壞死性筋膜炎是以皮下組織和筋膜進(jìn)行性水腫、壞死，并伴全身嚴(yán)重中毒癥狀的急性感染性疾患。感染沿筋膜組織快速、潛行蔓延，但并不累及肌肉組織。

對(duì)本病的命名較混亂，如有人稱之為壞死性丹毒、急性皮膚壞疽等。1952年Wilson提出將皮膚、皮下脂肪、筋膜的壞死稱為“壞死性筋膜炎”，此后被廣泛采用。

【病因和病理】 引起壞死性筋膜炎的原因較多，主要為各種創(chuàng)傷如刺傷、挫傷、擦傷、昆蟲叮咬、不清潔注射等導(dǎo)致局部感染；也有在某些空腔臟器手術(shù)、肛周膿腫引流、拔牙等后發(fā)生壞死性筋膜炎者。既往認(rèn)為本病病原菌主要是β-溶血性鏈球菌。但隨著微生物分離技術(shù)和厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在普遍認(rèn)為急性壞死性筋膜炎的主要致病菌為厭氧菌和兼性厭氧菌，包括類桿菌、消化鏈球菌、梭狀芽孢產(chǎn)氣桿菌、糞鏈球菌、克雷伯桿菌和大腸桿菌等?；撔枣溓蚓徒瘘S色葡萄球菌的協(xié)同感染，也可引起皮膚、筋膜的壞死。此外還觀察到壞死性筋膜炎常是多種細(xì)菌的混合感染。

【臨床表現(xiàn)】 壞死性筋膜炎可發(fā)生在身體的任何部位，但以四肢尤其是下肢為多見，其次為腹壁、背部、臀部、會(huì)陰部和頸部。

疾病早期，患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，有時(shí)局部癥狀雖然較輕微，但已有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，如神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、因大片組織水腫以致嚴(yán)重失水、水和電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、中毒性休克等，甚至并發(fā)多器官功能衰竭。細(xì)菌的溶血作用，可引起紅細(xì)胞破裂，造成貧血。

局部病變發(fā)展迅速，開始時(shí)受累皮膚紅腫，界限不清，觸痛明顯或不明顯，局部發(fā)熱，呈彌漫性蜂窩織炎表現(xiàn)，但由于病變區(qū)感覺神經(jīng)被破壞，局部麻木替代病灶處的疼痛。發(fā)病后1～3d，由于營(yíng)養(yǎng)血管栓塞，皮膚顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)散在水皰或血皰，潰破后露出黑色真皮層，同時(shí)皮下脂肪和筋膜水腫、發(fā)黑、液化壞死，壞死呈潛行狀，伴有血性漿液性液體滲出，可有奇臭，皮膚壞死繼發(fā)于皮下壞死，有時(shí)皮下積氣，并出現(xiàn)捻發(fā)音。

通常壞死性筋膜炎不累及肌肉，除非原發(fā)病損害累及肌肉或廣泛筋膜壞死破壞了肌肉筋膜、血管，造成肌肉壞死。也可因肌肉群間的隔膜受侵或嚴(yán)重腫脹導(dǎo)致肌肉缺血壞死。

【診斷】 主要依據(jù)局部體征，局部體征相對(duì)較輕而全身癥狀嚴(yán)重是其主要特征。以下特征對(duì)診斷壞死性筋膜炎有參考價(jià)值：①皮下、筋膜廣泛壞死，并向四周潛行擴(kuò)散；②病變未累及肌肉；③嚴(yán)重的全身膿毒癥癥狀；④創(chuàng)面培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽孢桿菌；⑤筋膜和鄰近組織壞死和微血管栓塞。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，常在（15～25）×109/L，60%～90%患者可出現(xiàn)貧血，血紅蛋白低于100g/L，此外還可有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，蛋白尿等。采取病變處滲液或水皰液做涂片和細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷有重要意義。

【鑒別診斷】

1.氣性壞疽 為累及肌肉深部的侵襲性感染。其特點(diǎn)是傷口周圍皮膚水腫、蒼白、劇痛，并很快發(fā)展成紫紅色，出現(xiàn)大小不等的水皰，傷口處肌肉壞死，組織間隙內(nèi)積氣，有捻發(fā)音，分泌物涂片可檢出革蘭陽性桿菌。

2.丹毒 丹毒的局部特點(diǎn)是片狀紅斑，伴淋巴管、淋巴結(jié)炎，輕度軟組織水腫或皮膚壞死，雖有發(fā)熱，但全身癥狀相對(duì)輕。

3.鏈球菌性壞死 為β-溶血性鏈球菌引起的軟組織感染。早期炎癥部位皮膚紅腫，2～3d后轉(zhuǎn)為暗紅，出現(xiàn)漿液性水皰，接著因皮膚供血?jiǎng)用}感染發(fā)生血栓形成使皮膚壞死，類似燒傷焦痂，3～4周后脫落形成潰瘍。全身癥狀輕，可有發(fā)熱、乏力等。

4.進(jìn)行性細(xì)菌協(xié)同性壞死 臨床上也稱Meleney潰瘍，為發(fā)展較慢的原發(fā)性軟組織感染，全身中毒癥狀輕微，常發(fā)生在創(chuàng)傷及手術(shù)后，炎癥區(qū)中央呈紫紅色硬結(jié)，中央?yún)^(qū)皮膚壞死后形成潰瘍，向四周緩慢擴(kuò)散，但不呈坑道狀，病變深淺不一。

【治療】 壞死性筋膜炎的病死率仍在9%～64%。死亡原因主要是膿毒癥或多器官功能衰竭，而影響存活率的主要因素是早期診斷和治療，故治療原則是盡早徹底的外科清創(chuàng)手術(shù)配合有效抗生素治療、營(yíng)養(yǎng)支持和器官功能支持。

1.外科治療 一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)，徹底清除壞死的皮下組織和筋膜，切口深至筋膜水平，邊緣直到健康皮膚和皮下組織。對(duì)于感染部位表面的健康皮膚有兩種處理方法，常用方法是將健康皮膚做多處縱行切開，并用3%過氧化氫液、甲硝唑溶液或0.5%～1.5%高錳酸鉀溶液沖洗創(chuàng)面，然后每天換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否需進(jìn)一步擴(kuò)大引流或沖洗等；有皮膚缺損者待炎癥消退后擇期植皮。另一種方法是切除感染部位上面的健康皮膚，清理創(chuàng)面后立即將皮膚削薄做游離植皮，覆蓋創(chuàng)面，防止創(chuàng)面大量滲出，有利于維持水與電解質(zhì)平衡。如果病變繼續(xù)擴(kuò)散，應(yīng)毫不猶豫地再次手術(shù)，不可姑息觀望。

2.抗生素治療 由于本病常常是多種細(xì)菌的混合感染，其中約63%的感染可能包括類桿菌。因此在選用抗生素時(shí)應(yīng)選有抗厭氧菌作用的廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，如甲硝唑和氨基糖苷類、氯霉素和氨基糖苷類等合用。同時(shí)按臨床反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3.支持療法 壞死性筋膜炎能引起水腫、創(chuàng)面大量滲出等造成脫水、低蛋白血癥和低血容量，因此必須注意營(yíng)養(yǎng)支持和維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠的能量攝入，糾正低蛋白血癥和貧血，防止各種并發(fā)癥。