系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。一聽(tīng)到“紅斑狼瘡”這個(gè)詞，人們就不免會(huì)產(chǎn)生一種恐懼感。據(jù)考證，之所以這樣命名，是源于1828年法國(guó)的一位皮膚科醫(yī)生。他曾經(jīng)這樣描述過(guò)一個(gè)病人：面部出現(xiàn)像被狼咬過(guò)后的不規(guī)則紅斑。從此便將兩側(cè)面頰出現(xiàn)水腫性紅斑，鼻梁上的紅斑與兩側(cè)面頰部紅斑相連，形成蝴蝶狀的這種皮膚表現(xiàn)稱(chēng)為“紅斑狼瘡”。這種病好發(fā)于生育年齡的女性，多見(jiàn)于15～45歲年齡段，女∶男為7∶1～9∶1。

【病因】系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的發(fā)病原因并不十分明確，目前研究認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)。

⒈遺傳：有5%～13%的“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”的病人，可在他的直系親屬中找到另一個(gè)人患“狼瘡”的病人。

⒉性激素：主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是生育年齡的女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病率明顯的高于男性；另一方面系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病人常在懷孕后期或哺乳期出現(xiàn)病情加重，因此推測(cè)可能與體內(nèi)雌激素水平增高有關(guān)。

⒊紫外線(xiàn)：太陽(yáng)光照射不但可以使臉上的皮疹加重，而且可以引起病情的復(fù)發(fā)和惡化。

⒋其他：某些藥物、感染、社會(huì)和心理壓力等等，但都還缺乏有力的證據(jù)。

【臨床表現(xiàn)】西方有句諺語(yǔ)說(shuō)：“狼瘡無(wú)所不能”，很貼切的反映了SLE臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、多樣性。SLE起病時(shí)可以表現(xiàn)非常輕，逐漸或突然加重，也有些人一起病就非常嚴(yán)重，并且SLE幾乎累及從內(nèi)到外，從頭到腳各個(gè)系統(tǒng)器官，就跟狼一樣狡猾、兇險(xiǎn)。

⒈全身表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、體重減輕等，這些是SLE常見(jiàn)但容易被忽視的癥狀。

⒉皮膚與黏膜：大多數(shù)SLE會(huì)出現(xiàn)皮膚損害，最具有特征性的改變是鼻梁和雙側(cè)顴頰部的蝶形紅斑。此外，還可能出現(xiàn)口腔內(nèi)無(wú)痛性的潰瘍、光過(guò)敏、明顯的脫發(fā)，手遇冷水后出現(xiàn)蒼白，然后發(fā)紫又變紅的現(xiàn)象等。

⒊關(guān)節(jié)與肌肉：多表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性的多關(guān)節(jié)疼痛，以指間關(guān)節(jié)、腕、膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)，可伴有肌肉痛、肌肉無(wú)力，但拍片檢查看不到骨質(zhì)的破壞。

⒋神經(jīng)系統(tǒng)損害：輕的病人可僅有頭痛、記憶力的減退，重的可出現(xiàn)抽搐、昏迷等，但需要醫(yī)生經(jīng)過(guò)檢查排除其它引起這些癥狀的原因。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)提示病情危重，有可能危及生命。

⒌血液系統(tǒng)表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)自身免疫性溶血所致的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少，同樣需先排除其他原因，如治療SLE的藥物。

⒍肺部表現(xiàn)：SLE可出現(xiàn)胸膜炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，主要為干咳，痰不多，嚴(yán)重的可合并胸腔積液，出現(xiàn)胸悶、氣短等。

⒎心臟表現(xiàn)：可表現(xiàn)為心肌炎、心包炎、心律失常等。若出項(xiàng)嚴(yán)重的心肌損害，表現(xiàn)為心力衰竭時(shí)則提示為重癥SLE，預(yù)后不良。

⒏消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等。有些病人可出現(xiàn)類(lèi)似急腹癥的表現(xiàn)，少數(shù)病人可伴有肝臟的腫大、肝功能的損害和黃疸。

⒐腎臟損害：又稱(chēng)為狼瘡性腎炎，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、管型尿、水腫、高血壓、急性或慢性腎衰竭。50%～70%的SLE病人會(huì)出現(xiàn)腎臟損害，而進(jìn)行腎穿刺活檢的SLE病人幾乎100%都有病理性改變。腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。

【診斷】目前普遍采用的是美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1997年推薦的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（表2）。SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的11條中，符合4條或4條以上者，就可以診斷為SLE了。

表2　美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院推薦的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（1997年）

需要著重指出的是：SLE必須依靠專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷，隨意確定診斷或進(jìn)行治療有可能造成嚴(yán)重后果，對(duì)病人及其家屬造成不必要的傷害。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】由于SLE可累及多個(gè)臟器，因此若要明確診斷，全面判斷病情，需完善檢查。

⒈血常規(guī)：SLE活動(dòng)時(shí)血細(xì)胞三系當(dāng)中有一系或多系減少。

⒉尿常規(guī)：可有不同程度的蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、管型尿等。

⒊血生化：肝功能、腎功能等。

⒋血清補(bǔ)體水平：補(bǔ)體C₃明顯降低提示SLE病情活動(dòng)。

⒌自身抗體檢查：抗核抗體（ANA）是SLE的篩選檢查；抗雙鏈DNA抗體特異性較高，有60%～70%的病人在活動(dòng)期為陽(yáng)性，它的滴度的升高或降低與病情活動(dòng)相平行；抗Sm抗體是SLE具有高度特異性的標(biāo)志性抗體，有25%～30%的病人陽(yáng)性；此外，還有抗磷脂抗體等。

⒍其他：如胸片、超聲心動(dòng)圖、腹部B超等。

注：在基層醫(yī)院某些檢查，尤其是自身抗體檢查并不作為常規(guī)檢查，因此當(dāng)病人存在多系統(tǒng)損害的時(shí)候要進(jìn)一步檢查排除SLE。

【治療】

首先要樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確認(rèn)識(shí)本病，消除恐懼心理，堅(jiān)持規(guī)律用藥，定期隨診。

積極去除影響預(yù)后的因素，如嚴(yán)格控制血壓，積極預(yù)防各種感染，并及時(shí)控制感染等。

藥物治療：首先要強(qiáng)調(diào)SLE不能根治，恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允共∏榈玫介L(zhǎng)期的控制。這要求醫(yī)生在治療前，要全面評(píng)估病情的輕重程度，權(quán)衡利弊，選擇治療方案。

⒈輕型SLE的治療：輕型SLE癥狀輕微，僅表現(xiàn)為皮膚黏膜的損害，而無(wú)明顯內(nèi)臟損害?？蛇x擇口服非甾體類(lèi)抗炎藥、雷公藤或短期局部外用激素等，也可用羥基氯喹或小劑量糖皮質(zhì)激素。

⒉中、重型SLE的治療：治療分為兩個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解和維持治療。治療的目的在于控制病情，阻止和逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害。

⑴糖皮質(zhì)激素：它是治療SLE的基礎(chǔ)用藥。一般的標(biāo)準(zhǔn)劑量是強(qiáng)的松每天每公斤體重1mg，最大劑量每天不超過(guò)60mg。清晨一次口服，8～12周后在醫(yī)生的指導(dǎo)下開(kāi)始逐漸緩慢減量，減量至5～10mg/天時(shí)長(zhǎng)期維持。當(dāng)出現(xiàn)狼瘡危象時(shí)，如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、狼瘡性腦病、嚴(yán)重的心肌損害、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)損害等，可使用甲潑尼龍沖擊治療，就是給予甲潑尼龍每天500～1000mg，加入到5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注（﹥1小時(shí)），連續(xù)3天為一個(gè)療程。依據(jù)病情沖擊治療1～3個(gè)療程，療程間歇期以及沖擊后激素按強(qiáng)的松每天每公斤體重1mg口服。沖擊間歇期的長(zhǎng)短依據(jù)病人的病情而定，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)激素的副作用，尤其是感染的發(fā)生。

⑵免疫抑制劑：SLE的治療不能單用激素，需要同時(shí)加用免疫抑制劑，可在治療剛開(kāi)始時(shí)應(yīng)用，也可在激素效果不滿(mǎn)意時(shí)加用。加用免疫抑制劑能夠增強(qiáng)療效，減少激素用量。目前常用的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環(huán)孢素等，聯(lián)合免疫抑制劑治療可以有效地誘導(dǎo)病情緩解，鞏固療效，控制病情復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

注：由于免疫抑制劑同激素一樣都存在副作用，因此都需要在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥，不能擅自調(diào)整劑量，更不能突然停藥。SLE的治療要求病人要長(zhǎng)期隨診，這是治療成功的關(guān)鍵。

【預(yù)后】目前SLE的預(yù)后較以前已有明顯的改善，10年的存活率已超過(guò)75%。急性期的死亡原因主要為多個(gè)臟器的嚴(yán)重?fù)p害和嚴(yán)重的感染；而遠(yuǎn)期的死亡原因主要為慢性腎衰竭和藥物的副反應(yīng)，尤其是長(zhǎng)期使用大劑量激素及免疫抑制劑者。

【生活指導(dǎo)】

樹(shù)立樂(lè)觀、積極向上的情緒，正確對(duì)待疾病，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，預(yù)防感染。

飲食上要注意限制鹽和蛋白質(zhì)的攝入，監(jiān)測(cè)血壓；注意不吃芹菜、無(wú)花果等具有增強(qiáng)光敏感作用的食物，含聯(lián)胺基團(tuán)的蘑菇、煙熏食物等也應(yīng)該盡可能避免。有皮膚損傷的患者不要食用魚(yú)蝦類(lèi)食品。

避免刺激性的外用藥物：如青霉素、磺胺等，避免過(guò)敏、感染。

避免外來(lái)刺激因素：不在陽(yáng)光下暴曬，避免日光和紫外線(xiàn)等照射(特別戶(hù)外活動(dòng)時(shí)可加涂防日光藥物)。

對(duì)于不在病情緩解期的狼瘡病人，懷孕存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎以及使母親的狼瘡病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議對(duì)這樣的病人若懷孕應(yīng)宜盡早作流產(chǎn)。對(duì)無(wú)重要臟器損害的，病情穩(wěn)定一年以上，免疫抑制劑停用半年以上，僅小劑量激素治療的病人可以懷孕和生育，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。

【門(mén)診指導(dǎo)】

⒈引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)本病，遵從正確的醫(yī)囑堅(jiān)持規(guī)律服藥，切勿自行減藥或停藥。配合治療是系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人應(yīng)該牢牢記住的，這是治療成敗與否的關(guān)鍵。

⒉門(mén)診隨診時(shí)，除監(jiān)測(cè)狼瘡活動(dòng)指標(biāo)之外，還應(yīng)密切注意藥物副作用。