二、慢性骨髓炎

【病因】

慢性骨髓炎大多數(shù)發(fā)生于急性骨髓炎的急性感染期，未能徹底控制感染或反復(fù)發(fā)作，遺留死骨、死腔、竇道，遷延為慢性骨髓炎。

【病理】

病灶區(qū)域內(nèi)有死骨、死腔和竇道是慢性骨髓炎的基本病理變化。急性炎癥消退后，局部留有大小不等的死骨，被其周?chē)鷱V泛的新生骨包殼包圍，局部形成死腔，內(nèi)有死骨、膿液、壞死組織和炎性肉芽組織，使感染呈慢性過(guò)程。小的死骨排出，竇道可暫時(shí)閉合，但是，由于死腔的存在，慢性炎癥難以徹底控制，當(dāng)患者抵抗力降低時(shí)，急性炎癥可再發(fā)，炎癥反復(fù)發(fā)作，由于炎癥和分泌物的刺激，使竇道周?chē)浗M織產(chǎn)生大量瘢痕，皮膚色素沉著。

【臨床表現(xiàn)】

1．畸形?；紓?cè)肢體增粗變形，鄰近關(guān)節(jié)畸形。幼年發(fā)病，肢體可有短縮或內(nèi)、外翻畸形。

2．瘢痕和竇道。竇道常流出臭味膿液，周?chē)つw有色素沉著或濕疹樣皮炎。

3．急性發(fā)作時(shí)有發(fā)熱，局部腫脹、疼痛，表面皮膚紅、腫、熱及壓痛，原已閉塞的竇道口可開(kāi)放，排出多量膿液，有時(shí)排出小死骨片。在死骨排出后竇道再封閉，炎癥逐漸消退。

4．全身衰弱、消瘦、貧血等。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．X射線檢查　早期有蟲(chóng)蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。骨膜掀起并有新生骨形，骨膜反應(yīng)為層狀，部分呈三角狀，狀如骨腫瘤。在X射線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒(méi)有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周?chē)锌障丁?/p>

2．CT　可以顯示出膿腔與小型死骨。

【治療要點(diǎn)】

手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜做病灶清除，僅行膿腫切開(kāi)引流。大塊死骨而包殼未充分形成者，不宜摘除死骨。

1．病灶清除術(shù)　在骨殼上開(kāi)洞進(jìn)入病灶內(nèi)，吸出膿液、清除死骨及炎性肉芽組織，切除竇道，肋骨、腓骨等處病灶，可將病骨整段切除。

2．消滅死腔的方法

(1)碟形手術(shù)　在清除病灶后，鑿除死腔邊緣的硬化骨質(zhì)，使其成口大底小的碟形，以使周?chē)能浗M織逐漸貼近而消滅死腔。后用凡士林紗布填平創(chuàng)口，外用管型石膏固定，開(kāi)洞換藥。

(2)帶蒂肌瓣填塞　將骨腔邊緣略做修整后，用附近肌肉做帶蒂肌瓣填塞，以消滅死腔。適用于骨腔較大者。

(3)閉式灌洗　適合于小兒。

【護(hù)理評(píng)估】

1．健康史　了解患者發(fā)病的情況、治療情況及效果、有無(wú)藥物過(guò)敏史等。

2．身體評(píng)估　了解癥狀、體征以及疼痛情況，有無(wú)高熱、寒戰(zhàn)、竇道口排出臭味膿液、周?chē)つw有無(wú)色素沉著或濕疹樣皮炎等。

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查　了解X射線、CT檢查結(jié)果，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類和紅細(xì)胞沉降率情況。

4．心理及社會(huì)評(píng)估　評(píng)估患者和家屬對(duì)疾病的過(guò)程、治療、護(hù)理的了解程度。評(píng)估患者的心理狀態(tài)，患者是否有自卑、恐懼心理等。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1．體溫過(guò)高　與化膿性感染有關(guān)。

2．疼痛　與骨組織的炎性改變有關(guān)。

3．潛在并發(fā)癥　病理性骨折。

【護(hù)理目標(biāo)】

患者體溫下降，逐漸恢復(fù)正常;疼痛減輕;無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

【護(hù)理措施】

1．生活護(hù)理

(1)患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，限制患肢活動(dòng)，維持肢體于功能位，以減輕疼痛、有利于局部病灶修復(fù)，防止關(guān)節(jié)畸形和病理性骨折。當(dāng)必須移動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)，應(yīng)給予協(xié)助，動(dòng)作要輕穩(wěn)，做好支撐與支托，盡量減少刺激，避免患處產(chǎn)生應(yīng)力。轉(zhuǎn)移患者的注意力，消除焦慮情緒。按醫(yī)囑給予止痛藥物。

(2)給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，食物要易消化，高熱期間一般給予流食或半流食。

2．局部沖洗的護(hù)理　行藥物灌注、沖洗、負(fù)壓引流時(shí)，應(yīng)注意觀察局部引流液的量、顏色、性質(zhì)，保持引流管通暢，防止引流液逆流。如創(chuàng)口外滲液量多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，并保持床單位清潔。引流管與一次性負(fù)壓引流袋或負(fù)壓引流瓶相連，保持負(fù)壓狀態(tài)。引流袋或瓶位置應(yīng)低于患肢50 cm。合理調(diào)節(jié)藥物灌注的滴速，及時(shí)更換灌洗液，一般每天3 000～5 000 mL，隨著沖洗引流液顏色的變淡逐漸減量。

3．用藥觀察　遵醫(yī)囑及時(shí)靜脈輸入抗生素，注意藥物濃度和滴入速度，保證藥物在單位時(shí)間內(nèi)有效輸入。密切注意患者有無(wú)用藥后的副作用和毒性反應(yīng)。如聯(lián)合應(yīng)用抗生素2～3 d，不能控制炎癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整。

4．心理護(hù)理　護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者、耐心解釋有關(guān)疾病的知識(shí)，使患者正確對(duì)待疾病，保持心理健康。

【健康教育】

1．加強(qiáng)患肢鍛煉，恢復(fù)患肢功能?；颊哌M(jìn)行肢體和關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免患肢功能障礙。慢性骨髓炎患者，每天進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)舒縮練習(xí)及關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)。

2．出現(xiàn)局部疼痛時(shí)，及時(shí)就診。

3．慢性骨髓炎易于復(fù)發(fā)，出院后應(yīng)繼續(xù)抗感染治療，定期復(fù)診。指導(dǎo)患者使用輔助器材，如拐杖、助行器等，減輕患肢負(fù)重，防止發(fā)生病理性骨折。