第四節(jié)　壞死性筋膜炎

一、定義

是一種以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。壞死性筋膜炎常是多種細菌的混合感染，Rea和Wyrick證實，致病菌包括革蘭陽性的溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。

二、發(fā)病機制

壞死性筋膜炎是需氧性和厭氧性細菌協(xié)同作用的結果。在全身或局部組織出現(xiàn)免疫損害后，多種細菌侵入皮下組織和筋膜，需氧菌先消耗組織中的氧氣，同時，細菌分泌的酶將組織中的過氧化氫分解，創(chuàng)造出適宜厭氧菌生存繁殖的少氧環(huán)境。細菌感染沿著筋膜組織迅速廣泛地潛行蔓延，引起感染組織廣泛性地炎癥充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網(wǎng)發(fā)生炎性栓塞，組織營養(yǎng)障礙導致皮膚缺血性坑道樣壞死甚至發(fā)生環(huán)行壞死。鏡檢可見血管壁有明顯的炎性表現(xiàn)，真皮深部和筋膜中有中性粒細胞浸潤，受累筋膜內血管有纖維性栓塞，動靜脈壁出現(xiàn)纖維素性壞死，革蘭染色可在破壞的筋膜和真皮中發(fā)現(xiàn)病原菌肌肉無損害的表現(xiàn)。

三、分型

壞死性筋膜炎可分為兩種類型：一種是致病菌通過創(chuàng)傷或原發(fā)病灶擴散，使病情突然惡化，軟組織迅速壞死；另一種病情發(fā)展較慢，以蜂窩織炎為主，皮膚有多發(fā)性潰瘍，膿液稀薄奇臭，呈洗碗水樣，潰瘍周圍皮膚有廣泛潛行，且有捻發(fā)音，局部感覺麻木或疼痛，這些特點非一般蜂窩織炎所有?；颊叱Ｓ忻黠@毒血癥，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和低血壓。皮下組織廣泛壞死時可出現(xiàn)低鈣血癥。

四、臨床表現(xiàn)

壞死性筋膜炎可累及全身各個部位，發(fā)病以四肢為多見，尤其是下肢；其次是腹壁、會陰、背、臀部和頸部等?；颊呔植堪Y狀尚輕，全身即表現(xiàn)出嚴重的中毒癥狀，是本病的特征。

（一）局部癥狀

起病急，早期局部體征常較隱匿而不引起患者注意，24h內可波及整個肢體。

1.片狀紅腫、疼痛?早期皮膚紅腫，呈紫紅色片狀，邊界不清、疼痛。此時皮下組織已經(jīng)壞死，因淋巴通路已被迅速破壞，故少有淋巴管炎和淋巴結炎。感染24h內可波及整個肢體。個別病例可起病緩慢、早期處于潛伏狀態(tài)。受累皮膚發(fā)紅或發(fā)白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清，呈彌漫性蜂窩織炎狀。

2.疼痛緩解，患部麻木由于炎性物質的刺激和病菌的侵襲，早期感染局部有劇烈疼痛。當病灶部位的感覺神經(jīng)被破壞后，則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，這是本病的特征之一。

3.血性水皰由于營養(yǎng)血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)含血性液體的水皰或大皰。

4.奇臭的血性滲液皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發(fā)黏、混濁、發(fā)黑，最終液化壞死。滲出液為血性漿液性液體，有奇臭。壞死廣泛擴散，呈潛行狀，有時產生皮下氣體，檢查可發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。

（二）全身中毒癥狀

疾病早期，局部感染癥狀尚輕，患者即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴重的全身性中毒癥狀。若未及時救治，可出現(xiàn)彌漫性血管內凝血和中毒性休克等。

局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特征。

五、診斷

細菌學檢查對診斷具有特別重要意義，尤其是傷口膿液的涂片檢查。

六、治療

壞死性筋膜炎治療的關鍵是早期徹底擴創(chuàng)手術，充分切開潛行皮緣，切除壞死組織，包括壞死的皮下脂肪組織或淺筋膜，但皮膚通常可以保留。傷口敞開，用3%過氧化氫或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗，用紗布疏松填塞，或插數(shù)根聚乙烯導管在術后進行灌洗。Baxter建議用含新霉素100mg/L和多黏菌素B100mg/L的生理鹽水沖洗，也有人建議用羧芐青霉素或0.5%甲硝唑溶液沖洗。術后勤換藥以加速壞死組織脫落，發(fā)現(xiàn)有壞死組織需再次擴創(chuàng)。換藥時應重復細菌培養(yǎng)以早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性細菌例如綠膿假單胞菌、黏液沙雷菌或白假絲酵母菌。壞死性筋膜炎的致病菌包括腸桿菌屬、腸球菌屬和厭氧性鏈球菌和類桿菌屬，應聯(lián)合用藥，采用氨芐青霉素以控制腸球菌和厭氧性鏈球菌皮下組織和皮膚壞死性感染的鑒別診斷。