四、胃痞的辨證施治

胃痞是以胃脘部窒塞不適為主要癥狀的一種疾病。本證歷代醫(yī)家都有論述，《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)之為“否”(即痞)，《傷寒論》稱(chēng)之為心下痞，后世醫(yī)家多謂之“痞滿(mǎn)”，《張氏醫(yī)通》在痞滿(mǎn)病篇中指出:“痞與否同，不通也?！薄疤幮南拢恢醒?，痞滿(mǎn)痞塞者，皆土病也?！北静〔∥辉谛南拢次鸽洳?，誠(chéng)如錢(qián)來(lái)天所說(shuō):“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心下，故曰心下?！北咀C以胃脘部痞塞不舒、按之柔軟、外無(wú)脹滿(mǎn)之形、內(nèi)無(wú)結(jié)塊之征為其主要臨床表現(xiàn)。

胃痞與脹滿(mǎn)、胃痛易于混淆，須加鑒別。脹滿(mǎn)是以腹內(nèi)作脹而外亦有膨脹飽滿(mǎn)之形;胃痛以胃脘部疼痛為主。本證則是病人自覺(jué)痞悶而外無(wú)脹急之形，多無(wú)疼痛之感，以此為辨。

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》明確指出:“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之，則入五臟……入五臟則滿(mǎn)閉塞?！闭f(shuō)明寒溫不調(diào)，飲食不節(jié)，損傷脾胃而形成“滿(mǎn)痞塞”。《傷寒論》131條說(shuō):“病發(fā)于陰而反下之，因作痞?！?51條說(shuō):“脈浮而緊，而反下之，緊反入里則作痞?！闭撌隽藗`用下法，損傷正氣，致邪內(nèi)陷而作痞?！夺t(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為本病“有因誤下，胃氣虛，邪乘虛而入于心之分野，有因痰積，不能施化，郁作痞者，有濕熱太甚，土來(lái)心下而為痞者”，諸如上述，本證多由寒、熱、濕、食、郁怒、酒毒等將理不如法，脾胃素虛或攻伐不當(dāng)?shù)戎率蛊⑽高\(yùn)化失常、升降失司、氣機(jī)不利、滯阻中焦而致胃脘部脹滿(mǎn)痞塞。

《張氏醫(yī)通》概括其病機(jī)為:“天地不交而成痞，此脾之清氣不升而下溜，胃之濁氣不降而上逆?！鼻兄锌萧臁Ｒ虼酥委煴咀C的關(guān)鍵在于燮理陰陽(yáng)，健脾和胃，斡旋氣機(jī)，升清降濁，以恢復(fù)陰土陽(yáng)土，一升一降的生理功能。本病常見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性胃炎、萎縮性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、胃下垂及部分肝膽疾患等多種疾病之中。但患者多以胃脘部脹塞不適為主要癥狀而就診，經(jīng)治療后，癥狀消失而其病好轉(zhuǎn)或治愈。就其臨床常見(jiàn)證候，試論治如下。

1.濕困中州

胃脘痞塞，頭身困重，口淡乏味，納呆食少，大便稀溏，舌苔白膩，脈象濡緩，多因恣食生冷，肥甘厚味，損傷脾胃，傳運(yùn)失司，津液不化，濕從內(nèi)生，困遏中州。治宜化濕和胃，平胃散加減:蒼術(shù)、厚樸、茯苓、陳皮、制半夏、白豆蔻、大腹皮、藿香等。如呃氣頻頻加生姜、赭石、覆花;飲食不思加神曲、谷麥芽、雞內(nèi)金。

脾喜燥惡濕，濕邪困脾，健運(yùn)失職，漸致脾虛，脾虛轉(zhuǎn)輸不利，又導(dǎo)致濕從內(nèi)生，往往互為因果，所以化濕健脾必須兼顧，病程較短，脾虛癥狀不明顯者，應(yīng)以運(yùn)脾化濕為主，邪去則正安。如果病已日久，脾虛較甚者，加太子參、白術(shù)等健脾益氣之品，以扶正祛邪。

2.寒熱互結(jié)

胃脘脹塞，脘中煩熱，或嘈雜，喜溫喜按，呃氣頻頻，腸鳴便溏、口干不欲飲，乏味納少，舌苔白膩或薄黃，脈弦或稍數(shù)，多見(jiàn)于中陽(yáng)不足之人，而嗜食辛辣酒酪之品，以致寒熱之邪互結(jié)，氣機(jī)阻滯于中焦而形成胃痞。

此型寒熱夾雜，虛中有實(shí)，治宜補(bǔ)瀉同施，辛開(kāi)苦降，切不可因虛純補(bǔ)而礙邪，因?qū)嵕ザ鴤?亦不可見(jiàn)寒，一概溫中助熱而傷陰;見(jiàn)熱，苦寒直折而傷脾。擬用半夏瀉心湯加減，藥用半夏、干姜、黃連、黃芩、陳皮、厚樸、黨參等。泛吐酸水者加吳萸、神曲、煅瓦楞子;納呆食少者，加藿香、雞內(nèi)金、谷麥芽，健脾醒胃。

3.中焦虛寒

胃脘痞脹，時(shí)輕時(shí)重，喜溫喜按，得熱則舒，遇寒加劇，食欲缺乏，大便稀溏，舌淡苔白滑，脈沉遲或細(xì)?！端貑?wèn)·異法方宜論》說(shuō)“臟寒生滿(mǎn)病”。此型多因素體脾胃虛寒，或過(guò)服寒涼，戕害中陽(yáng)，失于煦化，脾失健運(yùn)，宜溫運(yùn)脾陽(yáng)，散寒化痞。方用理中湯合厚樸生姜半夏人參湯加減，藥用黨參、干姜、法半夏、甘草、白豆蔻、厚樸、白術(shù)、茯苓、陳皮等。如兼見(jiàn)形寒怕冷、五更腹瀉等腎陽(yáng)不足之象，宜加用附片、肉桂或四神丸。

4.氣虛失運(yùn)

胃脘脹塞不通，有下墜感，不饑食少，精神倦怠，少氣懶言，大便秘結(jié)或溏而不爽，舌淡苔薄白，脈象細(xì)弱，多因素體脾胃氣虛，加之勞倦過(guò)度，饑飽不時(shí)，倍損中氣，或大病久病之后，脾胃之氣大虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，致清氣不升而下降，濁陰不降而滯塞。治宜補(bǔ)中益氣，健運(yùn)脾土，但補(bǔ)不可呆補(bǔ)，應(yīng)補(bǔ)中兼通。如張石頑所說(shuō):“愈疏而痞愈作，宜于收補(bǔ)中微兼疏通之意?！狈接靡鏆膺\(yùn)脾湯(自擬)以益氣補(bǔ)中、健脾散痞，藥用黃芪30g，黨參20g，白術(shù)、砂仁、厚樸、佛手各10g，茯苓、谷麥芽各15g。如大便秘結(jié)者加生白術(shù)30～50g，如厭食欲嘔加半夏10g、生姜5片、藿香5g，如心悸氣短甚者加紅參8g另煎兌服。

5.肝脾(胃)不和

精神抑郁，胃脘痞悶，或脅肋脹痛，或喉中如有物梗，呃氣稍舒，心煩易怒，舌苔白，脈弦。本型多因郁怒傷肝，疏泄失常，肝木橫逆，致脾失健運(yùn)，胃失和降，氣滯作痞。治宜疏肝解郁，和胃降逆，柴胡疏肝散合越鞠丸加減，藥用柴胡、枳殼、川芎、法半夏、神曲、厚樸、生姜、紅棗、二芽等。如舌紅口苦，加山梔以清肝熱，白芍養(yǎng)血柔肝，失眠多夢(mèng)加丹參、棗仁、小麥以養(yǎng)心安神。

此型患者，多疑善慮，因此，加以勸導(dǎo)尤為重要，如能使其情懷自遣，寬懷調(diào)養(yǎng)，往往收到良好的療效。

胃痞證，除常見(jiàn)以上各型外，還可因陰虛、血瘀、痰積、食滯、停飲等因素所導(dǎo)致，臨床須靈活審證求因而論治。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō):“濁氣在上則生脹。”胃痞的病理變化有寒熱虛實(shí)之不同，治療大法仍不離補(bǔ)虛瀉實(shí)，溫寒清熱。因其病機(jī)主要為氣機(jī)阻滯，脾胃升降功能失常，所以調(diào)理氣機(jī)，使脾升胃降則是治療的關(guān)鍵所在。

(湖北省脾胃病學(xué)術(shù)會(huì)議交流論文，1986年3月23日，湖北)