對海戰(zhàn)傷員處理的基本原則與陸地戰(zhàn)傷基本一致。由于海戰(zhàn)環(huán)境特殊，傷員極易落水，因此對落水傷員的救治是海戰(zhàn)傷救治的重點。

（一）淹溺

人淹沒于水中，海水進入呼吸道或因嗆水反射性引起喉頭、氣管痙攣，造成缺氧和二氧化碳潴留，引起急性窒息。嚴重者可導致呼吸心臟停搏而死亡。戰(zhàn)時海水淹溺常見于艦艇擊毀時，人員墜海。

海水為高滲液體，滲透壓為血漿3～4倍，海水進入肺泡后，一方面引起大量水分從毛細血管滲至肺泡，導致肺水腫，另一方面進入肺泡海水可沖走肺泡表面活性物質，肺水腫和肺表面活性物質丟失影響肺泡的通氣和活動，嚴重妨礙氣體交換。海水淹溺時3min內可喪失40%血漿，血容量減少后血液濃縮，血鈉、氯、鉀離子增高，血壓迅速下降。海水淹溺常死于急性肺水腫、腦水腫以及心力衰竭。瀕臨淹死者被救上岸后，常神志不清；呼吸淺快而不規(guī)則甚至停止；脈搏不能觸及，血壓不穩(wěn)定，心音微弱，心律不齊，心室纖維性顫動，甚至停搏。面部腫脹，雙眼充血，四肢冰冷，皮膚蒼白，黏膜青紫，口旁鼻內充滿泡沫液體。有腦缺氧的各種表現，如抽搐、煩躁不安、肌力增加，牙關緊閉，胃部明顯擴張；兩肺布滿濕啰音；神經反射異常。

對淹溺者急救的關鍵是盡快改善傷者的低氧血癥，保持呼吸道通暢，改善肺的通氣、換氣功能，糾正急性呼吸衰竭，迅速恢復有效血容量和及時糾正酸中毒。

在淹溺者被救出水面后，應立即清除口鼻腔內污物，提出下墜舌頭，抬高下頜。當傷員尚有呼吸、心跳，但有明顯呼吸道阻塞時，可變換傷員體位，盡快使口咽及氣管內水流出。

對呼吸已停止者，應立即進行復蘇，實施口對口吹氣，或采用口咽呼吸管進行人工通氣，吹氣頻率為14～16次/min，吹氣后按壓胸廓輔助呼吸。

若淹溺者心搏已停止，在人工通氣同時必須立即實施心臟按壓，二者應互相協(xié)調，吹一口氣后實施3～4次心臟按壓。靜脈注射腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品，肌注中樞神經興奮劑，如安鈉咖、尼可剎米、洛貝林等有助于恢復心搏。

要盡快對淹溺者給氧、靜脈輸液和補充碳酸氫鈉。對海水淹溺者可輸入5%葡萄糖液、右旋糖酐-40及血漿，糾正酸中毒可用較大劑量碳酸氫鈉（1～2mmol/kg）靜脈輸入并適當過度通氣。對支氣管痙攣者，可噴霧吸入0.5%異丙腎上腺素或吸入通過50%乙醇的氧氣。肺水腫時，可應用利尿劑，靜脈推注毛花苷C 0.4mg，靜脈滴注大劑量的氫化可的松。對經急救，心搏、呼吸已恢復的淹溺者應早期應用抗生素，防止肺部感染。

減輕或消除肺水腫是救治海水淹溺型肺水腫關鍵環(huán)節(jié)。應嚴格限制進水量，每日補液量宜控制在1 500ml以內；應用氨茶堿、血管擴張藥（如山莨菪堿），必要時應用強心藥，可促進肺水腫的消退；應用利尿藥，一般情況應用呋塞米（速尿）40～60mg/次，之后根據情況應用。在使用利尿劑時應密切觀察血壓及循環(huán)系統(tǒng)指標變化，警惕電解質紊亂、低血壓或休克的發(fā)生。輸入血漿白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，利于肺間質水腫的消退。但輸入膠體溶液不可過量，以免加重心臟負擔。

（二）急性低體溫癥

海水的導熱系數是空氣的25倍，落水人員長時間浸泡在溫度較低的海水中，由于體熱不斷地散失，最初是體表溫度下降，周圍血管收縮、血壓上升、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)、心率加快，當肛溫降至35℃時，各種生理功能轉為抑制，當肛溫降至32℃以下時，可發(fā)生心率緩慢或心房纖顫，精神錯亂，反應淡漠，肌肉由寒戰(zhàn)進入僵直。30℃以下時呼吸微弱、神志遲鈍以至昏迷，血壓下降，尿量減少，瞳孔放大，反射消失。26℃以下時可自發(fā)心室纖顫，最后呼吸心搏停止。凍僵時血清轉氨酶和血糖升高，常有血液濃縮，代謝性酸中毒。心電圖除心動過緩或心律失常外，可出現具有診斷價值的“J”波（發(fā)生在QRS與ST的連接點上）。死亡病例中，絕大多數為心室纖顫。海水溫度越低則落水人員存活時間越短（表36-3）。

表36-3　海水溫度與落水存活時間

對急性低體溫落水者，應迅速復溫和改善通氣，可將落水傷員移至溫暖的房間里，保暖或用電熱毯、熱水浴迅速復溫，有條件時也可采用5%葡萄糖液（42℃）進行腹膜透析，每40min換液1次。靜脈輸注40±2℃的生理鹽液或5%葡萄糖水，或采用溫熱生理鹽水灌腸，均可達到升溫的目的。在復溫同時，要積極防止復溫休克，為補充血容量，清醒的傷員可喝熱飲料，中度、重度的傷員可靜脈注射或輸注生理鹽水。對外周脈搏及呼吸已消失的傷員，不論能否記錄到心電圖，均應立即實施心肺復蘇術。在中心體溫低于30℃以下時，心臟對藥物和電刺激反應不良，給藥時應予以注意。近年來有認為溴芐胺是低體溫過低時治療心室纖顫的首選藥物，可以3～5mg/kg體重給予。急性低體溫者一般都存在低氧血癥，應鼓勵意識清楚的急性低體溫落水人員咳嗽和深呼吸，面罩給氧可迅速緩解低氧癥狀。

（三）部位傷合并海水浸泡處理原則

為了防止高滲海水進入戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員傷腔和污染傷口（創(chuàng)面），有條件時應采取防水敷料包扎所有可能遭受到海水浸泡的傷處，普通包扎敷料包扎后可用防水材料（塑料布、急救包外包裝橡皮膜）包裹。出水后要反復沖洗傷腔以去除殘余海水。

清除壞死組織是防治感染的關鍵措施，對浸泡傷口（創(chuàng)面）應及時實施清創(chuàng)術。清創(chuàng)術應在傷員傷情穩(wěn)定、體溫恢復接近正常時實施。在清創(chuàng)前和清創(chuàng)后應反復沖洗傷口（創(chuàng)面），去除殘存的海水與污染物，超聲波射流以及高壓脈沖水流沖洗除菌效果較好。

1.顱腦傷 對顱腦戰(zhàn)、創(chuàng)傷的救治原則，即減輕腦水腫、防治感染、保護神經元、減輕繼發(fā)損傷，同樣適用于對海水浸泡顱腦傷的救治。應保持傷員的呼吸道通暢，盡快清除口腔分泌物、異物、血塊等，去除一切影響呼吸的因素；呼吸道阻塞仍未解除者可做環(huán)甲膜切開；及時吸氧，糾正低氧血癥。用無菌敷料覆蓋傷口，保護膨出的腦組織。清除顱內失活組織后，應采用生理鹽水反復沖洗傷腔，去除海水污染。早期全身應用抗生素，防治顱內、肺部和泌尿系統(tǒng)感染，常規(guī)注射破傷風抗毒血清。盡早采用減輕腦水腫、保護神經元，防治繼發(fā)損傷的綜合措施，如使用甘露醇以及利尿劑減輕腦水腫，應用糖皮質激素、鈣拮抗劑保護神經細胞等。

2.胸部傷 對胸部開放傷合并海水浸泡傷員應盡快封閉傷口，如胸部傷口的包扎敷料已被海水浸濕，應及時更換。應立即于傷員傷側腋中線第6肋間放置閉式引流管，排除胸腔內海水。建立有效通氣，糾正低氧血癥。早期全身或合并胸膜腔內應用抗生素，預防感染。建立靜脈通道，快速輸入5%葡萄糖液500～1 000ml，定期檢查血液生化及血漿滲透壓，確定復蘇液體的類型。糾正代謝性酸中毒可按照2～4ml/kg的劑量靜脈輸入5%碳酸氫鈉液，并根據血氣分析結果及時進行調整。

3.腹部傷 打撈出水時應盡量做到緩慢、平穩(wěn)，防止血壓驟降。開展容量復蘇，糾正高滲性脫水和酸堿代謝紊亂。盡快進行剖腹探查，采用溫熱鹽水沖洗腹腔，對腹腔污染嚴重者可用稀釋的抗菌藥物或0.25%碘伏液沖洗。有報告，術中應用右旋糖酐-40與聚維酮碘沖洗腹腔可減輕海水浸泡傷術后腸粘連發(fā)生。手術修補損傷臟器，術后必須放置引流，可放置乳膠管和煙卷引流，有空腔臟器破裂者，應放置雙套管引流。

4.肢體傷

（1）對肢體傷合并海水浸泡的傷員應及時復溫，在傷后3～4h內全身應用廣譜抗菌藥物，也可局部應用抗生素緩釋劑。采用制式夾板或其他固定器材有效固定骨折斷端。對海水浸泡的傷員要優(yōu)先進行外科處理，一般應在傷后6～8h內盡早實施清創(chuàng)。休克傷員必須在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。受傷后早期局部或全身及時應用抗生素，傷口無明顯感染癥狀（紅、腫、熱、痛），清創(chuàng)時間可適當推遲。已感染傷口不宜實施手術清創(chuàng)，以免感染擴散，可清除壞死組織，切開筋膜，充分引流傷道。對傷道出、入口＜1cm，無明顯的永久傷道、無神經、大血管以及內臟損傷，無筋膜間隙綜合征，穩(wěn)定性骨折，且傷后及時應用抗生素，無明顯感染癥狀的傷道，可采用清潔傷口后包扎，全身或局部應用抗生素的非手術治療。

（2）對浸泡后的損傷組織清創(chuàng)時，需用生理鹽水反復沖洗傷腔，去除殘留海水。判定壞死組織應依據“3Cs”（切之不出血，觸之軟泥狀，夾之不收縮）外科判定標準，肌組織顏色不能作為失活組織的判定標準。手術切除傷道壞死組織，切開傷道深筋膜、肌束膜以減輕組織壓力。清創(chuàng)后可用超聲波射流或高壓脈沖水流沖洗傷口，以去除傷口細菌。清創(chuàng)后除頭、面、會陰等特殊部位縫合外，所有清創(chuàng)傷口均應敞開，引流通暢，4～7d后行延期縫合。

（3）對影響肢體存活的主要血管，如肱動脈、腘動脈、股動脈傷，如條件許可，應做血管吻合術。對海水浸泡1h以內的血管傷，修復前應用溫熱生理鹽水反復沖洗傷口以待吻合血管。吻合時應切除損傷血管至肉眼觀內膜正常處。缺損過長無法吻合時，可做自體靜脈移植術，或旁路血管移植術（改道移植）。對不影響肢體存活的非主要血管可予結扎，未傷及的主要伴行靜脈不能結扎。吻合血管處要用正常肌肉覆蓋，不可暴露。皮膚和皮下組織留待延期縫合。伴有骨折的血管傷，應先對骨折做簡單有效的內固定，修復血管后，再做妥善外固定。手術后的肢體應予以制動，適當抬高，注意復溫、保暖。

（4）對開放傷口的周圍神經斷裂傷不宜做一期縫合，應留待二期手術時修復。

（5）對骨損傷處理時應盡可能準確進行骨折復位。采用剖開管型石膏，外固定架進行外固定，禁忌使用內固定（手和腳的損傷例外）。不做傷口初期縫合，清創(chuàng)前后應用抗生素，肌注破傷風抗毒素。

（6）去除所有損傷關節(jié)游離的骨碎片，軟骨、異物、血液及血塊，用等滲鹽水反復沖洗關節(jié)腔。對造成關節(jié)面不平整的骨折，復位要達到關節(jié)面解剖標準。閉合關節(jié)腔。關節(jié)囊如有破壞或殘缺，可用鄰近的軟組織修復，切不可使關節(jié)腔暴露。關節(jié)腔內可留置二根硅膠管持續(xù)抗生素滴注沖洗和負壓引流。術后用石膏托將關節(jié)固定于功能位，延期縫合傷口。

5.燒傷 及時用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，采用無菌敷料覆蓋，避免再次污染。盡快實施液體復蘇治療，輸液量可參考改良的Parkland公式，傷后第1個24h液體輸入量：按照每1%Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積×每千克體重×4ml乳酸林格液的總量，傷后3～4h輸入總量的30%；傷后8h輸入總量的60%～65%，余量于后16h輸入。傷后第2個24h液體輸入量：按照每1%Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積×每千克體重×（0.3～0.5）ml血漿或血漿代用品的總量，適量補充5%葡萄糖溶液。應及時觀察外周血管循環(huán)狀況，及時調整輸注液體的類型和輸液量。大面積深度燒傷的傷員應維持尿量在80～100ml/h，心率120次/min以下，收縮壓應在100mm Hg，脈壓＞20mm Hg。傷員肢體溫暖，毛細血管充盈良好，周圍動脈搏動有力，表明組織灌注良好。

動態(tài)監(jiān)測血氣分析，及時糾正酸中毒。對傷情較重者先按照2～4ml/kg體重的劑量輸注5%碳酸氫鈉，復查動脈血氣后再按補堿公式調整。補堿公式：所需5%碳酸氫鈉（ml）＝[25-測得的CO2CP（mmol/L）]×0.5×體重（kg）

（四）抗菌藥物應用原則

落水傷員常由于誤吸入海水或傷道（腔）浸泡于海水中，海水中細菌和傷員自身攜帶的陸地菌可共同侵入機體定植，最終導致感染發(fā)生。對有吸入海水史或體表傷道（腔）浸入海水的傷員，應爭取在傷后2～3h內應用廣譜抗菌藥物，如喹諾酮類、四環(huán)素類預防感染。

抗感染治療是落水傷員救治的重要環(huán)節(jié)。在進行感染細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗前，對落水傷員抗感染可首選喹諾酮類，如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星。氨基糖苷類對優(yōu)勢弧菌也有較好的體外抗菌效果，如慶大霉素、阿米卡星，可作為次選藥物進行抗感染治療。當細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結果報告后，可根據藥物敏感結果確定給藥方案。

首選和次選藥物治療效果不佳時，可根據細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結果更換藥品。體外實驗結果表明頭孢類抗菌藥物的頭孢他定、頭孢哌酮，可有效地治療弧菌、腸桿菌和非發(fā)酵菌感染。對產生超廣譜的耐藥細菌感染可選用哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦。

（五）海洋動物傷救治原則

海洋動物對人體造成的損傷。如果組織損傷重，應對傷口實施清創(chuàng)處理，并需全身或局部應用抗生素。

海洋中許多動物有毒，這類有毒動物對人體造成的損傷常較嚴重，應高度重視。

1.水母、海蜇、珊瑚類蜇傷 這類動物屬于腔腸動物，其共同特點是具有刺細胞。刺細胞對壓力和滲透壓變化非常敏感，當受到化學和機械刺激時，可引起刺細胞釋放，攜帶毒液的線管突然從細胞開口射入人體皮膚，毒液隨之注入。

（1）水母引起的損傷常見于被蜇處幾分鐘或幾小時后，出現斑、丘疹和蕁麻疹，并且可有憂慮、惡心、頭痛、肌肉痙攣、腹瀉、腹痛、畏寒發(fā)熱、支氣管痙攣或血壓下降。

（2）海蜇也屬水母類，對皮膚蜇傷表現為小面積的斑疹、丘疹或蕁麻疹，全身癥狀有心動過速、口唇發(fā)紺、惡心、頭痛，嚴重者可出現休克、心血管功能衰竭導致死亡。

（3）珊瑚類包括?？蜕汉?。?？貍麕в休p度的局部癥狀，蜇傷處有丘疹和小水皰，疼痛明顯。游泳者撞到珊瑚上可造成皮膚擦傷，傷口愈合慢、易感染。

大多數腔腸動物造成的損傷一般較輕，不需治療即可自愈。治療的措施主要包括盡量去除傷口內腔腸動物的觸手，忌用淡水和冷水擦洗受傷皮膚，避免刺細胞釋放毒素。對疼痛明顯和有休克癥狀的應采取止痛和抗休克的措施。

2.錐形貝、章魚類刺傷 這類軟體動物造成的刺傷，雖然傷處局限且不易辨認，但引起重度癥狀，嚴重者甚至可導致死亡。如錐形貝刺傷傷口周圍腫脹，顏色發(fā)紫；嚴重中毒者出現感覺異常、吞咽困難、語言不清、視力模糊、復視、全身無力或麻痹，隨后可因呼吸肌麻痹發(fā)生呼吸停止而死亡。上述癥狀可持續(xù)數分鐘或幾天。

章魚刺傷后初期傷口周圍有灼熱感，可無疼痛。隨后傷口周圍出現紅斑、腫脹，并開始疼痛。全身癥狀有視覺障礙、口周麻木、發(fā)音不清、吞咽困難、惡心嘔吐、感覺異常、虛弱和癱瘓。

對軟體動物刺傷引起中毒的治療主要是對癥處理和支持療法?？蓪⑹軅课唤菰?3～46℃的熱水中，使不耐熱的毒素失活。

3.海蛇咬傷 海蛇與陸地毒蛇一樣均有毒牙毒腺，毒腺分泌的毒液是作用于神經系統(tǒng)的神經毒。毒蛇咬傷后，皮膚有一對牙痕，局部往往不痛不癢不出血，也無炎癥。毒素吸收后可直接作用于呼吸中樞和呼吸肌，常在1h左右出現全身癥狀，主要表現有四肢癱瘓、肌腱發(fā)射消失、眼瞼下垂、語言及吞咽困難、進行性呼吸困難，嚴重者可出現窒息，如能渡過此危險期可獲痊愈。也可作用于脊神經及神經肌肉接頭而發(fā)生肌肉麻痹。

對海蛇咬傷的治療主要是減少毒液吸收，可早期結扎傷口近心端，結扎處要每隔15～20min放松1～2min。要盡早進行擴創(chuàng)排毒，取出殘留毒牙，用清水、肥皂水、冷鹽水、1∶1 000高錳酸鉀溶液反復沖洗傷口，有條件的可外用南通蛇藥片。在上述局部處理的同時，應盡快內服解毒藥，服藥后0.5h可解除結扎。對呼吸肌麻痹、心腎功能衰竭，應盡早對癥處理。

（賴西南）