(nèi)無(wú)燥糞，則不可更與小承氣湯。至明日若里氣充盛，則脈應(yīng)現(xiàn)沉滑緊牢，是里實(shí)之象。反得微澀之脈，微為氣虛，澀為血少，是氣血兩虛之表現(xiàn)。邪實(shí)正虛，攻邪則傷正，扶正則壅邪，攻補(bǔ)不可，故為難治。其所謂難治，謂治療困難。若采取扶正祛邪之法，治療適當(dāng)，每可挽救危急。切不可認(rèn)為難治，坐視其死而不救。惟滑疾二脈，雖同屬熱象，而性質(zhì)不同。魏荔彤說(shuō)：“滑脈雖為熱盛于里之兆，而疾脈則為熱未成實(shí)之征?！痹谂R床之體驗(yàn)，熱初入腑，則必變滑疾，而為沉大，或兼遲滯之象。遲乃急之對(duì)，向之滑急，今乃變?yōu)槌链蠖t滯，是知陽(yáng)明之熱已成實(shí)，故用小承氣湯消熱蕩滯以清穢濁。

【原文】 陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但耳；宜大承氣湯下之。（215）

【提要】 本條以能食、不能食來(lái)辨別陽(yáng)明燥結(jié)之微甚。

【闡述】 凡陽(yáng)明病譫語(yǔ)、潮熱，皆陽(yáng)明燥熱，大便燥實(shí)所致。但燥熱的程度有輕有重，而大便之燥結(jié)有甚有微，有的燥屎阻結(jié)，微的則僅僅便而不阻結(jié)。其鑒別方法，可參考病人飲食情況，可以測(cè)知其梗概。以胃和腸的關(guān)系，是互相影響，腸的運(yùn)化分清別濁反常即影響胃的受納。如胃的受納反常，亦影響到腸。所以大便燥，而不阻結(jié)，則不影響進(jìn)食，則食欲尚能如常。若大便燥實(shí)阻結(jié)，則胃氣窒塞而不能食。大承氣湯證，屬于大便燥阻結(jié)之類(lèi)型，小承氣湯證，屬于大便燥之類(lèi)型，凡陽(yáng)明證潮熱譫語(yǔ)、不能食，是大便燥阻結(jié)之確據(jù)，非用大承氣湯猛攻，不足以下其燥結(jié)實(shí)滯。如潮熱，譫語(yǔ)而進(jìn)食如常，則知僅大便燥而不阻結(jié)，即不須大承氣之峻攻，只用小承氣和之，即可勝任。

【原文】 陽(yáng)明病，下血、譫語(yǔ)者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之，然汗出則愈。（216）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病熱入血室之證治。

【闡述】 考太陽(yáng)篇婦人中風(fēng)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，是很明顯的說(shuō)明婦女經(jīng)期，血行后子宮空虛，熱邪乘虛內(nèi)陷，說(shuō)明血室系指子宮而言。陽(yáng)明病，下血，是指月事適來(lái)，同時(shí)發(fā)生譫語(yǔ)，這種譫語(yǔ)，不是由于大便燥結(jié)，而是熱入血室所致。仲景于此處，特示人以鑒別之法，令人不可妄用承氣以施攻下，追血凈熱泄，譫語(yǔ)自止，若血止熱不去，郁蒸而頭部汗出，可刺期門(mén)，以瀉經(jīng)中之熱，使熱邪外散，津液恢復(fù)，遂然汗出而解。

【原文】 汗出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也，須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早語(yǔ)言必亂。以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）

【提要】 本條論述表虛、里實(shí)者，不可妄事攻下。

【闡述】　陽(yáng)明病，固有自汗出的癥狀，而太陽(yáng)中風(fēng)，表邪不解，也同樣的發(fā)生自汗。今汗出而譫語(yǔ)，是陽(yáng)明病內(nèi)有燥屎，同時(shí)還有太陽(yáng)之表邪未解，所以說(shuō)“此為風(fēng)也”。此為風(fēng)三字，并非說(shuō)自汗譫語(yǔ)屬于風(fēng)，而是說(shuō)陽(yáng)明證，雖然在譫語(yǔ)階段，尚有風(fēng)邪未解之表證，如自汗惡風(fēng)以及其他表證不解之現(xiàn)象。若只汗出，原屬陽(yáng)明固有之證，恐未必言風(fēng)。燥屎積于胃腸，當(dāng)用攻下之法，若表邪未解，則不可下，須俟太陽(yáng)之表邪凈盡，乃可攻之。若下之過(guò)早，燥屎雖除，而表邪仍可乘虛復(fù)陷于里，為表虛里實(shí)之證。

錢(qián)天來(lái)：若早下，則胃氣一虛，邪多內(nèi)陷，必至熱盛神昏，語(yǔ)言昏亂，蓋以表間之邪氣，皆陷入于里，表空無(wú)邪，邪皆在里，故謂表邪里實(shí)也。

在此表邪入里之時(shí)，而現(xiàn)言語(yǔ)昏亂，必須泄其熱，而通其結(jié)，宜大承氣湯主之。本條敘述汗出譫語(yǔ)為有燥屎之征，下之則愈，大承氣湯為正治之法。自“此為風(fēng)也”刀至“以表虛里實(shí)故也”一段，言雖有陽(yáng)明可下之證，若兼風(fēng)邪表虛，須俟太陽(yáng)經(jīng)表解后，方可下之，若下之早，則表邪內(nèi)陷，而發(fā)譫語(yǔ)。

【原文】 傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語(yǔ)。（218）

【提要】 本條論述里實(shí)誤汗，每造成便難、譫語(yǔ)之變證。

【闡述】 傷寒已四五日，正熱邪傳里之時(shí)，醫(yī)者就應(yīng)當(dāng)隨時(shí)考慮到病人在癥狀上或脈象上的轉(zhuǎn)變。若由浮脈而轉(zhuǎn)為沉脈，由表證而現(xiàn)喘滿，是里證已具，而反用發(fā)汗的方法，以疏表邪，不但不能驅(qū)邪外出，反使津液外越，造成大便困難。由于大便的燥結(jié)，而發(fā)生譫語(yǔ)。這種譫語(yǔ)，在癥狀上雖似相同，而造成的原因，則稍有出入，不可不加以分析。張路玉：“蓋燥結(jié)譫語(yǔ)，頗似大承氣證，此以過(guò)汗傷津，而不致大實(shí)滿痛，祗宜小承氣湯為允當(dāng)耳。”據(jù)此可知古人用藥，雖細(xì)微之處，也必加以考慮。唯“表虛”二字，歷代注家見(jiàn)解尚不一致，有的認(rèn)為表陽(yáng)不足；有的認(rèn)為虛與實(shí)，是相對(duì)而言的，即表和無(wú)病之意。細(xì)究原意，所謂表虛，即指汗出而言，汗出則津液泄于外，故稱(chēng)表虛，并無(wú)其他意義。

【原文】 三陽(yáng)合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎湯主之。（219）

【提要】 本條論述三陽(yáng)合病，陽(yáng)明經(jīng)熱偏盛者之治法和禁忌。

【闡述】 三陽(yáng)合病，謂太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三陽(yáng)經(jīng)的癥狀，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，《醫(yī)宗金鑒》“三陽(yáng)合病者，是太陽(yáng)之頭痛發(fā)熱，陽(yáng)明的惡熱不眠，少陽(yáng)病的耳聾寒熱等證皆俱也?！睙釟鈨?nèi)結(jié)，氣滯不行，所以腹?jié)M。陽(yáng)明主一身之肌肉，陽(yáng)明熱盛，故身重而轉(zhuǎn)側(cè)困難。如陽(yáng)明之熱上蒸不已，使環(huán)口之筋脈，痙攣而不柔和，發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)和咀嚼僵滯現(xiàn)象。陽(yáng)明主面，熱邪蒸郁，則面部垢晦宛若油污。熱擾神明，則譫語(yǔ)，熱甚則神昏。按以上之癥狀，雖屬三陽(yáng)合病，而以陽(yáng)明之證候?yàn)楠?dú)多。陽(yáng)明實(shí)熱，應(yīng)用大承氣湯下之，其所以不可下之原因，因表熱熾盛，是正氣猶有驅(qū)病于表的趨勢(shì)，故不主以承氣以攻其里，而以白虎湯以清其經(jīng)。白虎湯，雖亦屬清熱之劑，其療效偏走于表，先賢謂：石膏質(zhì)重氣輕，專(zhuān)達(dá)肌表者，良有以也。身重遺尿，皆以神識(shí)受熱邪之灼爍，而窒礙失常，故膀胱不約而遺尿。所有以上之癥狀。雖屬三陽(yáng)合病，而熱邪之侵襲，實(shí)聚于陽(yáng)明，故治療時(shí)，宜撇棄太陽(yáng)、少陽(yáng)，而以白虎湯治之。若不治陽(yáng)明而從太陽(yáng)發(fā)其汗，則津液愈傷，而胃熱愈甚，必更增譫語(yǔ)，若從陽(yáng)明之里下之，則陰氣益?zhèn)?，而?yáng)無(wú)所依，上散而為額汗肢冷等癥。其主要的治療方法，審其未經(jīng)吐下之前，而現(xiàn)身熱自汗出之癥狀，始為陽(yáng)明經(jīng)之證，故宜白虎湯，大清胃熱，以救津液，而存真陰，在臨床之體驗(yàn)，陽(yáng)明經(jīng)證，服白虎湯后，往往汗出而解，是白虎湯雖為治陽(yáng)明經(jīng)證之方，其出路每假道于太陽(yáng)。故三陽(yáng)合病，陽(yáng)明證較重者，重取陽(yáng)明，是最好的治法。

【原文】 二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）

【提要】 本條論述二陽(yáng)并病，表解者，可獨(dú)治陽(yáng)明。

【闡述】 太陽(yáng)病不解，而續(xù)發(fā)陽(yáng)明病的，名為并病。今太陽(yáng)證罷，而續(xù)發(fā)潮熱，是熱并于陽(yáng)明。手足汗出，是熱邪結(jié)于陽(yáng)明之腑，必大便難而譫語(yǔ)。經(jīng)曰：“手足然而汗出者，必大便已也。”宜大承氣湯以下胃中之實(shí)熱。本條所謂之二陽(yáng)并病，是追溯本證之來(lái)路，系由太陽(yáng)病，歸并于陽(yáng)明，而目前太陽(yáng)病已完全消失，而僅余潮熱，手足汗出，便難譫語(yǔ)等，陽(yáng)明腑實(shí)癥狀，故以攻里為治。

【原文】 陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語(yǔ)；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊。舌上胎者，梔子豉湯主之。（221）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病誤治之演變，和變證之治法。

【詞解】 懊：劉完素：“懊是心煩熱燥，悶亂不寧，甚者如中巴豆和草烏等毒之感?！钡げㄔ獔?jiān)：“懊即后世之嘈雜，就是煩亂不寧的樣子?！毙膽|憒：就是心神昏亂之意。怵惕：驚恐不安之貌。

【闡述】 此條可分為四段，自“陽(yáng)明病”至“身重”為第一段，是說(shuō)明白虎湯證。自“若發(fā)汗”至“反譫語(yǔ)”為第二段，是敘述大承氣湯證。自“若加溫針”至“煩躁不得眠”為第三段，是敘述桂枝甘草龍骨牡蠣湯證。“若下之”以下為第四段，乃敘述梔子豆豉湯證。

凡患者，熱邪內(nèi)盛，機(jī)體為抗病而脈象緊張，故現(xiàn)浮大而緊之脈。脈之所以浮緊，乃熱邪壅迫所致，浮為陽(yáng)明經(jīng)熱之盛，緊為陽(yáng)明邪氣之實(shí)。醫(yī)者若以脈浮緊為邪在于表，要妄發(fā)其汗，以傷其津液或加燒針，以助長(zhǎng)熱邪，必現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)、怵惕、憒亂、不得眠之癥狀。辨證應(yīng)脈證互參，有傷寒之脈，必須有傷寒之證。今脈浮緊，而無(wú)發(fā)熱惡寒之傷寒證，卻有不惡寒、反惡熱、咽燥、腹?jié)M等一系列陽(yáng)明癥狀。則辨證時(shí)不應(yīng)考慮太陽(yáng)，而應(yīng)考慮陽(yáng)明?；蛞愿?jié)M、惡寒疑其邪在于里而誤用攻下之藥，致胃氣空虛，熱邪內(nèi)陷，擾動(dòng)胸膈，而發(fā)懊，總由下后邪內(nèi)陷所致，故以梔子豉湯，清胸中之熱，而止懊。由于證情復(fù)雜，辨證稍有失當(dāng)，每造成不可挽救之后果。故文中列舉各種誤治之變證，使醫(yī)者知所警惕，以免誤治后發(fā)生下述現(xiàn)象：①誤用發(fā)汗，則損傷津液，促成陽(yáng)明腑實(shí)之證，如煩躁不安，心亂譫語(yǔ)等。②誤用溫針，則火邪內(nèi)迫，擾亂心神，而現(xiàn)怵惕不安，煩躁不眠等證。③誤用攻下，則邪熱內(nèi)擾，而現(xiàn)懊不適等證?？傄苏遄貌∏?，按證施治。

【原文】 若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病熱甚傷津之證治。

【闡述】 本條系承上條而設(shè)，提出另外一種情況。若患者身發(fā)高熱，渴欲飲水，口干舌燥是燥熱盛于陽(yáng)明，灼傷津液。此時(shí)脈多現(xiàn)滑數(shù)無(wú)力或細(xì)數(shù)虛軟之象或大便不實(shí)，則可用白虎加人參湯，以生津液退燥熱。若脈洪大或滑數(shù)有力，則應(yīng)與白虎湯。

【原文】 若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（223）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病，熱邪傷陰，小便不利之證治。

【闡述】 若患者身發(fā)熱，口渴欲飲，而小便不利，脈象偏浮，是熱邪壅于下焦，耗傷津液，影響到下焦運(yùn)化水氣之功能，所以用豬苓湯，行水育陰。浮脈主表主虛，今表證已解，而脈現(xiàn)浮象，是陰津不足，無(wú)以系陽(yáng)，致脈偏于浮越。這種浮越之脈，表現(xiàn)在浮取不超正常，而是重按不及正常，故浮屬于虛象，而非由表邪所致。

綜合以上諸說(shuō)，可以體會(huì)到梔子豉湯證，是熱邪客于上焦；白虎加人參湯證，是熱邪客于中焦；豬苓湯證，是熱邪客于下焦。故連用五若字以表明病勢(shì)演變之可能及其治法。

【方藥】 豬苓湯方

豬苓去皮　茯苓　澤瀉　阿膠　滑石各一兩碎（3克）

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；內(nèi)阿膠烊消，溫服七合，日三服。

【闡述】 仲景制豬苓湯，以行陽(yáng)明、少陰二經(jīng)水熱。然其旨，全在益陰，不專(zhuān)利水，蓋傷寒表虛，最忌亡陽(yáng)，而里虛又患亡陰。亡陰者，亡腎中之陰，與胃家之津液也。故亡陰之人，不但大便不可輕動(dòng)，即小便亦忌下通。倘陰虛過(guò)于滲利，則津液反致枯竭，方中阿膠，養(yǎng)陰而滋燥。滑石，去熱利水。佐以二苓之滲瀉，既疏濁熱，而不留其壅滯，既潤(rùn)其真陰，而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善方也。故在臨床上用治陰液不足，身熱小便不利之疾患，確有很好之療效。

【原文】 陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。（224）

【提要】 本條論述豬苓湯之禁忌。

【闡述】 豬苓湯，雖為小便不利之方，若陽(yáng)明病，因發(fā)熱，而汗出過(guò)多，口干作渴時(shí)就是小便不利，是汗出傷津的結(jié)果，所以周禹載：“渴而小便不利，本當(dāng)用豬苓湯，然汗多則在所禁也?！边@是說(shuō)津傷于外，不可更用利尿之劑，以耗其液于內(nèi)。如因汗多已損傷體內(nèi)之津液，反用利尿之藥再耗其津液，則體液損傷過(guò)劇，每促進(jìn)疾病的急劇變化，醫(yī)者與此，不可不加以注意。

【原文】 脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。（225）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病表熱里寒之證治。

【闡述】 此條為里寒外熱之證，與少陰、厥陰之真寒假熱之義相同，凡中風(fēng)之證，其脈象皆浮，而浮脈之中，也有寒熱的區(qū)別。脈浮而數(shù)，是熱在于表；若脈浮而遲，是表有熱而里則寒。表熱里寒，也就是古人所謂“陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外也”。里寒盛，則脾陽(yáng)不振，而消化和吸收之功能衰退，故下利清谷，四逆湯為溫經(jīng)回陽(yáng)之劑，服之能扶心陽(yáng)振脾氣，助運(yùn)化，止下利，而固元陽(yáng)。所以醫(yī)者治病，凡見(jiàn)其陽(yáng)虛，切莫輕于發(fā)汗，以重傷其陽(yáng)，而使其輕病轉(zhuǎn)重，重病致危。

按此證本屬于表熱里寒，亦即真陽(yáng)浮越，陰盛格陽(yáng)之虛寒證，其列入陽(yáng)明篇者，以其有發(fā)熱不惡寒特征，每易使人誤認(rèn)為陽(yáng)明證，而妄用清下之法。故本條將少陰病之真寒假熱證，列此以作鑒別，使醫(yī)者知發(fā)熱不惡寒之癥狀，不盡屬于陽(yáng)明，而有的系少陰證。同時(shí)也可知道陽(yáng)明病，如治療不當(dāng)，過(guò)事摧殘，使中氣衰敗，陽(yáng)氣衰微，亦可轉(zhuǎn)化為里寒證。辨證時(shí)必須隨時(shí)細(xì)心體察，方不致為病情所誤。

【原文】 若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。（226）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病胃中虛寒的辨證。

【闡述】 此條是說(shuō)明陽(yáng)明證中焦虛冷，而屬太陰之病，“若”字是承接上文而言，謂不特下焦真陽(yáng)不啟，成為虛寒之證，即中焦脾陽(yáng)衰微，也可成為虛寒之證。脾胃之功能，為后天生育之本，若胃中寒冷，則運(yùn)化之功能衰退。不但不能食物，即飲水下咽，亦必停蓄不行，而發(fā)為噦?！皣偂弊种忉?zhuān)凑绿摴日f(shuō)：“噦者，近世名呃逆，或空嘔亦名噦，比呃逆為輕，皆由其人本無(wú)內(nèi)虛故也。更當(dāng)驗(yàn)之，若胃中虛冷不能食者，飲水則噦，如不噦，則非虛寒，其不能食，必有所因矣?！笔俏覆荒苁?，而飲水作噦，方是胃中虛寒之特征。若已確定其為胃中虛寒，其治療宜用理中湯，《醫(yī)宗金鑒》謂宜用理中湯加丁香吳茱萸溫降之法。這兩個(gè)方法，在臨床實(shí)驗(yàn)上，以《醫(yī)宗金鑒》方效果較好。

【原文】 脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者，則衄。（227）

【提要】 本條論述氣分熱盛，往往迫血致衄。

【闡述】 《醫(yī)宗金鑒》：“陽(yáng)明病脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，熱在經(jīng)也?！贝颂幩^之經(jīng)，是陽(yáng)明之經(jīng)。熱在陽(yáng)明之經(jīng)，所以脈浮發(fā)熱，其脈浮根據(jù)臨床之體驗(yàn)，浮脈每兼洪滑，右脈皆大于左脈，是熱在氣分，故口干鼻燥，熱盛于胃則能食。從脈證之表現(xiàn)，知邪熱偏盛于上。邪盛于上，不得外越，往往內(nèi)迫營(yíng)血，隨經(jīng)上逆，而為衄血。所以在辨證時(shí)，凡屬陽(yáng)明經(jīng)熱，而現(xiàn)口鼻干燥之患者，應(yīng)預(yù)料其后可能發(fā)生鼻衄，而提前做好防治措施，方不致失血過(guò)多，損傷營(yíng)氣，以致造成不良之后果。

【原文】 陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（228）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病下后，熱邪不解之證治。

【闡述】 陽(yáng)明病，攻下之后，結(jié)實(shí)已去，而余熱不解，心中懊，宜用梔子豉湯，以清其余熱。陽(yáng)明病腑實(shí)之證，經(jīng)攻下之后，邪熱外排，病勢(shì)自渙然而解。若腑證未實(shí)，而攻下過(guò)早，常引起其他變證。其中最為多見(jiàn)的，為熱邪留于胸膈的梔子豉湯證。其外有熱，其外二字，指陽(yáng)明腑證之外，亦即熱邪尚未入腑的部分，循經(jīng)向外散溢，故手足自溫。此種熱邪，系陽(yáng)明之內(nèi)熱，非表熱之可比，故下后，雖然余熱未盡，而不致內(nèi)陷結(jié)胸。其熱邪竄于胸膈之間，所以心中懊，饑不欲食。但頭汗出，是熱邪由胸上蒸所致，章虛谷：下后，有形實(shí)邪已去，則無(wú)脹滿之證矣；尚有無(wú)形之熱邪散漫，故外有熱而手足溫，并非誤下邪陷，故不結(jié)胸，而但心中懊，邪熱肆擾，故饑不能食，其熱由胃上蒸而頭汗出。

故以梔子豉湯清胸中之余熱，而止心中之懊。

【原文】 陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。（229）

【提要】 本條論述陽(yáng)明、少陽(yáng)并病，如中氣較弱者，治宜從少陽(yáng)。

【闡述】 邪在陽(yáng)明而發(fā)潮熱，是陽(yáng)明結(jié)實(shí)，按潮熱，是陽(yáng)明腑實(shí)的主證之一，只要見(jiàn)到潮熱，即知邪入陽(yáng)明之府。然陽(yáng)明腑證，必大便燥，若患者體質(zhì)素弱，雖邪氣陷入陽(yáng)明，因中氣素弱熱亦未能成燥，故大便不實(shí)，雖身現(xiàn)潮熱，而大便反溏。故不可予承氣攻下之方。小便自可，是熱邪尚未深入，膀胱尚未受邪。惟胸脅脹滿，是邪已入少陽(yáng)，故宜疏解表里之小柴胡湯?？傊畯谋静〉那闆r加以分析，可知本病之趨勢(shì)，陽(yáng)明病邪尚未燥實(shí)，而少陽(yáng)之邪尚在熾盛，雖證見(jiàn)潮熱，仍宜遵先表后里之法，用小柴胡湯以和解少陽(yáng)。如腑實(shí)較甚，則又宜大柴胡湯兩解之法。

【原文】 陽(yáng)明病，脅下滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解。（230）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病中的小柴胡湯證。

【闡述】 本條承上條而作進(jìn)一步的分析，上條病見(jiàn)潮熱，而大便溏，小便自可，是胃腑燥熱不甚，故不可采用下法。本條不大便，似屬于陽(yáng)明實(shí)證，而其他脅下滿，嘔逆苔白等證，盡屬于少陽(yáng)，故不可采用下法。如純系陽(yáng)明腑實(shí)之證，其舌苔不黃即黑，或干燥少津，或起芒刺，今患者舌上白胎，雖大便不通，知邪未入里，脅滿作嘔，又知病不在表，故稱(chēng)之為半表半里之證，宜用小柴胡湯以和解之。根據(jù)臨床之體驗(yàn)，少陽(yáng)證具備，而大便燥結(jié)者，宜用大柴胡湯兩解表里。今不用大柴胡湯而用小柴胡者，可能是由于舌苔白的緣故。臨床常見(jiàn)之大柴胡證，其苔多黃燥或黃褐，有時(shí)也見(jiàn)到白燥之舌苔，如苔白滑膩，邪多偏重于半表，雖不大便，亦不可妄用攻下之方。關(guān)于上焦得通……身然汗出而解，是服小柴胡湯后病情向愈的機(jī)轉(zhuǎn)，因小柴胡湯有調(diào)節(jié)機(jī)樞，宣通上焦氣分之功。如服藥中病，上焦之氣得通，津液暢行無(wú)阻，大便通調(diào)，胃氣和協(xié)，則體內(nèi)壅閉之邪熱，自能然汗出而解。

【原文】 陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解。病過(guò)十日，脈續(xù)浮者，與小柴湯。（231）

【原文】 脈但浮，無(wú)余癥者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。（232）

【提要】 本兩條論述陽(yáng)明中風(fēng)之證治。

【闡述】 診脈之法，弦為少陽(yáng)，浮為太陽(yáng)，大為陽(yáng)明。在癥狀方面，脅下痛為少陽(yáng)證，短氣、腹?jié)M、鼻干、嗜臥、身目發(fā)黃、小便難、潮熱為陽(yáng)明證。脈既浮大，必有發(fā)熱之癥狀，并且本條首句即言陽(yáng)明中風(fēng)，即內(nèi)有陽(yáng)明之熱，外有太陽(yáng)之風(fēng)，所以名之為陽(yáng)明中風(fēng)。耳前后腫為陽(yáng)明、少陽(yáng)共有之癥，今不說(shuō)是三陽(yáng)合病，而名之為陽(yáng)明中風(fēng)者，以陽(yáng)明之癥狀具備，而外又感風(fēng)邪，因此也可稱(chēng)之為陽(yáng)明中風(fēng)。按之不通，是說(shuō)腹?jié)M氣短，脅下及心痛等證，不按時(shí)已覺(jué)腹?jié)M氣短，心脅滿痛，若久按則滿痛氣短更甚。嗜臥為陽(yáng)明之熱熾盛。小便難，由于熱邪壅閉，三焦之氣化不行，由于小便不利，其濕熱，無(wú)所宣泄，故一身面目皆黃。刺之，是刺足陽(yáng)明，即《內(nèi)經(jīng)》謂“隨其實(shí)而泄之也”。外不解是說(shuō)表熱不解，病邪已經(jīng)過(guò)十日，而脈象仍現(xiàn)浮脈，浮脈的浮字，《醫(yī)宗金鑒》謂當(dāng)是弦字，好與文義相屬。以脈現(xiàn)弦象，是陽(yáng)明之實(shí)證已罷，惟少陽(yáng)之表證尚存，故宜小柴胡湯以和解之。若脈但浮而不弦大，則非陽(yáng)明、少陽(yáng)之脈。無(wú)余證，是說(shuō)無(wú)以前所現(xiàn)之證，也無(wú)陽(yáng)明，少陽(yáng)之證，惟太陽(yáng)之表邪未除，故可與麻黃湯以散太陽(yáng)之邪。不尿腹?jié)M加噦，是胃氣已竭，三焦失職，外邪無(wú)宣泄之道路，故不可治。

【原文】 陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之，若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。（233）

【提要】 本條論述津虧便秘之證治。

【闡述】 柯韻伯：“本自汗，更發(fā)汗，則上焦之液已外竭。小便自利，則下焦之液又內(nèi)竭。胃中津液兩竭，大便之可知。便雖，小便自利，是內(nèi)實(shí)而非內(nèi)熱矣，蓋陽(yáng)明之實(shí)，不患在燥，而患在熱，此內(nèi)既無(wú)熱，只須外潤(rùn)其燥耳?！笨率系恼撌鲱H為精當(dāng)，自汗又復(fù)發(fā)汗，體液損傷，大便因。便雖而無(wú)滿痛之苦，故不可妄用攻下之藥，待至燥屎已輸至魄門(mén)，而有欲便之感時(shí)，可用蜜煎潤(rùn)便滋燥，導(dǎo)而利之，或用土瓜根宣氣潤(rùn)燥，或用豬膽汁潤(rùn)燥清熱，皆可為通便導(dǎo)引之法。這與現(xiàn)在之甘油栓意義相同，而療效過(guò)之。惟蜜煎之用，只限于潤(rùn)直腸之燥。自汗出，是舉例以說(shuō)明直腸燥結(jié)之原因，非蜜煎之證。若因小便頻數(shù)，而致大便秘結(jié)，蜜煎仍所宜用。

【方藥】 蜜煎導(dǎo)方

食蜜七合（24克）

上一味，于銅器內(nèi)微火煎，當(dāng)須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長(zhǎng)二寸許。當(dāng)熱時(shí)急作，冷則。以?xún)?nèi)谷道中，以手急抱，欲大便時(shí)乃去之。

【方藥】 大豬膽汁導(dǎo)方

大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效。

凡多汗傷津，或?qū)液共唤?，或尺中脈現(xiàn)遲弱，及元?dú)馓撝耍疟憷щy，均宜采用此法。惟使用時(shí)，津液枯燥的，宜用蜜導(dǎo)，邪熱熾盛的，宜用膽導(dǎo)。至于陰寒便秘，宜于蜜煎中加姜汁，生附子末?！秲?nèi)臺(tái)方》用蜜五合，煎凝時(shí)，加皂角末15克，蘸捻作挺，以豬膽汁或油潤(rùn)谷道內(nèi)之。豬膽汁方不用醋，以小竹管插入膽口，留一頭用油潤(rùn)，內(nèi)谷道中，以手將膽捻之，其汁自入內(nèi)，此方用于氣衰便燥之人，頗為適宜。

【方藥】 土瓜根導(dǎo)方　 已佚。

《醫(yī)宗金鑒》：“土瓜，即俗名赤雹也?！薄吨夂蠓健分未蟊悴煌ǎ筛鶕v汁，用筒吹入肛門(mén)內(nèi)。此與以上豬膽汁同義?！秲?nèi)臺(tái)方》：“用土瓜根，削如挺，內(nèi)入谷道中誤矣。蓋蜜挺入谷道能烊化而潤(rùn)大便，土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景治方之義?！?/p>

【臨床體會(huì)】 老年人或久病虛弱，腸中津液枯燥而發(fā)生之便秘，禁用苦寒通便之劑。因久病或老人，多屬脾胃衰弱，不勝苦寒通便之劑，尤其對(duì)于苦寒之大黃利便，更不相宜。以大黃之通便，通利后，必有續(xù)發(fā)的一度便秘，屢通則損傷胃氣。因此老年久病之人，不宜過(guò)用下劑。然在老年久病便秘之患者，采用蜜煎導(dǎo)法，是一種比較穩(wěn)妥的辦法，既不似下劑之損傷胃氣，又可以達(dá)到通便的目的。因此年老體弱之患者，用之通便最為適宜。

病例1：汪某，女，68歲。大便經(jīng)常7～8日不行，甚至不用泄藥，十?dāng)?shù)日亦不見(jiàn)大便。平素飲食很少，服瀉藥1次，每覺(jué)脘滿氣短心悸，食物更不消化，因?qū)π顾帒延薪湫?，而便秘不行，往往胃脘膨悶小腹脹滿，飲食不思。診其脈象細(xì)弱而尺沉澀，是氣血俱虛，陰津枯竭之證，下之不但傷胃，更能損津。

處方：蜜煎導(dǎo)便，隔3日導(dǎo)便1次。

用蜜煎后隔半小時(shí)即溏泄1次，不但無(wú)脹滿之患，而食欲逐漸好轉(zhuǎn)，患者甚覺(jué)滿意，以后經(jīng)常使用，半年未斷，而健康遂日漸恢復(fù)。豬膽汁灌腸法，在習(xí)慣性便秘，年老體弱腸中津液枯燥之病，甚少用之。在傷寒末期，大便燥結(jié)，多日不行，腹部脹滿，食欲不思，脈象細(xì)弱，熱邪潛伏未清，胃氣又復(fù)衰敗，攻邪則中氣不支，不攻則邪熱不解，在此時(shí)期，可采用豬膽汁灌腸之法。以豬膽不但可以通便，而苦寒作用，更能清熱解毒，所以溫?zé)岵∥笟忸j敗，腸中熱結(jié)不解，用之每收捷效。

病例2：牛某，男，46歲?；紓C經(jīng)過(guò)多次汗下，而心中煩熱不寧，腹?jié)M不思飲食，口干舌燥，精神萎靡，有時(shí)發(fā)生譫語(yǔ)?？诟缮嗵S燥少津，脈象豁大而空，大便5日未行，飲食有時(shí)作嘔，藥物下咽，旋即吐出，是熱邪陷于胃腸，不清胃腸之熱，則病無(wú)由除，清胃腸之熱，而藥又難下咽。為今之治，殊為棘手，因思熱邪結(jié)于腸中，不得下行，而反上逆，熱邪上越，則為嘔逆。目前治療之關(guān)鍵，在于通便泄熱，熱氣以行，則嘔逆自止，因與豬膽汁灌腸法。

處方：鮮豬膽1枚，置溫水中俟溫，灌入米醋1兩，溶化后，膽囊口置一竹管扎緊一端放肛門(mén)中，將膽汁和醋導(dǎo)入腸內(nèi)。

隔20分鐘，覺(jué)腹中隱隱作痛，下燥屎十?dāng)?shù)枚后雜以臭穢之大便，腹?jié)M減，而煩熱寧，嘔不作，心覺(jué)快，而略思飲食，后以清熱和胃之劑，調(diào)理而愈。

【原文】 陽(yáng)明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（234）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病兼太陽(yáng)表虛之證治。

【闡述】 此條和下條，都屬于太陽(yáng)與陽(yáng)明并病。太陽(yáng)與陽(yáng)明并病，在表邪未解的，不可妄行攻里，應(yīng)當(dāng)先與桂枝湯以解散在表之風(fēng)邪。脈遲為陽(yáng)明大承氣湯證。汗出過(guò)多，為二陽(yáng)共有之證。微惡寒，為太陽(yáng)之表邪未解。雖未言發(fā)熱，而發(fā)熱已包括于中，故宜桂枝湯先疏表邪，以驅(qū)風(fēng)外出。俟表邪宣散，再根據(jù)脈證的具體情況，而予以清泄陽(yáng)明之熱。

【原文】 陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。（235）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病兼太陽(yáng)表實(shí)之證治。

【闡述】 太陽(yáng)之邪，尚未盡入陽(yáng)明，而猶有一部在太陽(yáng)之表，現(xiàn)無(wú)汗而喘之癥狀，故先以麻黃湯疏表以定喘。而后再清陽(yáng)明之熱，或采用疏表清里雙解之法，都應(yīng)根據(jù)具體情況，而臨時(shí)化裁?？即藯l之脈證，全無(wú)陽(yáng)明之證象，而將它列入陽(yáng)明篇者，必有陽(yáng)明之證候存在。汪琥：“無(wú)汗而喘，但浮不緊，何以定其為陽(yáng)明??？必其人有目痛鼻干，身熱不得眠，故云陽(yáng)明也?！背探假唬骸罢撝袩o(wú)陽(yáng)明證，云陽(yáng)明，胃已實(shí)不更衣也?！倍颊f(shuō)明從太陽(yáng)證之外，尚有陽(yáng)明證的存在?？肌秱摗?，凡有不惡寒，反惡熱，大便而潮熱，心煩口渴都屬于陽(yáng)明病之癥狀，患者凡現(xiàn)此類(lèi)癥狀的，統(tǒng)謂之為陽(yáng)明證。所以此條在太陽(yáng)證之外，必有兼見(jiàn)之陽(yáng)明證，故以陽(yáng)明病稱(chēng)之。如陽(yáng)明證之發(fā)熱較重，便燥心煩兼見(jiàn)者，麻黃湯應(yīng)嚴(yán)禁使用，可用麻杏石甘湯，或小青龍加石膏湯，方為相宜。

【原文】 陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也，但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。（236）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病濕熱內(nèi)郁發(fā)黃之證。

【闡述】 陽(yáng)明病，身發(fā)黃疸，多由于濕熱郁蒸于里，不能外泄所形成。如熱能外越，濕能下泄，一般的即不會(huì)發(fā)生黃疸。而成無(wú)己對(duì)發(fā)黃的成因，強(qiáng)調(diào)胃為熱蒸：“但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還者，熱不得越也。小便不利，渴引水漿者，熱甚于胃，津液內(nèi)竭也。胃為土而色黃，胃為熱蒸，則色奪于外，必發(fā)黃也?！背墒系恼撌?，不強(qiáng)調(diào)濕而強(qiáng)調(diào)熱，用茵陳蒿湯，以逐熱退黃，在臨床之體驗(yàn)，黃疸證固多發(fā)于濕熱，然亦有不夾濕，而但由于熱造成者，同時(shí)也有濕寒證。在治療上，濕熱和熱證，雖皆用茵陳蒿湯，而對(duì)茵陳蒿湯的認(rèn)識(shí)，亦有所不同。一般人認(rèn)為本方為清熱利濕消黃疸法，而成氏認(rèn)為本方屬清熱退黃之方，其實(shí)本方用梔子、大黃以清熱，用茵陳以消除黃疸。不過(guò)茵陳蒿退黃的作用，是通過(guò)利小便。故茵陳蒿湯實(shí)際有利濕的作用。

陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出，則里熱能宣散于體外，故身不能發(fā)黃，若但頭汗出，而周身無(wú)汗，頭部之汗，到齊頸而止，是體內(nèi)之熱，宣散于身體之外者甚少。若小便通暢，尚能分解一部分濕熱，若小便不利，則熱無(wú)從宣泄，濕亦不能下排，濕熱郁蒸，往往引起黃疸證的發(fā)生，故宜茵陳蒿湯，宣濕熱而消黃疸。

【方藥】 茵陳蒿湯方

茵陳蒿六兩（18克）　梔子擘十四枚（10克）　大黃去皮二兩（6克）

上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

【闡述】 黃疸為濕熱郁結(jié)而成，濕熱郁結(jié)于血分，所以治黃必從行濕泄熱消黃疸為主，茵陳蒿湯，以茵陳為君，為治黃疸的一種有效藥，《本草經(jīng)》：“主風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸。”是從那時(shí)已知它有治黃疸作用，梔子消熱祛煩，大黃能清郁熱，通二便，使體內(nèi)停蓄之濕熱，從二便以排出，故能收效迅速。查黃疸病在中醫(yī)文獻(xiàn)上，種類(lèi)很多，其原因大部以濕熱為主，歷代名醫(yī)治療流行性黃疸，皆用茵陳五苓散、茵陳蒿湯之類(lèi)，效果很好。流行性的黃疸，在臨床體驗(yàn)上，大多數(shù)包括現(xiàn)在的黃疸型傳染性肝炎。茵陳蒿湯，經(jīng)過(guò)臨床的實(shí)驗(yàn)，已證實(shí)其效果，服后不但癥狀消失，而黃疸也逐漸減少。茵陳五苓散，在臨床體驗(yàn)上，效果較茵陳蒿湯為差。黃疸初發(fā)，濕熱郁結(jié)正盛，非用滌蕩之品，其血液中的黃疸，不易排出，故用此方清濕熱，通郁滯，而宣泄黃疸，效果較為顯著。從《本草經(jīng)》對(duì)茵陳蒿的記載可知早已用為治黃疸藥。

【臨床體會(huì)】 中醫(yī)學(xué)所稱(chēng)之黃疸證，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的多種疾病，不論何種原因，使血液中，黃疸指數(shù)增高，眼睛鞏膜發(fā)黃，皮膚口腔黏膜發(fā)黃，統(tǒng)稱(chēng)之為黃疸。黃疸分為陰黃、陽(yáng)黃。陽(yáng)黃證，黃色顯明如橘子色，身熱煩渴，或煩躁不寧，或消谷善饑，或小便赤澀，熱痛或大便秘結(jié)。脈象弦滑有力，或弦數(shù)而實(shí)。不問(wèn)邪在表里，但察其元?dú)馍袕?qiáng)，脾胃未傷，而濕熱交盛的，皆宜清濕熱，利小便，消黃疸之法治之。陰黃證，是黃疸無(wú)陽(yáng)脈、陽(yáng)證，多有七情傷臟，勞倦傷形，使中氣受損。陰黃之癥狀，每見(jiàn)黃色晦暗，神識(shí)困倦，言語(yǔ)輕微，畏寒不食，四肢無(wú)力，喜靜惡動(dòng)，脈象虛軟，或細(xì)弱無(wú)力。宜用溫補(bǔ)行濕消疸之法治之。茵陳蒿湯，為治陽(yáng)黃之方。近來(lái)各地流行之傳染性肝炎，分有黃疸型和無(wú)黃疸型兩種，對(duì)黃疸性之肝炎余曾以茵陳蒿湯加味及茵陳五苓散進(jìn)行治療。經(jīng)對(duì)比認(rèn)為茵陳蒿湯加疏肝化瘀之劑，療效尤為顯著，茲將二方在臨床應(yīng)用之療效觀察表附于后，以資參考。

由以下兩表之比較，可以看出加味茵陳蒿湯，不但排除黃疸較速，對(duì)消縮肝臟腫大和右脅疼痛，都較加味茵陳五苓散更為明顯。尤其對(duì)肝功能之恢復(fù)和主要癥狀之消除，也均較加味茵陳五苓散為優(yōu)越。通過(guò)臨床觀察體會(huì)到黃疸型肝炎，黃疸癥狀較重者，重用大黃和茵陳不但黃疸消除較速，對(duì)常伴有的身倦脘悶、消化不良等證亦有明顯療效。醫(yī)者常以脘滿身倦為脾虛氣弱，而對(duì)苦寒猛悍之大黃有顧慮而不敢用，以致延長(zhǎng)病程，滯緩療效。其實(shí)黃疸證患者的倦怠，并非由于氣虛。而脘滿，消化不良，亦非由于脾胃衰弱，故用大黃后，不但倦怠癥狀可以緩解，而脘滿亦逐漸消失，食欲增加。故治陽(yáng)黃證，重用茵陳、大黃是一種最好的方法。

加味茵陳蒿湯治療9例陽(yáng)黃之臨床觀察表

加味茵陳五苓散治療7例陽(yáng)黃之臨床觀察表

病例：方某，男，41歲。初起身發(fā)冷熱，惡心作嘔，頭眩，身倦無(wú)力，心悸氣短，失眠多夢(mèng)，食后脹滿，右脅脹痛拒按，小便殷紅，脈象弦數(shù)，鞏膜發(fā)黃，肝大于右肋下一橫指半。化驗(yàn)檢查：麝香草酚渾濁度8.2單位，凡登白直接、間接陽(yáng)性，黃疸指數(shù)80，遂診為黃疸型肝炎，與加味茵陳蒿湯。

處方：茵陳蒿24克，生梔子10克，生川軍10克，金銀花15克，連翹15克，鱉甲15克，柴胡6克，半夏10克，赤芍藥10克，廣郁金10克，龍膽草6克。

服藥3劑，冷熱減，嘔吐不作，胃脘輕松，略思飲食。然右脅脹痛不減，原方加犀黃丸6克白水送下，以解毒通絡(luò)止痛。

連服5劑，胃脹全消，脅痛大減，鞏膜黃色漸退，能食，身較有力。但小便終是黃色，遂將大黃改至12克，服后每日溏泄1～2次，身體不但不倦，而食欲倍增。

連服8劑，小便色淡，鞏膜不黃，肝區(qū)痛亦不顯，因減大黃3克，加生山藥15克，去半夏。

連服5劑，癥狀消失，肝臟縮小至右肋下半指，壓痛不顯。肝功能：黃疸指數(shù)10，凡登白直接陰性、間接陽(yáng)性，麝香草酚渾濁度已降至5.6。后又加野黨參15克，連服8劑，肝功能各項(xiàng)檢查，皆已恢復(fù)正常范圍。

【原文】 陽(yáng)明證，其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令善忘，屎雖，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。（237）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病蓄血之證治。

【闡述】 善忘，謂病人言語(yǔ)動(dòng)作，隨作隨忘。其所以善忘的原因，系有瘀血停蓄。凡有瘀血停蓄之病人，輕者善忘，重者譫語(yǔ)，查本病之蓄血，與太陽(yáng)病之蓄血，在病變之部位上，和表現(xiàn)之癥狀上，雖各有不同，而在蓄血之病機(jī)上，基本上是一致的。太陽(yáng)蓄血證，系太陽(yáng)經(jīng)之邪熱，與血相搏結(jié)于下焦，而現(xiàn)下腹急結(jié)，或滿，小便利，其人有如狂，或發(fā)狂。而本證是邪熱，壅閉腸中，使血液瘀滯，而成瘀血。其現(xiàn)證，為屎雖，而大便反易，色黑。如患者，系純陽(yáng)明腑實(shí)之證，由于熱邪內(nèi)熾，津液耗損，應(yīng)現(xiàn)屎便難，若兼腸中蓄血，血屬陰而性潤(rùn)，故屎雖而易出，惟其排出之便，皆呈黑色，乃便與血相混之故。陽(yáng)明蓄血證之特征，是大便不僅為黑色，且應(yīng)黑而有光澤，性黏而排出易。

在神識(shí)癥狀上，太陽(yáng)蓄血證，有如狂，或發(fā)狂之證，陽(yáng)明蓄血證，有善忘之證，雖二者表現(xiàn)之證候不同，因蓄血擾亂神志則一，故宜抵當(dāng)湯，以破血化瘀。

【原文】 陽(yáng)明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病下后未凈和大便初后溏的證治。

【闡述】 下法，是陽(yáng)明腑證，治療的唯一大法，如辨證清楚，治療適當(dāng)，自然迎手而愈。如下后心中懊而煩，是下后余邪未盡，留滯胸膈，屬于梔子豆豉湯證。腸中有屎而發(fā)煩，是熱邪壅滯，穢濁不得下行而發(fā)煩，這種大腸燥結(jié)的發(fā)煩，必具有腹?jié)M便秘，或繞臍作痛，身發(fā)潮熱之癥狀，可與大承氣湯，以泄腸中之穢濁，而清其瘀熱。若腹微滿，是腸中瘀熱，尚未結(jié)實(shí)，所以大便雖秘結(jié)，初頭，后必溏，不可妄用峻下之劑，可用調(diào)胃承氣湯以和之。若在脈證方面，確認(rèn)為有燥屎，方可以大承氣湯下之。

【原文】 病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。（239）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病燥糞的辨證。

【闡述】 病人不大便五六日，而繞臍作痛，是燥屎結(jié)于腸中，故覺(jué)煩躁郁悶不舒；燥屎阻塞腸中，壅閉不通，故繞臍作痛；邪熱郁蒸，心神擾動(dòng)，所以心煩不寧；由于繞臍作痛，煩躁不寧，知為陽(yáng)明病內(nèi)有燥屎。發(fā)作有時(shí)，是謂煩躁的發(fā)作有時(shí)，和日晡發(fā)潮熱的影響而有定時(shí)的煩躁一樣。這種癥狀的發(fā)作，由于腸中郁熱壅閉所造成，故應(yīng)予大承氣湯以下之。大承氣湯之使用，必須具備以下的癥狀，方為妥貼。汪琥：“仲景用大承氣湯，在癥狀上必辨其燥屎，方可用之。燥屎結(jié)于內(nèi)，而癥狀現(xiàn)于外。如潮熱、譫語(yǔ)、手足然汗出、轉(zhuǎn)矢氣等，其法可謂備矣，此條又出繞臍作痛?！倍际钦f(shuō)明內(nèi)有燥屎后才出現(xiàn)之癥狀，必須具備這些癥狀，方可使用大承氣湯，才不致有早下遺誤之患。

【原文】 病人煩熱，汗出則解；又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬于陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之宜大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。（240）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病應(yīng)依據(jù)脈象之變化，確定治療法則。

【闡述】 此條是太陽(yáng)與陽(yáng)明并病，而示人以先表后里之法，凡病在太陽(yáng)，脈現(xiàn)浮虛，宜用桂枝湯以解其表。俟表邪去，而內(nèi)現(xiàn)里證，可用承氣湯下之。病人是說(shuō)患太陽(yáng)病之人，煩熱是病在太陽(yáng)之煩熱，應(yīng)以汗解之。若汗后不但不解，反見(jiàn)如瘧狀，每至日晡而發(fā)潮熱，是邪熱已深入陽(yáng)明。病邪雖入陽(yáng)明，而太陽(yáng)之邪，猶未盡解，病邪在于表里之間，欲知其邪之所在，必須鑒別于脈。若脈象按之實(shí)大有力，為邪在陽(yáng)明之里，宜攻下之。若脈象浮虛（即浮緩之意），是病邪仍在太陽(yáng)，宜發(fā)汗以解之，下之宜大承氣湯，疏表宜桂枝湯。

【原文】 大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病下后燥屎復(fù)結(jié)的證治。

【闡述】 陽(yáng)明病，下后熱未盡除，須再三攻下，而熱邪方能蕩盡。若下后煩不解，而且腹?jié)M脹痛，是燥屎尚未蕩盡，熱邪尚未退清，或因燥熱復(fù)結(jié)而造成。故陳修園說(shuō)：“此證著眼在六七日，以六七日不大便，則六七日所食之物，又為宿食?！笔钦f(shuō)明下后證消，六七日不大便，而證又發(fā)出，應(yīng)考慮熱邪復(fù)結(jié)，不論未盡或復(fù)結(jié)，其治療原則是不變的。即以前雖經(jīng)過(guò)攻下，此時(shí)仍須再下。因有腹?jié)M脹痛，心煩不寧，即為可下之證。雖再下三下，如陽(yáng)明腑證存在，仍宜采用攻下之法。且不可因已下之后，因循致誤。所言有宿食，即胃家實(shí)之互詞，故宜大承氣湯下之。

【原文】 病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）

【提要】 本條論述，陽(yáng)明病腸有燥屎，喘冒不能臥之證治。

【闡述】 陽(yáng)明病，雖為燥熱之證，然由于每人體質(zhì)之強(qiáng)弱不同，脾氣之盛衰不同，大便未必完全結(jié)。且不可因大便不燥，而認(rèn)為非陽(yáng)明燥實(shí)之證，則不與以大承氣湯?；缄?yáng)明病，因內(nèi)熱汗多的緣故，往往小便不利，而大便多燥結(jié)。今患者小便不利，條文中在首要位置提出，即說(shuō)明此處的小便不利，絕不是汗多尿少的問(wèn)題，而是小便不利。小便不利，則水濕停蓄體內(nèi)，若脾能運(yùn)化，則大便燥實(shí)。如燥氣不足，則大便溏稀，因此陽(yáng)明夾濕，大便每乍難乍易。所謂乍難乍易，亦即大便有時(shí)干燥，有時(shí)不燥。時(shí)有微熱，也就是日晡時(shí)有些微熱，是腸中邪熱不清形成的。喘冒不能臥，是胃熱上壅之結(jié)果，是煩躁譫狂之先驅(qū)，雖無(wú)滿痛之現(xiàn)證，亦知其必有燥屎，故宜大承氣湯下之。唯此條所述之癥狀，敘述頗不具體，必須與脈診、舌診結(jié)合起來(lái)，加以分析，方能洞悉真相。大承氣湯證，其脈多沉滑，或沉遲。舌面赤而光亮，或起芒刺，或苔色黃黑。凡有這一類(lèi)的苔、脈，即癥狀不甚具體，亦可與大承氣湯下之。

【原文】 食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。（243）

【提要】 本條論述陽(yáng)明虛寒證之證治。

【闡述】 陽(yáng)明病，因服清下之藥，癥狀雖減，而胃中虛寒，消化力衰，呈現(xiàn)一種食谷欲嘔之癥狀。食谷欲嘔，是胃家虛寒之特征。虛則不能納谷，寒則胃氣上逆，故宜吳茱萸湯，以溫中健胃，散逆止嘔。如服吳茱萸湯后，病勢(shì)加劇，是病不在中焦，而在上焦。上焦指胸膈而言，胸膈有熱，往往亦能作嘔。這種作嘔，則不宜于溫補(bǔ)辛散之劑，故《證治準(zhǔn)繩》謂上焦作嘔，宜葛根加半夏湯。

【方藥】 吳茱萸湯方

吳茱萸一升洗（20克）　人參三兩（10克）　生姜六兩切（20克）　大棗十二枚擘

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合。日三服。

【闡述】 汪苓友：“嘔為氣逆，氣逆者，必散之以辛，吳茱萸辛苦下泄，治嘔為最適宜，兼以生姜，又治嘔之圣藥?！惫侍摵鲊I吳茱萸湯為最理想之方藥。吳茱萸味辛溫，《本草經(jīng)》謂“主溫中下氣，止痛”，故有健胃之效。于慢性消化不良，發(fā)生之嘔吐，用之尤效。人參，健脾胃而助運(yùn)化。生姜，能健胃而止嘔吐。大棗，健脾和胃。所以因胃寒而誘起之消化不良，食后作嘔，用之有良好之效果。故少陰證吐利，手足厥冷，煩躁欲死用之；厥陰證，干嘔吐涎沫頭痛，亦用之；中氣虛寒膨滿用之；而心下痞嘔吐者，亦用之?？偛煌鉁刂薪∥附的嬷箛I之作用。

【原文】 太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者，大便必，不更衣十日，無(wú)所苦也?？视嬎偕倥c之，但以法救之，渴者宜五苓散。（244）

【提要】 本條論述太陽(yáng)病誤下成痞和轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之辨證。

【闡述】 發(fā)現(xiàn)太陽(yáng)病后，而脈象寸緩，關(guān)浮，尺弱，也就是陽(yáng)浮而陰弱，桂枝證表現(xiàn)的脈象。有太陽(yáng)證，而又有太陽(yáng)之脈，是太陽(yáng)的表證不解。雖在太陽(yáng)證外，尚有心下痞滿之證，是因前醫(yī)妄下之誤，非病情有所轉(zhuǎn)變。此時(shí)應(yīng)與桂枝湯以解太陽(yáng)之表，而后與大黃黃連瀉心湯以攻其痞。若未經(jīng)誤下，而現(xiàn)心下痞滿之證候，同時(shí)病人不惡寒而渴，為轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。陽(yáng)明病發(fā)熱，汗出而渴，心中痞而者，為人參白虎湯證。小便數(shù)，乃水液前趨于膀胱，而大便反。若無(wú)滿實(shí)之證，雖十日不大便，也沒(méi)有其他痛苦，即無(wú)須用攻下之劑，俟腸中津液恢復(fù)，小便次數(shù)減少，而大便可正常排泄。如渴欲飲水，是胃氣之燥，可少少與之，以潤(rùn)胃氣，再審其致燥的原因，而以法治之。如因水飲停蓄，不能生津布液，宜五苓散以行水復(fù)津。

本條分為四節(jié)，自“太陽(yáng)病”至“此以醫(yī)下之也”，為第一段，是說(shuō)太陽(yáng)表病誤下，而成瀉心湯證。自“如其不下者”至“此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也”，為第二段，是說(shuō)不經(jīng)誤下。而自“轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，為大承氣湯證。自小便數(shù)者，”至“但以法救之”，為第三段，是說(shuō)十日不大便，而無(wú)其他病者，即無(wú)須攻下。自“小便不利”，至“宜五苓散”，為第四段，是說(shuō)內(nèi)有停飲，為五苓散證。

【原文】 脈陽(yáng)微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過(guò)；陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過(guò)。太過(guò)者，為陽(yáng)絕于里，亡津液，大便因也。（245）

【提要】 本條論述汗多傷津，引起便。

【闡述】 脈陽(yáng)微，是胃脈浮取無(wú)力。浮以候陽(yáng)，微謂無(wú)力，脈浮取之弱，謂之陽(yáng)微。陽(yáng)脈實(shí)，是脈浮取有力。凡病人陽(yáng)脈微的，衛(wèi)氣虛弱，若外邪侵襲于表，宜輕松疏解，取微似有汗為佳。如汗出太多，則衛(wèi)陽(yáng)外越，表氣愈傷，病常不解?！夺t(yī)宗金鑒》：“若汗出少者，為自和欲解，汗出多者，為太過(guò)不解也?！本褪切l(wèi)氣充實(shí)之人，表氣素盛，倘為風(fēng)寒所襲，發(fā)汗亦不可令其太過(guò)，使汗出如水之流注，致有傷津亡陽(yáng)之變，陽(yáng)氣以傷，氣不下運(yùn)，津液損傷，腸中干燥，往往因此造成大便結(jié)的變證。所以太陽(yáng)病之發(fā)汗，不論陽(yáng)實(shí)、陽(yáng)虛，都不可發(fā)汗太過(guò)，以損傷其津液，而造成脾約之變證。

【原文】 脈浮而澀，浮為陽(yáng)，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽(yáng)則絕。（246）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病胃熱津傷之脈證。

【闡述】 脈浮為陽(yáng)盛于表，故曰浮脈為陽(yáng)；芤為陰血不足，故曰芤脈為陰。熱盛于外，血虛于內(nèi)。熱盛則灼爍胃腸之津液，邪實(shí)正虛，故曰浮芤相搏。其所謂之浮芤相搏，就是說(shuō)血虛之人，而外受風(fēng)寒，因其抵抗力弱，病勢(shì)最易內(nèi)陷。邪盛則胃易生燥熱，陰血虛則津易枯竭，故謂其陽(yáng)則絕?！敖^字”之意義，非斷絕敗絕之絕，乃陽(yáng)邪獨(dú)治，陰氣虛竭。與245條一樣，同為津液不足，陽(yáng)氣亢盛之意。凡見(jiàn)此脈證，宜扶陰抑陽(yáng)，切不可妄用攻下。

【原文】 趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則，其脾為約，麻仁丸主之。（247）

【提要】 本條論述脾約證之機(jī)制和證治。

【闡述】 趺陽(yáng)脈，即沖陽(yáng)穴的地方，在足背上去陷谷穴三寸，有動(dòng)脈應(yīng)手者便是，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)。古人以趺陽(yáng)脈候脾胃。趺陽(yáng)脈浮而澀，浮為胃中有熱之候，所以說(shuō)浮脈主胃氣強(qiáng)，趺陽(yáng)脈澀，澀為脾津不足。腸中陰液不足，則大便燥。凡人大便的，必因小便之?dāng)?shù)，所以說(shuō)，澀則小便數(shù)，胃中有熱，腸中液燥，則大便結(jié)。所以說(shuō)，浮澀相搏，大便則難。其原因在于脾臟的陰陽(yáng)，因陽(yáng)盛而失去平衡，由于脾臟燥化作用過(guò)強(qiáng)，腸中水液盡被運(yùn)收，而但輸膀胱，不能正常的敷布全體，以濡虛潤(rùn)燥，故小便數(shù)而大便。由于脾陽(yáng)運(yùn)化之力過(guò)強(qiáng)，而脾陰過(guò)于窮約，即其脾為約，麻仁丸為潤(rùn)燥通便之劑，所以治之。

【方藥】 麻仁丸方

麻子仁二升（40克）　芍藥半斤（15克）　枳實(shí)半斤炙（15克）　大黃一斤去皮（30克）　厚樸一斤炙去皮（30克）　杏仁一升去皮尖熬，別作脂（20克）

上六味，蜜和丸，如梧桐子大。飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

【闡述】 此方即小承氣湯加芍藥、麻仁、杏仁。方以麻仁潤(rùn)腸滋燥，杏仁潤(rùn)肺降氣。因肺與大腸相表里，肺氣下降，有助于大便之下行。芍藥養(yǎng)陰補(bǔ)血，使大便滑潤(rùn)而不燥，則大便自易排解。大黃攻下清熱，以促使大便之排泄。枳實(shí)、厚樸，功能破滯祛滿，并能協(xié)助大黃以通便。以大便不通之人，大多數(shù)感到心下痞滿，所以加枳、樸以祛滿化滯?？傊簏S泄實(shí)熱，厚樸、枳實(shí)以泄滯氣，然必腸燥的方能用之。后人常以此方，概治老人津枯血燥之秘結(jié)，但取一時(shí)之快，不顧摧殘其真氣，每致引起惡果。

【臨床體會(huì)】 麻仁丸為通潤(rùn)之方，在習(xí)慣上，一般常用于老年人或脾胃虛弱者，習(xí)慣性之便秘?？悸槿释?，系潤(rùn)腸藥與通便之大黃配合，而是以潤(rùn)腸為主，通便為輔，大便多日不行，不但影響食欲，有時(shí)發(fā)生脹滿不適，所以方中又佐以枳實(shí)、厚樸。這兩味藥物在性能上，雖有溫平之不同，然同為下氣祛滿之品。下氣之藥，用至10克，都有緩泄作用。在此方的應(yīng)用是取祛滿并協(xié)同大黃以催便。麻仁之潤(rùn)腸在湯劑使用時(shí)，用量不宜太小，一般用量為10～15克，如小于10克，往往達(dá)不到催便的作用。大黃之用量，不宜超過(guò)6～8克，用至10克，大黃自身即能通便。如由于大黃的作用而發(fā)生便瀉，便瀉后，若不再服，反更造成便秘。如用小劑量的大黃，則無(wú)是弊。大黃超過(guò)10克，久服損傷胃氣，而用小量，反能健胃。所以中藥的用量，必須細(xì)心體驗(yàn)，始能得心應(yīng)手。此方的服食方法，亦應(yīng)注意，服食時(shí)從10丸開(kāi)始，桐子大10丸不到3克，又兼用蜜合成，按配蜜丸的方法，蜜占藥的十分之五，或十分之四，即是3克丸藥，純藥量不滿1.5克，而具體到大黃，不過(guò)在0.6克，1次服0.6克大黃，只能促進(jìn)大腸之蠕動(dòng)，不會(huì)造成大瀉。逐漸增加，以達(dá)到便下為止。

【原文】 太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）

【提要】 本條論述太陽(yáng)病汗后，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之證治。

【闡述】 太陽(yáng)病，發(fā)現(xiàn)已三日，曾用發(fā)汗的方法，病邪不解，而蒸蒸發(fā)熱。此處所謂之病邪不解，并非是太陽(yáng)之表邪不解，而是表邪化熱傳里，轉(zhuǎn)為陽(yáng)明腑實(shí)之證。蒸蒸發(fā)熱，是說(shuō)發(fā)熱，蒸蒸如炊籠，熱氣涌騰，從內(nèi)達(dá)外，非若翕翕發(fā)熱，只在皮膚，由此可知其熱已入陽(yáng)明。雖未見(jiàn)潮熱譫語(yǔ)等證，而其現(xiàn)證必有腹?jié)M便秘，或郁郁微煩等腑實(shí)之證。故以調(diào)胃承氣湯，和胃氣以微泄其熱。如患者，無(wú)其他燥實(shí)之證，僅憑蒸蒸發(fā)熱，即貿(mào)然使用下法，必至產(chǎn)生它變。

【原文】 傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）

【提要】 本條論述吐后腹脹滿之治法。

【闡述】 太陽(yáng)病，在用吐法之后，而現(xiàn)腹部脹滿者，是病邪陷于陽(yáng)明，吐法為邪入胸膈而設(shè)。如吐后無(wú)虛煩等癥，是因吐后病邪外宣，今胸膈本無(wú)外邪，而妄用吐法，不但不能排邪外出，反使胃氣上逆，損傷津液，致大便燥結(jié)，腹部脹滿。此種腹部脹滿，必按之作痛，且有堅(jiān)硬之感，脈象沉實(shí)，故以調(diào)味承氣湯，蕩胃熱，而消腹?jié)M。如脈浮而弱，腹?jié)M喜暖，按之柔軟，又屬于胃虛寒證。由此可見(jiàn)腹診，在辨證中之重要意義。

【原文】 太陽(yáng)病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因者，與小承氣湯，和之愈。（250）

【提要】 本條論述太陽(yáng)病誤治傷津，里熱便之證治。

【闡述】 太陽(yáng)病，若經(jīng)過(guò)汗、吐、下的方法以后，而病仍不解，心中微煩，是邪熱乘虛內(nèi)陷，而成為梔子豉湯證。今小便頻數(shù)，是其水液前趨，為造成大便結(jié)之主要原因。如僅大便結(jié)，而內(nèi)無(wú)燥屎，及潮熱譫語(yǔ)等癥狀，則無(wú)須用大承氣湯，而僅以泄熱通便之小承氣湯，便可濟(jì)事。由于本條和上條，同為誤治后，津傷熱陷，陽(yáng)明腑實(shí)之證，而在用藥上，卻有嚴(yán)格的區(qū)分。前條是吐后腹?jié)M，用調(diào)胃承氣湯；本條是誤治后，微煩大便，用小承氣湯。吐后腹?jié)M，是傷其胃，而致腹脹，故以調(diào)胃承氣湯，以清胃蕩熱，心煩便，是熱結(jié)于腸，故用小承氣湯，以通便蕩結(jié)。

【原文】 得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁心下，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭，后必溏，未定成，攻之必溏；須小便利，屎定，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）

【提要】 本條論述大小承氣湯的辨證要點(diǎn)。

【闡述】 得病二三日，其脈弱，此處所謂之脈弱，并不是微弱、虛弱之弱，而是說(shuō)無(wú)浮盛、實(shí)大之脈，比較一般陽(yáng)明燥實(shí)之脈為弱。無(wú)太陽(yáng)柴胡證，謂無(wú)發(fā)熱惡寒之太陽(yáng)證，又無(wú)寒熱往來(lái)之柴胡湯證。煩躁心下，全是陽(yáng)明燥實(shí)之證。至四五日，大便不行，雖能食，亦表示腸中屎已，而未至燥結(jié)。若不便，亦不能食，方為結(jié)之證。故不大便至四五日，其人雖能食，根據(jù)陽(yáng)明證，大便能食之規(guī)律，當(dāng)與以小承氣湯。但由于脈弱，是正氣不足之征。在使用小承氣湯時(shí)，應(yīng)少少與和之，使其煩躁稍安?！吧偕佟倍郑侵干倨鋭┝?，以前與一升的，今不過(guò)給三四合。若少少與之，而不見(jiàn)大便，延遲到五六天，乃與小承氣湯一升，以通其大便。此處的意思，是說(shuō)小承氣湯，雖為和胃之劑，然非胃家燥實(shí)，切不可恣意妄用。若至六七日不大便，躁煩，心下，雖為可下之癥狀具備，但小便少，仍須考慮到胃腸虛弱，吸收水分之力不足。故小便少，而不能食者，并不是大便燥之不能食，是由于胃體衰弱，而不能食。所以說(shuō)，雖不能食，而大便亦不燥結(jié)，“初頭復(fù)必溏也”。若在其大便尚未結(jié)之時(shí)，遞行攻下，則大便必溏瀉，須俟其小便暢利，乃可以大承氣湯攻之。

【原文】 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。（252）

【提要】 本條論述陽(yáng)明腑證，上竄目系之危候。

【闡述】 傷寒六七日，外無(wú)發(fā)熱惡寒之表邪，內(nèi)無(wú)譫語(yǔ)腹?jié)M之里證，而是大便不暢，身無(wú)大熱，而僅發(fā)微熱，在癥狀上并不嚴(yán)重，惟目不了了，睛不和。汪琥：“不了了者，病人之目，視物不明也。睛不和者，乃醫(yī)者視病人之睛光或昏暗或散亂，是為不和。”就是感覺(jué)視物不清楚，在醫(yī)者所感到的，是患者眼球昏瞀散亂，而不靈活，與神識(shí)有關(guān)。

考此條癥狀，可能屬于急性熱病，其熱伏于內(nèi)，而不顯于外。無(wú)煩躁譫語(yǔ)之外證，如不細(xì)心檢查，往往被其蒙過(guò)，以為病不甚重。其實(shí)崩潰在即，而人不自覺(jué)。蓋目為睛明之寄，病之安危，往往取決于目，目通于腦，百病以腦病為最危。目不了了，睛不和，即為腦病之外候，故須用大承氣湯急下熱以存陰。

【原文】 陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出多者，急下之，宜大承氣湯。（253）

【提要】 本條論述陽(yáng)明病發(fā)熱汗多，宜采用急下存陰法。

【闡述】 陽(yáng)明病，不論經(jīng)證和腑證，都有發(fā)熱汗出之癥狀，如發(fā)熱汗多，屬于陽(yáng)明之經(jīng)證，宜用白虎湯清之。在發(fā)熱汗出的情況下，由于津傷熱聚，大便必燥結(jié)，而舌苔及脈象，也必有相當(dāng)?shù)淖兓渖噘|(zhì)每多殷紅，舌苔多黃燥或黃褐，甚或焦刺燥裂，其脈則必實(shí)大弦數(shù)。如不急下燥熱，必至變成譫語(yǔ)昏厥之險(xiǎn)證，喻嘉言：“汗多則津液外滲，加以發(fā)熱，則津液盡隨熱勢(shì)蒸于上，更無(wú)他法以止其汗，唯有急下一法，引熱勢(shì)從大腸而出?！闭f(shuō)明急下存陰泄熱保津，是緩解危急的唯一方法。如此時(shí)猶豫不決，失于急下，以致津涸液竭，必走向不可挽救之境。

【原文】 發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之宜大承氣湯。（254）

【提要】 本條論述發(fā)汗不解，腹?jié)M痛，宜急下存陰法。

【闡述】 病在太陽(yáng)發(fā)汗則邪祛而正安，病在陽(yáng)明發(fā)汗則傷津而助熱。今陽(yáng)明病，發(fā)汗熱不解，是病已入里，腹?jié)M而痛，是邪已深陷。故程郊倩：“發(fā)汗不解，津液已經(jīng)外奪，腹?jié)M痛者，胃熱遞爾迅攻，邪陽(yáng)盛實(shí)而彌漫，不急下之，熱毒內(nèi)蒸，糜爛連及腸胃矣?！笔钦f(shuō)胃中邪熱熾盛，若不速加掃蕩，則腸體有潰傷之虞，故急下之，以泄胃腸之邪熱。

【原文】 腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（255）

【提要】 本條論述陽(yáng)明腹?jié)M，當(dāng)用下法。

【闡述】 腹?jié)M有虛實(shí)兩種，實(shí)證腹?jié)M，大便燥結(jié)拒按。腹?jié)M不減，屬陽(yáng)氣之實(shí)，《內(nèi)經(jīng)》：“大滿大實(shí)，自可除下。”所以用大承氣湯下其實(shí)滿。若腹?jié)M時(shí)減多為虛證，不可采用攻下之法，《金匱要略》：“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥?！睖p不足言，是形容腹?jié)M雖減，而腹部仍未甚輕松，是內(nèi)有熱邪壅滯，故仍須大承氣湯以推蕩之。若脾虛之腹?jié)M，切忌攻下之法，如誤用攻伐，不但脾氣愈虛，而脹滿反愈甚。所以腹?jié)M之虛實(shí)辨證，在臨床上最宜審慎。

【原文】 陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利，其脈不負(fù)者，為順也，負(fù)者，失也?；ハ嗫速\，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（256）

【提要】 本條論述陽(yáng)明少陽(yáng)合病，應(yīng)從脈象之變化，推測(cè)順逆，確定治療。

【闡述】 陽(yáng)明少陽(yáng)合病，邪熱迫腸，往往引起下利，這種病的發(fā)展和恢復(fù)，從脈的勝負(fù)可推測(cè)而知，如見(jiàn)陽(yáng)明之大脈為陽(yáng)明偏勝，則為不負(fù)，為順證，如見(jiàn)少陽(yáng)之弦脈，則少陽(yáng)偏勝，即為負(fù)脈，為失。仲景以五行生克說(shuō)來(lái)論病，譬如木克土，木勝則侮土，名之曰賊。如下利而脈現(xiàn)滑數(shù)?；瑸橥Ｊ?，數(shù)為有熱。下利，而再發(fā)現(xiàn)滑數(shù)之脈，故知其由宿食發(fā)生的，可用大承氣湯下之，推蕩其宿食。

【原文】 病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。（257）

【提要】 本條論述瘀血證和陽(yáng)明熱實(shí)證之辨證法。

【闡述】 病人無(wú)表里證，指無(wú)太陽(yáng)惡寒之表證，又無(wú)陽(yáng)明腑實(shí)，痞滿爆實(shí)之里證而言。既無(wú)上述之表里證，僅據(jù)發(fā)熱七八日，且脈不現(xiàn)沉實(shí)，而為浮數(shù)，何以可用下法？蓋此條之無(wú)表里證與252條互相聯(lián)系，彼條雖大便難，而無(wú)燥屎，故曰無(wú)里證。本條亦無(wú)燥屎，故亦云無(wú)里證。彼條系內(nèi)熱熾盛，真陰將竭，故當(dāng)急下。本條亦由內(nèi)熱熾盛，其發(fā)熱七八日之久，煎熬津液，灼耗真陰，已在意中，況脈又浮數(shù)，浮為陽(yáng)盛，數(shù)為陰虛，雖未現(xiàn)睛不和等證，而燎原之勢(shì)已成，故亦當(dāng)早用釜底抽薪之法。下后邪熱得泄，當(dāng)熱退脈靜為中病。假令下后，脈浮象已去，而數(shù)象不解，并見(jiàn)消谷善饑之證，應(yīng)考慮病在血分，而不在氣分。如邪在氣分，陽(yáng)明熱郁不能食。今消谷善饑，知非陽(yáng)明之實(shí)，其所以發(fā)熱七八日不退者，恐與瘀血有關(guān)。瘀血郁滯體中，往往引起發(fā)熱或潮熱，其熱恒一周不退，有夜間發(fā)熱二三小時(shí)者，有日間發(fā)熱二三小時(shí)者，故曰發(fā)熱六七日至七八日。瘀血病之脈象，發(fā)熱時(shí)則浮數(shù)，熱退時(shí)則沉澀，故日脈浮數(shù)。瘀血病與陽(yáng)明實(shí)證不同，切勿妄用下劑，即強(qiáng)下之，而瘀血亦不能為攻下而消除，其所以不大便，因由瘀血所致，故宜抵當(dāng)湯，以下瘀血。

【原文】 若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。（258）

【提要】 此條論述脈數(shù)下利不止，每演變?yōu)楸阊冏C。

【闡述】 若下后，脈數(shù)不解，數(shù)則為熱，是熱邪不為攻下而外泄，反因攻下而泄利不止。由于攻泄之后，熱邪下陷，壅滯腸中，大腸受熱邪之侵蝕，初則下利不止，后則必便膿血。這種下利的癥狀，與虛寒下利截然不同，虛寒下利，小便清澈，下利清谷，往往伴有四肢厥逆，脈象多沉細(xì)無(wú)力。而熱邪下利，多腹部滯痛，里急后重，糞便惡臭，小便赤澀，脈沉弦，或弦數(shù)有力。如在此時(shí)，與以清熱化滯之劑，則可緩解病勢(shì)，如不迅與治療，則病勢(shì)前進(jìn)，每釀成痢疾之發(fā)生。

【原文】 傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以濕寒在里不解故也，以為不可下也，于濕寒中求之。（259）

【提要】 本條論述，濕寒發(fā)黃的病機(jī)和治法。

【闡述】 傷寒發(fā)汗已，一身面目悉黃，是因?yàn)闈窈诶锊唤?，身目皆黃之證，古人名為黃疸，黃疸在方書(shū)上，分為陽(yáng)黃、陰黃兩種，陽(yáng)黃為濕熱郁蒸傷及血分。由于病程較短，氣血充盛，故其色黃如橘子，金黃而明潤(rùn)。陰黃多由于病程較長(zhǎng)，氣血衰弱，故黃疸不易消退。治療可采用溫補(bǔ)之法，佐以行濕消疸之劑。陰黃之色，其黃黯淡而不潤(rùn)。古人對(duì)于陰黃、陽(yáng)黃之鑒別，是根據(jù)其顏色、性質(zhì)和病理、脈證而確定的。如患者，體格健實(shí)，病程不久，黃色顯明的，屬于實(shí)證。稱(chēng)之為陽(yáng)黃；若體弱病久色黯，屬于虛證者，即謂之陰黃。在治療上分析，如體質(zhì)健壯，能用苦寒泄熱藥?kù)铧S疸的，就屬陽(yáng)黃；若體弱不任攻下，須用溫補(bǔ)藥消除黃疸的，即謂之陰黃。其診斷的方法，不從造成黃疸的因素來(lái)作鑒別，而從現(xiàn)證來(lái)做診斷，故其所說(shuō)陰黃證，當(dāng)于寒濕中求之。王海藏：此病之治“小便利者，術(shù)附湯；小便不利，大便反快者，五苓散?！庇骷窝詣t用“四逆湯加茵陳”。都是說(shuō)，陰黃必須利用溫補(bǔ)法治療之。

【原文】 傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（260）

【提要】 本條論述陽(yáng)黃的證治。

【闡述】 傷寒七八日不解，一身面目皆黃如橘子色，是說(shuō)黃色顯明而光澤，是本病之特征，亦即所謂陽(yáng)黃。若黃色黯淡無(wú)光，即為陰黃。在發(fā)黃的同時(shí)，由于濕熱郁蒸于里，不得外達(dá)，故小便不利。腹部微滿，右脅脹痛不適，身倦食少，故用茵陳蒿湯清熱利濕以祛滿。

【原文】 傷寒身黃發(fā)熱，梔子蘗皮湯主之。（261）

【提要】 本條論述身黃發(fā)熱之證治。

【闡述】 傷寒身發(fā)熱，而一身面目悉黃，古人稱(chēng)之為黃疸證，其原因?yàn)闈駸嵊粽?。在濕熱郁蒸，周身發(fā)熱時(shí)，或熱邪損傷血分，或熱邪傷及肝膽，都能直接或間接發(fā)生黃疸。宜用清熱利濕消黃疸之劑以治之。在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病邪侵入之部位和臨床表現(xiàn)之證候，分別加以處理。如審其無(wú)汗而偏于表者，宜麻黃連軺赤小豆湯發(fā)汗清熱，以消除黃疸，若里有濕熱壅滯，宜茵陳蒿湯下之，今外無(wú)可清之表，而內(nèi)無(wú)可下之里，故以梔子柏皮湯，清熱行濕以消黃疸。

【方藥】 梔子蘗皮湯方

肥梔子十五枚擘（12克）　甘草一兩炙（3克）　黃蘗二兩（10克）

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。

【闡述】 黃疸多屬于濕熱郁蒸，故以梔子泄三焦之熱，三焦之熱清，則小便自暢，不但熱可由小便下行，而黃疸亦可由小便排除體外，梔子對(duì)黃疸之消除有很好的效果。柏皮，《本草經(jīng)》謂治胃中結(jié)熱，消黃疸，是一種清熱燥濕藥。而柏皮與梔子同用，其消除黃疸之力尤強(qiáng)，惟梔子、柏皮屬于苦寒之品，多用常用恐傷其胃，故以緩中益胃之甘草以和之。

【臨床體會(huì)】 《傷寒論》治陽(yáng)黃證，共有3方。由濕熱部位、程度不同，而在藥物選用上，根據(jù)具體的情況，加以適應(yīng)的配伍，所以在3方中，有的偏重于表，有的偏重于里，有的獨(dú)取于中。梔子柏皮湯證，是取中的方法，是消滅病因的基本治法。以梔子、黃柏都屬苦寒清熱之品，苦以燥濕，其寒可清熱，此外，還有利尿的作用，濕熱消除，則黃疸自然逐漸消失。

病例：曹某，男，42歲。患早期肝硬化，下午輕度潮熱，胃脘滿，鞏膜及皮膚發(fā)黃，小便赤澀，查肝功能，黃疸指數(shù)32，脈弦數(shù)，舌苔滑膩而黃，證屬肝中郁熱發(fā)黃，以梔子柏皮湯加疏肝和胃之劑治之。

處方：生梔子10克，黃柏10克，茵陳蒿15克，桃仁16克，甘草3克。

服藥3劑，下午潮熱不作，小便增多，眼睛及皮膚的黃疸逐漸輕減。后服13劑，鞏膜及皮膚和舌苔黃色均已顯退，血液檢查，黃疸指數(shù)已降至3以下。后以健脾和胃之劑調(diào)理。

【原文】 傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262）

【提要】 本條論述傷寒發(fā)黃，從表清透之治法。

【闡述】 傷寒失表，使?jié)駸嵊舳粲趦?nèi)，而身發(fā)黃者，在癥狀上，往往出現(xiàn)身發(fā)冷熱脘滿納呆，而脈亦必浮。由于表邪壅閉，濕熱不得外宣，濕熱相搏，久而發(fā)黃。文中所謂之瘀熱，即體內(nèi)濕熱郁閉之熱，經(jīng)表邪而誘發(fā)，故以麻黃連軺赤小豆湯，解表清熱利尿以治之。

【方藥】 麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃二兩去節(jié)（6克）　連軺二兩（6克）　杏仁四十個(gè)去皮尖（10克）　赤小豆一升（15克）　大棗十二枚擘　生梓白皮一升切（15克）　生姜二兩切（6克）　甘草二兩炙（6克）

上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。分溫三服，半日服盡。

【闡述】 本證為濕熱郁于表層，故用麻黃湯，疏表邪以宣在表之濕熱。其不用桂枝，以桂枝辛溫助熱，赤小豆除濕熱，下水腫而利小便。梓白皮能清熱燥濕。連軺能清熱解毒，兼利小便。以上之藥，除麻黃湯發(fā)汗之外，都屬于清熱利水解毒之劑。黃疸，古人謂發(fā)生于濕熱，清熱利水之品，即能清濕熱，濕熱退，而黃疸自除。潦水，乃雨后所積之水，是謂無(wú)根之水。成無(wú)己：“潦水味薄不助濕氣，兼利濕熱。”

【臨床體會(huì)】 黃疸證，雖由于濕熱所造成，而濕熱郁蓄的原因，也不一致。麻黃連軺赤小豆湯，是治療濕熱由表邪郁閉而停潴，因之發(fā)生黃疸。本方用麻黃、杏仁疏表，以治病因，連軺、梓皮、赤小豆清熱行濕，以排病邪，因果兼治，故收效迅速。

病例：駱某，男，38歲。因患流感，而發(fā)熱惡寒，身痛脈浮數(shù)，醫(yī)以辛溫疏表之劑治之，服藥兩劑，而寒熱不減，漸至胃脘發(fā)滿，消化不良，食后作嘔，右脅脹痛，周身倦怠。按癥狀的表現(xiàn)，是熱邪侵入肝膽，因當(dāng)時(shí)肝炎病正在流行，恐與肝炎有關(guān)。

查體時(shí)，發(fā)現(xiàn)其肝大右肋下二橫指，有壓痛，鞏膜、皮膚有較深黃染。肝功能異常。先以疏表化瘀和治陽(yáng)黃法治之。以其先有表證，而后出現(xiàn)黃疸。黃疸出現(xiàn)，而表證未解，遂以麻黃連軺赤小豆湯加減與之，此方之作用，只是治由表邪誘起的黃疸，而于其他具體癥狀，必須加以兼顧。

處方：麻黃3克，連翹15克，赤小豆15克，生梓皮10克，廣郁金10克，赤芍10克，青皮15克，京三棱10克，甘草3克。

服藥后，汗出而冷熱解，脘滿稍差，嘔減，略能進(jìn)食，原方加生軍6克，生薏苡仁5克。

連服1周，脘滿消失，食欲增進(jìn)，右肋疼痛，亦漸輕減，黃疸逐漸消退，精神清爽，體力增加，后又連服10劑，諸癥消失，黃疸亦退除凈盡，肝腫大縮至半指，血液檢查，肝功能已接近正常。后以清熱祛濕疏肝化瘀之法調(diào)理而愈。

按麻黃原為疏表之藥，與行濕藥同用，亦能利尿，然而麻黃時(shí)，有表證者可以暫用，證退即止，不可連續(xù)使用。若脈象現(xiàn)浮，是病勢(shì)趨向于表，如配合適宜，可以常期用之。此方之配伍，以其與連軺同用，連軺之性，不但清熱宣表，而其解毒之力，尤能消除熱毒，幫助肝臟之恢復(fù)。然在臨床實(shí)驗(yàn)中，連軺之使用，必須劑量稍大，方能達(dá)到理想的效果。而麻黃不可連續(xù)使用大量，以防止損陰傷陽(yáng)。

黃疸病三方分析表（附陰證治）

［附］　陽(yáng)明病方劑分析表

陽(yáng)明病篇小結(jié)

陽(yáng)明病條文歸納表

（續(xù)　表）

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