一、肺包蟲病

肺包蟲?。╨ung hydatidosis）或稱肺棘球蚴?。╨ung echinococcosis）系人感染細(xì)粒棘球絳蟲（echinococcus granulosus）所致的一種人畜共患的慢性寄生蟲病，包蟲病可累及肺、肝、腦、骨骼等器官，其中，肝最易受累及，肺次之。該病主要流行于我國西北、內(nèi)蒙古、四川西部和西藏等牧區(qū)。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

細(xì)粒棘球絳蟲的成蟲寄生在狗的小腸內(nèi)，可達(dá)5～20d或以上，其蚴蟲在宿主體內(nèi)成活可達(dá)20年以上。狼、狐、豺等野生動物也可為其終宿主。蟲卵隨狗的糞便排出體外，污染牧場、畜社、土壤、蔬菜和飲水。當(dāng)人和羊等中間宿主吞食蟲卵后，經(jīng)胃至十二指腸，孵化為六鉤蚴，在消化液作用下六鉤蚴脫殼而出，借小鉤附著并穿破腸黏膜進(jìn)入毛細(xì)血管，再潛入門靜脈，順血流首先到達(dá)肝，若六鉤蚴通過肝的血竇隨肝靜脈、下腔靜脈回流入右心，則經(jīng)肺動脈游弋到肺寄生，肺發(fā)病率為10%～15%，肺包蟲多寄生在肺的周邊或葉間表面上，發(fā)育成棘球蚴或包蟲囊腫。囊腫分內(nèi)、外兩層，外囊為人體組織反應(yīng)形成的纖維包膜，內(nèi)囊為寄生蟲的本體。我國的包蟲病分為囊型包蟲病和泡型包蟲病兩種，累及肺的主要為囊型包蟲病。

（二）診斷

1．臨床表現(xiàn)

（1）病史：患者有牧區(qū)生活史，多有狗、羊等密切接觸史；泡型包蟲病則可能有狩獵史和（或）有數(shù)年肝病病史。

（2）呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰，可咳出黃色腥臭的黏液性痰，約1／3的病人咯血，偶發(fā)生大咯血。囊腫破裂時癥狀較多，可突然咳出大量清水樣囊液，或粉皮樣碎片和子囊，可引起呼吸道堵塞。病變廣泛者可有胸悶、呼吸困難。胸膜受累及時可出現(xiàn)持續(xù)性胸痛。囊腫破入胸膜腔，可出現(xiàn)胸腔積液的癥狀。

（3）過敏反應(yīng)：囊腫在肺內(nèi)破裂或破入胸膜腔，大量囊液擴(kuò)散，內(nèi)含蟲體，可引起過敏反應(yīng)，如皮膚潮紅、皮疹和哮喘等，甚至休克。

（4）其他癥狀：可有乏力、盜汗，并發(fā)感染可出現(xiàn)發(fā)熱。囊腫破入血管或心包者，可導(dǎo)致心臟壓塞，血管栓塞，并造成嚴(yán)重過敏反應(yīng)，可危及生命。囊腫感染時，可有類似肺炎或肺膿腫的癥狀。合并肝和腦包蟲病者，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

（5）肺包蟲病的體征：囊腫較小者，肺部無異常體征。囊腫較大時，氣管和縱隔可向健側(cè)移位，肺部病變區(qū)域可出現(xiàn)語顫減弱、叩診濁音和呼吸音減低，囊腫破入胸膜腔，可出現(xiàn)胸腔積液的體征。

2．實驗室檢查

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)多在正常范圍。分類可見嗜酸性粒細(xì)胞輕度或中度增高。

（2）病原學(xué)檢查：病人的痰液、胸腔積液、腹水或尿液中見到棘球蚴或其碎片可確診。包蟲囊腫應(yīng)避免診斷性穿刺。若未考慮包蟲病而進(jìn)行了穿刺，一旦穿刺抽出囊液，應(yīng)僅可能將囊液徹底抽盡，避免囊液透過針孔擴(kuò)散，導(dǎo)致過敏反應(yīng)及病變擴(kuò)大。在無合并細(xì)菌感染及出血的前提下，囊液上清部分呈清水樣，沉淀漂浮起來后呈乳白色，沉淀中可見到大量棘球蚴。

（3）皮內(nèi)試驗：用包蟲囊液抗原0．1～0．2ml皮內(nèi)注射，15min后局部出現(xiàn)紅色丘疹，可有偽足（即刻反應(yīng)）；12～24h或以后出現(xiàn)皮下紅腫與硬結(jié)（延遲反應(yīng)）。陽性率為70%～95%，可有假陽性反應(yīng)，并與結(jié)核病、囊蟲病及肺吸蟲病有交叉反應(yīng)。

（4）血清免疫學(xué)試驗：補(bǔ)體結(jié)合試驗（CFT）、對流免疫電泳（CIEP）、瓊脂雙向擴(kuò)散（DDS）、間接紅細(xì)胞凝集試驗（IHA）及酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）較常用。肺包蟲免疫試驗的陽性率略低于肝包蟲等，在診斷時除皮內(nèi)試驗外，還應(yīng)采用二三種血清學(xué)檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

（5）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：即體外基因擴(kuò)增技術(shù)，對棘球絳蟲的診斷較為敏感。

（6）超聲波檢查：緊貼胸壁的病灶B超可顯示包蟲病灶的大小、形態(tài)、邊緣狀況、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、繼發(fā)征象和物理特性。單純型顯示為類圓形囊性腫塊，超聲暗區(qū)內(nèi)可顯示稀光點(diǎn)回聲，多子囊暗區(qū)顯示多數(shù)圓形小囊或分隔強(qiáng)光帶。因肺包蟲囊腫多接近肺表面，超聲診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)90%左右，若囊腫距胸壁較遠(yuǎn)，或囊腫破裂、感染、咳出囊液較多，則不易探及。

（7）X線檢查：胸部X線平片、CT和MRI檢查是診斷肺包蟲病的主要方法。臨床診斷時往往已達(dá)6～10cm，典型的X線形態(tài)為邊緣清楚、密度均勻的類圓形陰影，多呈橢圓形、腎形或分葉狀，單發(fā)肺包蟲單囊和多子囊型均顯示為致密球狀塊影，多發(fā)性的呈多個致密球狀塊影。囊腫增大時可呈現(xiàn)手握球征。透視下囊腫吸氣時伸長，呼氣時縮短，稱包蟲囊呼吸征。肺包蟲破入支氣管可出現(xiàn)鐮刀征、雙鐮刀征（天幕征）、水上浮蓮征、日環(huán)食征以及游動團(tuán)塊征等。胸CT可顯示出囊壁和中間低密度的囊液。肺部泡型包蟲病一般是多發(fā)的大小不等的結(jié)節(jié)，最大可達(dá)3～4cm，邊緣不整，密度不均，有時可呈粟粒狀。

（8）纖維支氣管鏡檢查：用于肺包蟲破入支氣管而未明確診斷者。

（三）鑒別診斷

1．肺部圓形病灶　需與肺部惡性及良性腫瘤、結(jié)核球、炎性假瘤、肺真菌病、支氣管肺囊腫、肺動靜脈瘤、肺內(nèi)型肺隔離癥等鑒別。典型的肺囊型包蟲病在胸CT上可顯示高密度的囊壁和中間低密度的囊液，咳出部分囊液后，普通X線胸片也可顯示囊液部分排空的表現(xiàn)，結(jié)合流行病學(xué)資料及其他實驗室檢查結(jié)果，可進(jìn)行鑒別。

2．胸膜病變　需與結(jié)核性胸膜炎、細(xì)菌性胸膜炎、局限性胸膜間皮瘤等鑒別。

3．肺內(nèi)炎癥　需與肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等鑒別。

4．其他病變　尚需與縱隔腫物、胸壁或膈肌腫物、韋格納肉芽腫病、膈疝等鑒別。

（四）治療

1．手術(shù)治療　肺包蟲病的有效治療方法是手術(shù)摘除。因肺包蟲囊腫破裂及合并細(xì)菌感染的概率較高，故在確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)的原則是摘除內(nèi)囊、避免囊液外溢污染，盡量保留健康肺組織。需根據(jù)包蟲囊腫的部位、大小及合并癥等具體情況選擇手術(shù)方法。

（1）全囊切除：將包蟲連同周圍少量肺組織一并切除，是最理想的方法。但僅適用于肺邊緣的包蟲病灶，故臨床適于全囊切除的病例很少，一般多采用內(nèi)囊摘除法，以保留有功能的肺組織。即便巨大肺包蟲，內(nèi)囊摘除術(shù)后，受壓萎縮的肺組織仍能恢復(fù)再張。

（2）內(nèi)囊摘除法：為目前最安全有效且又保存肺功能的最佳手術(shù)方法，各類肺包蟲均適于內(nèi)囊摘除、外囊閉鎖（囊腔閉合）的方法。對右肺和肝同時存在病變者，可同時經(jīng)胸腔和膈肌聯(lián)合手術(shù)摘除。但右肺及肝頂部包蟲囊腫，以經(jīng)胸腔手術(shù)為首選，且較安全。肺部囊腫摘除后采用囊腔閉合法使殘腔閉合，而肝囊腫摘除后則采用網(wǎng)膜成形術(shù)使殘腔閉合。內(nèi)囊摘除的方法有以下兩種。

①內(nèi)囊完整摘除術(shù)：適用于包蟲突出于肺表面達(dá)1／3以上、且無合并感染等并發(fā)癥的病例，包蟲囊腫直徑10cm左右較為合適，囊腫太大或太小都易破裂。該法不穿刺抽出囊液，而是切開外囊將內(nèi)囊完整摘除，無囊液外溢，為理想的手術(shù)方法。但由于內(nèi)囊壁如涼粉皮樣脆弱，極易撕裂，稍有不慎囊球破裂、囊液大量外濺，可導(dǎo)致嚴(yán)重感染。所以當(dāng)術(shù)者切開外囊時一定要保證病人安靜，呼吸平穩(wěn)，避免肺部震動。對多發(fā)性也力求盡可能摘除，同時切除部分纖維外囊。

②內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)：為傳統(tǒng)方法，適用于囊腫較大或較小，完整摘除困難者以及伴有并發(fā)癥者。先用三通針穿刺，迅速吸出囊液，內(nèi)外囊之間是一潛在的間隙，一般無粘連或僅有少許纖維膜狀附著，當(dāng)吸出囊液后，內(nèi)囊與外囊分離而塌陷，待外囊塌陷后，提起外囊剪開外囊摘除內(nèi)囊。應(yīng)特別注意，穿刺過程中要快速吸出囊液，防止囊液外溢，已漏入胸腔的囊液要及時吸除，麻醉者要立即吸出流入氣管內(nèi)的囊液、血液及膿痰，防止堵塞健側(cè)支氣管。

內(nèi)囊摘除后，對可能受污染的外囊壁用3%過氧化氫擦拭清洗，以殺滅原頭蚴，再以生理鹽水沖洗，然后依次縫合，縮小或消滅殘腔，減少積液，預(yù)防感染。注意禁用甲醛液沖洗，甲醛漏入氣管，可致強(qiáng)烈的刺激性損傷，導(dǎo)致呼吸道不暢，甚至發(fā)生堵塞而窒息。

肺部泡型包蟲病往往病變較多，難以做根治性切除，故不主張手術(shù)治療。

也有報道在外科手術(shù)中應(yīng)用激光治療者，短期及長期結(jié)果均較理想。肺葉切除僅限于伴有明顯支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重感染、肺組織大塊毀損、包蟲囊外囊鈣化或疑伴肺癌者。肺楔形切除是簡單而可靠的方法，適用于肺邊緣部的包蟲囊腫。對兩肺單發(fā)或多發(fā)包蟲囊腫，可先行嚴(yán)重的一側(cè)手術(shù)或分別兩側(cè)開胸，一期完成手術(shù)。由于包蟲囊腫感染嚴(yán)重并發(fā)膿胸者，應(yīng)按肺膿腫、膿胸的治療原則進(jìn)行處理。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約20%，手術(shù)死亡率＜1．5%，有并發(fā)癥的肺包蟲囊腫手術(shù)死亡率為8．4%。主要術(shù)后并發(fā)癥為殘腔感染、膿胸、支氣管胸膜瘺等。

2．藥物治療

（1）苯并咪唑衍化物：以甲苯達(dá)唑（mebendazole）和阿苯達(dá)唑（albendazole，丙硫苯咪唑）為主，其主要作用是引起生發(fā)層和原頭蚴退化變質(zhì)。有報道甲苯達(dá)唑40～200mg／（kg·d），共16～48周，有一定療效，部分囊腫停止增長或縮小，患者均能耐受治療。但有報道甲苯達(dá)唑?qū)Πx病無效。阿苯達(dá)唑目前已經(jīng)取代了甲苯達(dá)唑和吡喹酮治療包蟲病。甲苯達(dá)唑30mg／（kg·d），分3次服，療程3～6個月。阿苯達(dá)唑10～40mg／（kg·d），分2次服，30d為1個療程，間隔半個月重復(fù)，可用4個療程。有人采用經(jīng)皮引流加服阿苯達(dá)唑收到良好療效。該類藥不良反應(yīng)輕，個別有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、口干、乏力、皮膚瘙癢、皮疹、藥熱等不良反應(yīng)，停藥后可自行消失。2歲以下小兒及孕婦禁用。急性病、蛋白尿、化膿性或彌漫性皮炎、癲等患者以及哺乳期婦女不宜應(yīng)用，有嚴(yán)重肝、腎、心臟功能不全及活動性潰瘍病患者慎用。治療包蟲病過程中可因蟲體死亡產(chǎn)生異體蛋白反應(yīng)。

（2）吡喹酮：口服后易于吸收，對包蟲囊內(nèi)原頭蚴有一定殺滅作用，但在包蟲囊液中濃度很低，故不能全部殺滅原頭蚴。對較小囊腫（3cm以內(nèi)）經(jīng)較大劑量治療后，囊腫可消失。除了多發(fā)囊腫、多器官受累或病人全身情況不能手術(shù)者以外，一般只作為手術(shù)前后的輔助治療，預(yù)防包蟲復(fù)發(fā)。總劑量為300mg／kg，分7d服完或15～25mg／（kg·d），分3次服，6d為1療程，停藥4周可重復(fù)1～2個療程。本藥不良反應(yīng)較少，在服首劑1h后可出現(xiàn)頭暈、頭痛、肌肉震顫、乏力、關(guān)節(jié)酸痛、腰酸、腹痛、腹脹、腹瀉、失眠、多汗、期前收縮等反應(yīng)，一般不需處理，于停藥數(shù)小時至2d內(nèi)消失。成年患者服藥后大多心率減慢，兒童則多數(shù)心率增快。極少數(shù)患者可出現(xiàn)心臟反應(yīng)、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、中毒性肝炎等。還可誘發(fā)精神失常及消化道出血，偶有腦疝、過敏性皮炎、哮喘等。嚴(yán)重心、肝、腎病患者及有精神病史者慎用。

（3）其他藥物：右旋北美黃連堿系從直莖紫堇中提取分離出的單體結(jié)晶，對原頭蚴有速殺作用。左旋咪唑和伊維菌素在體外有很強(qiáng)的殺死細(xì)粒棘球蚴原頭蚴的作用，且隨藥物濃度的增大而增強(qiáng)。絲裂霉素也有抗泡球蚴的作用。

3．包蟲病的介入治療　有報道在B超引導(dǎo)下，通過經(jīng)皮穿刺針將肝包蟲病囊腫內(nèi)的囊液盡量抽盡（囊液量最多達(dá)368ml），然后把含有一定比例的溶包粉劑的生理鹽水按抽出量的60%注入囊腔，保留10min后抽出。用25%的高滲鹽水注入囊腔內(nèi)反復(fù)沖洗，注入量為抽出量的50%～70%，然后按抽出量的1／5～1／4的無水乙醇注入囊腔內(nèi)，最多不超過100ml，保留6min后抽出，若抽出量超過注入量的10%時，應(yīng)重新注入1次，最后注入無水乙醇6ml，保留于腔內(nèi)，并結(jié)合口服藥物治療，18例肝包蟲病經(jīng)過治療后觀察6年，囊腫縮小50%，囊液消失，治愈率100%。肺包蟲病的類似介入治療尚未見報道。

二、肺吸蟲病

肺吸蟲?。╬ulmonary distomiasis），又稱并殖吸蟲?。╬aragonimiasis），或肺蛭病，是由肺吸蟲在肺部寄生繁殖所致的急性或慢性寄生蟲病。肺吸蟲病以肺部病變?yōu)橹?，還可涉及腦、脊髓、腹腔、腸、腎、皮下等多種組織器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。并殖吸蟲在我國主要分布于浙江、福建、四川、臺灣、遼寧、吉林、黑龍江、湖南、湖北、廣東、廣西、江蘇、江西、安徽等22個省、自治區(qū)，多數(shù)蟲種分布在南方地區(qū)。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

目前世界公認(rèn)的肺吸蟲有20余種，其中對人體致病者約有10種。我國主要有衛(wèi)氏肺吸蟲和斯氏肺吸蟲（四川肺吸蟲）兩種。人或哺乳動物為終宿主，川卷螺、石蟹、喇蛄為中間宿主，人生吃或半生吃（腌吃、醉吃）石蟹或喇蛄而感染，飲生水也可感染，囊蚴在腸道經(jīng)消化液的作用，脫囊后成童蟲，穿過腸壁入腹腔，在腹壁移行，經(jīng)過1～3周或以后大多數(shù)穿過膈肌、胸膜而進(jìn)入肺，感染約2個月后在肺內(nèi)發(fā)育為成蟲。少數(shù)可沿頸內(nèi)動脈上升，引起腦部病變。有些還可侵犯腹腔內(nèi)臟器及脊髓、生殖系統(tǒng)、四肢、眼部、皮下組織等處。肺吸蟲蟲體移行或產(chǎn)卵時對組織可產(chǎn)生刺激作用而在肺部或其他器官造成組織破壞，繼而因蟲體代謝產(chǎn)物引起宿主免疫病理反應(yīng)形成多房性膿腫，內(nèi)含棕紅色果醬狀黏稠物，其中有蟲卵、蟲體、壞死組織和夏科－萊登結(jié)晶。由于蟲體在組織內(nèi)移行，膿腫之間可有隧道相通，如囊腫與支氣管相通，則蟲卵、膿液隨痰咳出。

（二）診斷

1．病史　生長在本病流行區(qū)或到過流行區(qū)，有生食或半生食石蟹、喇蛄、沼蝦等或飲過生溪水，以及食具（刀、砧板）的污染，都有感染本病的可能。

2．臨床表現(xiàn)

（1）全身癥狀：起病多緩慢，有輕度發(fā)熱、盜汗、疲乏、食欲缺乏。急性肺吸蟲病起病較急驟，可有高熱及較嚴(yán)重毒血癥狀。

（2）咳嗽、咳痰：開始可為干咳，以后痰量逐漸增多，每日痰量可達(dá)50～100ml，可咳鐵銹色或棕褐色痰，爛桃肉樣痰為肺吸蟲病的典型痰液，可有大量咯血?？辱F銹色痰可反復(fù)持續(xù)數(shù)年。

（3）胸痛：胸膜受累及，可出現(xiàn)胸痛。胸腔積液較多時，可有胸悶、氣急。

（4）其他癥狀：累及腹腔可有腹痛、腹瀉、便血，可出現(xiàn)腹水。部分患者有現(xiàn)蕁麻疹等過敏表現(xiàn)。合并腦部病變者可有頭痛、癲、肢體癱瘓、感覺異?；蛏裰靖淖兊?。皮下游走性結(jié)節(jié)或包塊為肺吸蟲病的特征之一。少數(shù)病人可出現(xiàn)眼眶炎而表現(xiàn)眼球突出。

（5）肺部體征：病變區(qū)域可有叩診濁音、濕啰音。可有胸腔積液的體征。

3．實驗室檢查

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)增加，一般為（10～30）×109／L，急性期可高達(dá)40×109／L。嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，一般為0．05%～0．2%，急性期可高達(dá)0．8%以上。

（2）病原學(xué)檢查：病人的痰液易發(fā)現(xiàn)蟲卵，還可見到嗜酸性粒細(xì)胞和夏科－萊登結(jié)晶?？捎弥苯油科ê统恋矸?，從部分患者，尤其是兒童患者的糞便中檢查蟲卵。腦型、脊髓型病人的腦脊液中可發(fā)現(xiàn)蟲卵和較多的嗜酸性粒細(xì)胞。胸腔積液中也可查見蟲卵。皮下結(jié)節(jié)活組織檢查，可發(fā)現(xiàn)童蟲及嗜酸性肉芽腫。

（3）肺吸蟲皮內(nèi)試驗：以1∶2000肺吸蟲成蟲抗原0．1ml注射于前臂皮內(nèi)，15～20min觀察結(jié)果，皮丘＞12mm，紅暈＞25mm者為陽性，最好同時有健康人作對照，陽性率可達(dá)95%，但也有假陽性和假陰性出現(xiàn)。

（4）血清學(xué)檢查：通過ELlSA、對流免疫電泳、雙向免疫擴(kuò)散檢測血清抗體對診斷有參考意義。并殖吸蟲與血吸蟲病血清學(xué)診斷往往出現(xiàn)交叉反應(yīng)，對一項檢測出現(xiàn)交叉反應(yīng)者，可增加檢測項目。

（5）色譜法：用于衛(wèi)氏并殖吸蟲的診斷，可得到清晰的結(jié)果，特異性很強(qiáng)，且與其他吸蟲無交叉反應(yīng)。

（6）肺部影像檢查：典型的胸部X線及CT征象為多房性圓形或橢圓形囊樣陰影、結(jié)節(jié)狀陰影等。根據(jù)病變發(fā)展階段不同，可有4種X線征象，早期為邊界模糊的云霧狀浸潤性陰影，可有胸膜反應(yīng)和胸腔積液，浸潤中心有時有不規(guī)則的小透亮區(qū)，亦可見到小液面；繼而發(fā)展為具特征性的多房性囊樣陰影，病變周圍可見長短不等的放射狀條索影；進(jìn)一步發(fā)展成結(jié)節(jié)病灶，為蟲毒引起的纖維增殖性病變，結(jié)節(jié)大小不一，可有帶小空泡的囊樣陰影；愈合期胸片可見大小不等的致密斑點(diǎn)狀或條索狀陰影及密度增高的鈣化灶。在同一張胸片上也可同時存在各種病變。

（7）活組織檢查：皮下結(jié)節(jié)或包塊病理檢查可見蟲卵、童蟲、成蟲引起的組織病變。由四川肺吸蟲（也稱斯氏肺吸蟲）所致的皮下包塊病理檢查可見典型的嗜酸性肉芽腫。部分患者可發(fā)現(xiàn)童蟲，但從未發(fā)現(xiàn)蟲卵。

（三）鑒別診斷

1．結(jié)核病　肺型肺吸蟲病早期表現(xiàn)與早期肺結(jié)核相似，囊腫期肺吸蟲病的肺部病變與結(jié)核球相類似，肺吸蟲病累及胸、腹膜出現(xiàn)胸、腹腔積液時需與結(jié)核性胸、腹膜炎鑒別。有無生食螃蟹、蝦、喇蛄的歷史、血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)及其比例、肺吸蟲皮試、結(jié)核菌素試驗、抗酸桿菌檢查、肺吸蟲病原學(xué)檢查及活組織檢查等可鑒別兩者。

2．原發(fā)性癲腦型肺吸蟲病的癲癥狀與原發(fā)性癲相似。但腦型肺吸蟲病既往無癲史，而且癲發(fā)作后，頭痛及肢體無力等癥狀可持續(xù)數(shù)日之久，而原發(fā)性癲發(fā)作后，癥狀數(shù)小時即可消失。肺吸蟲病相關(guān)的檢查可鑒別兩者。

（四）治療

1．病原治療

（1）吡喹酮（praziquantel）：為新的廣譜驅(qū)蟲藥，療效高、不良反應(yīng)輕且療程短，對衛(wèi)氏及斯氏并殖吸蟲均有良好的效果，是目前治療肺吸蟲病最理想的藥物。治療后，衛(wèi)氏并殖吸蟲病的血痰消失，痰中蟲卵陰轉(zhuǎn)，肺部病變吸收好轉(zhuǎn)；斯氏并殖吸蟲病在治療后皮下包塊消退，胸腔積液消失。腦型、眼型病人的療效亦較好?？诜┝繛槊看?5mg／kg，3／d，連服3d為1個療程，總劑量為225mg／kg，必要時可服2個療程。腦型患者間隔1周再重復(fù)1個療程。臨床上有醫(yī)師通過監(jiān)測外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)決定是否再抗肺吸蟲治療，每周監(jiān)測，若嗜酸性粒細(xì)胞明顯高于正常，可再反復(fù)抗肺吸蟲治療，部分患者經(jīng)過4～6個療程治療后外周血嗜酸性粒細(xì)胞降至正?；蚪咏?。

（2）硫氯酚（bithionol）：又名別?。╞itin），主要作用于蟲體的生殖器官，也可抑制蟲體ATP的合成，能使蟲體破壞與分解，蟲卵也有顯著的規(guī)律性變形與退化。成年人3g／d，分3次口服，小兒50mg／（kg·d），分3次口服，連服10～15d或間日服用，20～30d為1個療程，未愈者可重復(fù)1個療程。也可按侵犯的臟器不同給藥，肺型服藥10～15d為1個療程；腦型可重復(fù)2～3個療程，療效可達(dá)95%以上，復(fù)發(fā)率低。主要不良反應(yīng)為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐及肛門刺激癥狀等，可有光敏反應(yīng)，有時因蟲體殺死過多，釋放大量蛋白而致過敏反應(yīng)甚至休克。服本品前應(yīng)先驅(qū)蛔蟲和鉤蟲。嚴(yán)重心、肝、腎病及妊娠期均應(yīng)暫緩治療。

（3）硝氯酚：其化學(xué)結(jié)構(gòu)與硫氯酚相似，劑量為2mg／kg，一次頓服，可直接殺死蟲體，治愈率達(dá)73%～90%。本藥劑量小，不良反應(yīng)輕。不良反應(yīng)為多汗、關(guān)節(jié)及肌肉痛。也可出現(xiàn)頭痛、頭暈、脈搏和呼吸加快、氣喘及蕁麻疹。現(xiàn)已很少應(yīng)用。

（4）六氯對二甲苯（血防846）：為廣譜殺寄生蟲藥，對肺吸蟲病有良好療效。成年人50～80mg／（kg·d），每日總量不超過2．5g，分早晚2次口服，每日或隔日服用，療程6～12d。本品有蓄積作用，毒性反應(yīng)多于治療后3～6個月才能消失。不良反應(yīng)主要有：①頭暈、乏力、頭痛，輕者可自行消失，重者可給予維生素B、煙酰胺或氨酪酸、谷氨酸等；②眼花、色視、夜盲，一般都能自行消失，必要時給予維生素B1、維生素A、維生素D；③惡心、食欲缺乏、腹瀉、便秘，可用干酵母、維生素B6等治療；④皮疹，一般比較輕，不必停藥，必要時給予抗過敏藥；⑤極少數(shù)病人可出現(xiàn)興奮、嚴(yán)重失眠、多語，甚至精神障礙如出現(xiàn)幻覺等精神癥狀，應(yīng)及時給予鎮(zhèn)靜藥。本藥偶爾引起急性溶血性貧血。有精神病家族史或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥患者、孕婦及活動性肝、腎病患者禁用。

（5）阿苯達(dá)唑：劑量為400mg／d，分2次服，連服7d，對斯氏并殖吸蟲效果較好。

2．對癥治療　對咳嗽、胸痛者可應(yīng)用鎮(zhèn)咳及鎮(zhèn)痛藥。癲發(fā)作者可用苯妥英鈉、苯巴比妥及地西泮等口服。顱內(nèi)壓增高者可應(yīng)用脫水藥，如20%甘露醇、50%葡萄糖注射液等。癱瘓者可采用針刺及理療等。

3．外科治療　皮下結(jié)節(jié)或包塊可在局部麻醉下切除，如有蟲體可取出，但經(jīng)藥物治療可逐漸消失者，通常無需手術(shù)。慢性腦型、脊髓型患者合并壓迫癥狀時，若病變?yōu)闊o活動性的鈣化或萎縮病灶，對藥物治療反應(yīng)差，可考慮手術(shù)治療。肺部病灶多為散在性，不宜做手術(shù)治療。有明顯腹部征象者，必要時可做腹部探查。

三、肺血吸蟲病

肺血吸蟲?。╬ulmonary schistosomiasis）是急性血吸蟲病的一部分。血吸蟲病是由血吸蟲寄生在人靜脈血管內(nèi)引起的一種重要寄生蟲病。該病主要流行于亞洲、非洲、拉丁美洲的廣大地區(qū)，嚴(yán)重危害人類健康。在我國主要流行于上海、江蘇、浙江、安徽、湖北、湖南、江西、福建、廣西、云南、四川和廣東12個省市自治區(qū)，以長江兩岸及其附近的湖沼澤地區(qū)為重。通過填埋河溝、消滅釘螺以及隨著人們生活水平的提高，我國血吸蟲病得到了有效控制，但近年來血吸蟲病發(fā)病率又有上升趨勢，需要密切關(guān)注。血吸蟲病主要累及結(jié)腸和肝，部分累及腦、肺等其他器官。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

血吸蟲又稱裂體吸蟲，目前公認(rèn)寄生人體的血吸蟲包括日本血吸蟲、埃及血吸蟲、曼氏血吸蟲、湄公血吸蟲和間插血吸蟲5種，在我國流行的血吸蟲為日本血吸蟲，亦稱日本裂體吸蟲。血吸蟲的成蟲雌雄異體，但常抱合在一起，均寄生在哺乳動物（包括人）的靜脈內(nèi)，都可有成蟲、蟲卵、毛蚴、胞幼與尾蚴等不同形態(tài)，終宿主為哺乳動物，中間宿主為淡水螺。肺吸蟲病的發(fā)病可因門靜脈系統(tǒng)的蟲卵隨血流沉積于肺組織而引起肉芽腫病變，也有尾蚴侵入皮膚成為童蟲，通過血液或淋巴移行至肺組織，引起類似變態(tài)反應(yīng)性肺炎的病理改變，也可有成蟲在肺內(nèi)寄生。血吸蟲最易累及的臟器為結(jié)腸和肝，還可累及腦、胃、胰、腸系膜淋巴結(jié)、心包、心肌、甲狀腺、腎上腺、子宮等器官和組織。

（二）診斷

1．病史　生活在流行區(qū)，有明確的疫水接觸史。

2．臨床表現(xiàn)

（1）全身毒血癥狀：急性期常出現(xiàn)弛張熱或低熱，少數(shù)出現(xiàn)高熱。

（2）呼吸道癥狀：呼吸道癥狀較輕微，可咳嗽、少量咳痰，痰可呈血性，可有胸痛及哮喘，以上癥狀1～2周消失。感染后6周，當(dāng)蟲卵產(chǎn)生并沉積于肺內(nèi)時，可出現(xiàn)干咳、氣急、胸痛、心悸。感染嚴(yán)重者可引起彌漫性閉塞性肺小動脈炎，患者常有呼吸困難，甚至發(fā)生肺水腫和發(fā)紺。

（3）少數(shù)可出現(xiàn)肺動脈高壓和心力衰竭。

（4）患者還可有乏力、食欲缺乏、腹瀉、肝脾大等。

（5）嚴(yán)重者可伴有心肌炎、腦炎、腹水、昏迷等。

（6）其他癥狀：可出現(xiàn)皮疹，可有哮喘等過敏反應(yīng)。

（7）肺部體征：可聞及少量干、濕啰音。

3．實驗室檢查

（1）血常規(guī)：急性期白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞均增高，嗜酸性粒細(xì)胞比例一般為0．2以上，可達(dá)0．7～0．9或更高。極重患者或免疫功能低下者嗜酸性粒細(xì)胞可不增加，甚至降低。慢性血吸蟲病嗜酸性粒細(xì)胞輕至中度增高。晚期血吸蟲病患者可出現(xiàn)貧血及脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞一般在0．1以下。

（2）病原學(xué)檢查：從糞便中檢出蟲卵或孵出毛蚴可確診，并能考核療效，但慢性期、晚期病人糞內(nèi)蟲卵很少，不易檢出。

（3）免疫學(xué)檢查：可進(jìn)行皮內(nèi)試驗，也可取患者的血清通過環(huán)卵沉淀試驗、間接血凝試驗、ELISA、免疫酶染色試驗、間接熒光抗體試驗、酶聯(lián)免疫印跡試驗等檢測其中是否有抗血吸蟲抗體，還可利用單克隆抗體檢測循環(huán)抗原。

（4）X線檢查：胸部X線表現(xiàn)主要為彌漫性浸潤，按病灶顯示的形態(tài)，可分為：①小斑片陰影；②片狀陰影；③大片狀陰影；④粟粒狀陰影。上述陰影大多在2～6個月逐漸消退。慢性肺血吸蟲病可有密度增高的團(tuán)塊狀陰影，邊緣大多光滑。

（三）鑒別診斷

1．急性血行播散型肺結(jié)核：肺血吸蟲病患者若急性起病，高熱，雙肺彌漫分布粟粒狀陰影，肝脾及淋巴結(jié)腫大，與急性血行播散型肺結(jié)核相似。有肺結(jié)核接觸史，曾經(jīng)有過長期低熱、盜汗，肺內(nèi)除粟粒狀病灶外，在肺上葉的尖后段或下葉背段尚有條片影或空洞，PPD試驗陽性，診斷性抗結(jié)核治療體溫可下降等，均有利于急性血行播散型肺結(jié)核的診斷。而血吸蟲疫區(qū)生活及疫水接觸史，皮疹及喘息等過敏反應(yīng)，肝脾顯著增大，腹水，腹痛、腹瀉等消化道癥狀及血吸蟲相關(guān)實驗室檢查結(jié)果陽性等均有利于肺血吸蟲病的診斷。肺血吸蟲病的雙肺粟粒狀病灶可自行消退。

2．肺血吸蟲病尚需與肺部炎性假瘤及普通肺炎等鑒別，主要根據(jù)血吸蟲疫區(qū)生活史、肺部以外其他臟器的損害表現(xiàn)、血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、血吸蟲蟲卵檢查及血清學(xué)檢查等進(jìn)行鑒別。

3．累及其他組織器官的血吸蟲病尚需與瘧疾、傷寒、肝膿腫、結(jié)腸癌、痢疾、肝炎、原發(fā)性癲以及腦炎或腦膜炎等疾病鑒別。

（四）治療

1．病原治療　日本血吸蟲病病原治療經(jīng)歷了約80年發(fā)展歷史。最初使用酒石酸銻鉀等銻劑，以后曾先后使用呋喃丙胺、六氯雙二甲苯（血防846）、硝硫氰胺和硝硫氰酯等，因不良反應(yīng)較大而逐漸停用。吡喹酮的問世使血吸蟲病的治療取得了新的突破，目前，吡喹酮已完全取代其他藥物，成為血吸蟲病病原治療的惟一首選藥物。

（1）吡喹酮：是一種新型廣譜低毒高效抗蠕蟲藥物，為雜環(huán)吡嗪－異喹啉衍生物，1972年問世。適用于各期血吸蟲病人，對成蟲、童蟲和蟲卵均有作用，口服后易被腸道吸收，吸收率約80%，血清中半衰期為1～1．5h。門靜脈血藥濃度10～20倍于周圍血液，并迅速分布于組織。吡喹酮主要在肝代謝，迅速而完全。代謝產(chǎn)物24h內(nèi)大部分由腎排出，在體內(nèi)幾乎無蓄積作用。劑量為①急性血吸蟲?。撼赡耆丝倓┝?20mg／kg，兒童140mg／kg，均分4～6d療法，每日分2～3次口服；一般為10mg／kg，3／d，連服4d。②慢性血吸蟲?。鹤≡夯颊呖刹捎?d療法，即10mg／kg，3／d，連服2d。體重以60kg為限，超過60kg者以60kg計算。兒童體重＜30kg者總劑量70mg／kg。現(xiàn)場大規(guī)模治療：輕、中度流行區(qū)用總劑量40mg／kg，一劑療法；重流行區(qū)可用50mg／kg，1d等分2次口服。③晚期血吸蟲病：由于此期藥物吸收慢、在肝內(nèi)首關(guān)效應(yīng)差、排泄慢、生物半衰期延長，且藥物可由門靜脈經(jīng)側(cè)支循環(huán)直接進(jìn)入體循環(huán)，故血藥濃度明顯增高，藥物劑量宜適當(dāng)減少，一般可按總劑量40mg／kg，1次或分2次，1d服完。

療效：吡喹酮治療血吸蟲病有良好療效。急性患者治療第18～20天糞便孵化轉(zhuǎn)陰，6～12個月遠(yuǎn)期療效在90%左右。慢性患者6個月糞便轉(zhuǎn)陰率98%左右，12個月時為90%。

不良反應(yīng)：吡喹酮不良反應(yīng)低微，治療劑量對心、肝、腎、造血系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)均無明顯不良反應(yīng)。少數(shù)病人服藥后有惡心、嘔吐、軟弱乏力、頭暈頭痛、輕度腹痛等。嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為0．4%，主要有暈厥、癲、ST段下降、心律失常等。晚期血吸蟲病肝功能差，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。少數(shù)患者發(fā)生便血。

（2）環(huán)孢素：口服抗蟲效果差，20～50mg／（kg·d）連續(xù)3～5d皮下注射，抗蟲效果最為理想。劑量低于20mg／（kg·d）或用藥時間短于3d，抗蟲效果差。但＞50mg／（kg·d）或用藥時間過長，其抗蟲效果并不增加。本品靜脈注射可有過敏反應(yīng)，一般最好口服或肌內(nèi)注射。有一定腎毒性，且與劑量有關(guān)，應(yīng)適當(dāng)降低藥量，避免與其他具有腎毒性的藥物合用；部分病人可有胃腸道反應(yīng)及肝毒性；有的病人肢體感覺障礙，手震顫等；可有高血壓及電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥等；可有面部水腫、痤瘡和牙齦增生腫脹；還可有體毛增多等。

（3）蒿甲醚：該藥是抗瘧藥青蒿素的一種衍生物。對日本血吸蟲7d童蟲和曼氏血吸蟲的15d和21d童蟲均有較好的殺滅作用，可防治急性血吸蟲感染。實驗感染日本血吸蟲病的家兔口服蒿甲醚10mg／kg，每周1次，連服4次和8次后，減雌率分別為88．9%和97．8%，兔肝肉眼觀察與未感染兔相似或僅有輕微的蟲卵損害。本藥有解熱作用，肌內(nèi)注射后30min體溫逐漸下降。該藥有胚胎毒性，妊娠3個月內(nèi)孕婦慎用。還可有一過性低熱、轉(zhuǎn)氨酶升高、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少等反應(yīng)。本藥主要用于預(yù)防。

（4）其他：酒石酸銻鉀、沒食子酸銻鈉、硝硫氰胺、呋喃丙胺、六氯對二甲苯及美曲膦酯蟲等在我國血吸蟲病的防治中曾發(fā)揮過作用，但因這些藥物有較嚴(yán)重的不良作用，目前已被吡喹酮替代。

2．對癥和支持治療　毒血癥狀重者及有過敏反應(yīng)者，可加用腎上腺糖皮質(zhì)激素。呼吸困難及缺氧患者應(yīng)吸氧。此外，隨時觀察藥物的不良反應(yīng)，并及時采取必要措施。對于慢性血吸蟲病患者：①如出現(xiàn)肺內(nèi)動靜脈瘺、疑有癌變等，應(yīng)由外科行手術(shù)治療。②近年來應(yīng)用秋水仙堿治療晚期血吸蟲病肝纖維化，劑量為1mg／d，療程為6個月至1年（甚至更長），取得較好療效。③出現(xiàn)腹水的患者，應(yīng)酌情限制鈉鹽攝入量和入水量，利尿藥以間歇使用為宜，常用螺內(nèi)酯，可酌量加用呋塞米或氫氯噻嗪。對頑固性腹水者可行腹水濃縮回輸治療。④對巨脾癥，巨脾超過臍線，有明顯脾功能亢進(jìn)，胃底－食管靜脈曲張及上消化道出血史者，應(yīng)積極改善全身情況，為外科治療創(chuàng)造條件。巨脾可做脾切除加大網(wǎng)膜腹膜后固定術(shù)或靜脈斷流術(shù)，也可選擇性地采用脾－腎靜脈分流術(shù)。⑤對伴有消化道出血者，應(yīng)予補(bǔ)充血容量，氣囊壓迫止血。藥物止血：用6～8℃生理鹽水洗胃降低胃壁溫度，減少胃壁血流量，灌洗后隨即吸出；或在100ml生理鹽水中加去甲腎上腺素8mg，在洗胃后灌注；亦可以20U垂體后葉素稀釋于100ml　5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，于10～20min滴完，止血后以0．1～0．2U／min持續(xù)靜滴維持1d。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和肝衰竭者慎用。三腔管雙氣囊壓迫止血無效者或近期內(nèi)曲張靜脈出血復(fù)發(fā)者可通過纖維胃鏡做硬化劑注射療法，或做靜脈斷流術(shù)。⑥營養(yǎng)支持治療。

四、肺和胸膜阿米巴病

肺和胸膜阿米巴?。╬leuropulmonary amebiasis）是指溶組織內(nèi)阿米巴（entamoeba histolytica）原蟲感染人體后，侵入肺和胸膜所引起的病變。阿米巴病最易累及腸道，也可累及肝、肺、腦等臟器，還可通過直腸病變直接蔓延，累及陰道、宮頸及肛周皮膚等。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

溶組織內(nèi)阿米巴有滋養(yǎng)體和包囊兩期。滋養(yǎng)體又分大小兩型，寄生于結(jié)腸腸腔或腸壁內(nèi)并繁殖。當(dāng)滋養(yǎng)體在腸內(nèi)寄生，無明顯侵襲力時，體積較小，為小滋養(yǎng)體，也稱腸腔型滋養(yǎng)體。機(jī)體抵抗力下降時，小滋養(yǎng)體侵入腸壁組織，大量增殖，體積增大，成為大滋養(yǎng)體，也成組織型滋養(yǎng)體。阿米巴病的傳染源主要為無癥狀帶蟲者和慢性阿米巴病患者，糞便中排出的阿米巴包囊可污染食物和水，食入阿米巴包囊后，在堿性消化液的作用下釋出小滋養(yǎng)體，并寄生在盲腸和結(jié)腸內(nèi)。滋養(yǎng)體可進(jìn)入門靜脈血流，在肝內(nèi)形成膿腫。肺和胸膜阿米巴病多由肝膿腫直接穿過組織間隙或新生血管到胸腔或肺；也有肝內(nèi)的原蟲經(jīng)肝靜脈及下腔靜脈而侵入肺和胸膜；另有腸源性者原蟲經(jīng)體循環(huán)而到肺和胸膜。本病多見于右下肺，常表現(xiàn)為膿胸、肺膿腫、肺炎或肝－支氣管胸膜瘺，以至形成局限性膿胸。

（二）診斷

1．臨床表現(xiàn)

（1）全身中毒癥狀：起病多較急驟，常有畏寒、發(fā)熱，多為弛張熱，體溫39～40℃，伴乏力、盜汗、食欲缺乏等。

（2）呼吸道癥狀：病初干咳或僅有少量黏液痰；肝穿破性肺膿腫者呈典型的巧克力色痰；有肝－支氣管瘺或胸膜－支氣管瘺者，每日巧克力色痰量可達(dá)500mg以上；合并細(xì)菌感染時多為膿性痰，或與巧克力色痰交替出現(xiàn)。也可出現(xiàn)咯血?？赏话l(fā)劇烈胸痛、呼吸困難及右肩痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸膜休克。

（3）其他癥狀：患者常有肝區(qū)持續(xù)性疼痛，伴惡心、嘔吐及黃疸。病久者可出現(xiàn)消瘦、貧血與水腫。部分病人有腹瀉。

（4）胸部體征：病變向胸腔穿破時，常見典型體征為右肺下部叩診呈濁音或?qū)嵰?，呼吸音減低，干、濕啰音及胸腔積液征，約50%患者有杵狀指。

2．實驗室檢查

（1）血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率：急性期白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率增快。

（2）痰及胸腔積液檢查：典型阿米巴病的胸腔積液與痰呈巧克力色，可查到阿米巴原蟲。PCR可擴(kuò)增出阿米巴原蟲特異的DNA片段。

（3）糞便檢查：肺阿米巴病一般均合并腸阿米巴病，糞便檢查為確診的重要依據(jù)。典型阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色果醬樣，有特殊的腥臭味，含血及黏液。糞便中有時可見夏科－萊登結(jié)晶。糞便中檢出阿米巴包囊有利于確定診斷。

（4）血清學(xué)檢查：應(yīng)用阿米巴純抗原可做多種免疫血清學(xué)診斷試驗。體內(nèi)有侵襲性病變時可檢測出抗體。檢測方法有IFAT、IHA、ELISA等。血清學(xué)檢測陽性率可達(dá)60%～80%，抗體效價在阿米巴痊愈后仍可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

（5）超聲波檢查：可用于確定有無阿米巴肝膿腫、胸腔積液部位及積液量。

（6）胸部X線表現(xiàn)：該病幾乎均位于右肺下葉，以前基底段最多見。病變部位呈大片密度增高影，肺膿腫周圍有云霧狀浸潤影，當(dāng)膿腫與支氣管相通時，可見液平和不規(guī)則膿腫壁。血源性肺阿米巴病兩肺呈支氣管肺炎或多發(fā)性小膿腫表現(xiàn)。病程長者可出現(xiàn)包裹性胸腔積液、胸膜肥厚，有支氣管胸膜瘺者表現(xiàn)為液氣胸。

（三）鑒別診斷

1．細(xì)菌性肺炎及肺膿腫　肺阿米巴病可咳巧克力色痰，常合并腹瀉、右上腹痛，可排出果醬樣糞便，肝內(nèi)多可發(fā)現(xiàn)膿腫，糞便中可找到阿米巴包囊，痰及胸腔積液中可查到阿米巴原蟲。細(xì)菌性肺炎一般咳黃痰，或血痰，一般無巧克力色痰，痰中可檢測到相應(yīng)病原菌，抗菌藥物治療有效。

2．肺癌　肺癌可咳血痰，肺部可出現(xiàn)癌性空洞，但血痰為血紅或略呈暗紅色，無巧克力色痰，痰中可找到癌細(xì)胞，可有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大及淺表淋巴結(jié)腫大，支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)腫物。

3．結(jié)核性胸膜炎　結(jié)核性胸膜炎胸腔積液多為草黃色，少數(shù)呈淡紅色血性，無巧克力色胸腔積液，多有午后及夜間發(fā)熱、盜汗，結(jié)核菌素試驗陽性，胸膜活檢可見結(jié)核結(jié)節(jié)改變，抗結(jié)核治療1周體溫明顯下降或恢復(fù)正常。

4．細(xì)菌性或結(jié)核性膿胸　胸腔積液可渾濁，一般不呈血性，更不呈巧克力色。細(xì)菌性膿胸血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高更為顯著，胸腔積液多核細(xì)胞比例明顯增高，胸腔積液中可查到相應(yīng)細(xì)菌。結(jié)核性膿胸胸腔積液中可找到抗酸桿菌，結(jié)核菌素試驗多為陽性。

（四）治療

1．一般治療　急性期應(yīng)臥床休息，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，宜高蛋白、富含維生素飲食，腸道隔離至胃腸道癥狀消失，大便連續(xù)3次找不到滋養(yǎng)體及包囊。暴發(fā)性者輸血、補(bǔ)液支持，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，發(fā)生休克時及時輸血，并加用血管活性藥物。慢性病者加強(qiáng)營養(yǎng)。適當(dāng)解熱、鎮(zhèn)痛、祛痰、鎮(zhèn)咳。

2．病因治療　對侵入組織的阿米巴有殺滅作用的藥物稱組織內(nèi)殺阿米巴藥，如依米丁類、氯喹、四環(huán)素等；對腸腔內(nèi)阿米巴有作用者稱腸內(nèi)抗阿米巴藥，如雙碘喹啉、泛喹酮、巴龍霉素、氯尼特等。硝基咪唑類（如甲硝唑、替硝唑）藥物對腸內(nèi)、外病變均有作用，是目前最為常用的藥物。

（1）甲硝唑：又名甲硝噠唑或滅滴靈，為首選抗阿米巴藥，對各種形態(tài)與部位的阿米巴均有療效，適用于腸道與腸外阿米巴病，也可用作無癥狀感染者的治療，對侵襲組織的阿米巴滋養(yǎng)體有強(qiáng)殺滅作用，毒性低，應(yīng)用廣。成年人劑量為0．4～0．8g，每日3次，連服5～7d為1個療程，必要時可重復(fù)1個療程；也可靜脈滴注，劑量以15mg／kg開始，之后以7．5mg／kg，每6～8h重復(fù)。兒童為每日50mg／kg，分3次服，連服7d。該藥不良反應(yīng)輕，主要有惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹痛、腹瀉、乏力、頭暈、頭痛、心悸、皮疹、白細(xì)胞減少等。少數(shù)病例有膀胱炎、排尿困難、肢體麻木及感覺異常，停藥后可迅速恢復(fù)。該藥可抑制乙醛脫氫酶，因而可加強(qiáng)乙醇的作用，服藥期間和停藥后1周內(nèi)須忌酒，不服用含乙醇藥品，否則引起精神錯亂。3個月以內(nèi)孕婦及哺乳期婦女、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和血液病患者忌用。

（2）替硝唑：又名甲硝磺酰咪唑，作用與甲硝唑相似，吸收比甲硝唑快，代謝較穩(wěn)定，半衰期為10～12h，療效與甲硝唑相似。每日2g頓服，連服3～5d為1個療程。根據(jù)病情間隔2～7d或以后，可再用2～3個療程。靜脈滴注參考劑量為成年人600～800mg／次，每日2～3次，連用5d，必要時可延長至10d。該藥療效高，不良反應(yīng)輕，與甲硝唑相似，偶爾有食欲缺乏、腹部不適、惡心、腹瀉等。同類藥中還有奧硝唑（ornidazole，tiberal）和塞克硝唑（secnidazole，flagentyl），半衰期更長，對各型阿米巴病均有良好的效果。

（3）氯喹：適用于腸外阿米巴病，尤其是體弱者。成年人口服，第1～2天，每日1g，1次服或分2次服，以后每日0．5g，連用2～3周。本藥毒性輕微，大劑量時可有頭痛、頭部沉重感、頭暈、耳鳴、精神錯亂、視物模糊、胃腸道反應(yīng)、皮疹等，少數(shù)心電圖T波改變。有時可見白細(xì)胞減少。

（4）依米?。河置赂鶋A，對組織內(nèi)的溶組織阿米巴有直接殺滅作用，作用強(qiáng)、效果快，可控制癥狀，對急性或慢性急發(fā)的阿米巴病療效較好。但不能殺死包囊，根治作用差。體重60kg以下按每日1mg／kg計（60kg以上者，劑量仍按60kg計，不超過60mg），每日1次或分2次做深部皮下注射，連用6d為1個療程；重癥者再繼以每日30mg，連續(xù)6d，共12d；病情頑固者每日60g連續(xù)3d，停3d后，再以同樣劑量繼續(xù)3d。如未愈，30d后再用第2個療程。本藥毒性大，治療量與中毒量相近，排泄緩慢，有蓄積作用，對人的致死量為10～20mg／kg。常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌無力等。長期應(yīng)用能引起心肌損害、血壓下降、心律失常，注射部位可有疼痛，甚至局部肌炎。重癥心臟病，貧血，肝、腎功能受損，手術(shù)前，老弱患者，孕婦及幼童禁用。本藥不可靜脈給藥，也不能口服或肌內(nèi)注射（可引起肌肉疼痛和壞死），注射部位可出現(xiàn)蜂窩織炎。少數(shù)單用甲硝唑類療效不佳者可換用氯喹或依米丁。

（5）其他：卡巴胂、氯碘羥喹、二氯尼特糠酸酯等主要用于腸道阿米巴病，可與腸外抗阿米巴藥聯(lián)用以期根治。

3．穿刺引流　阿米巴膿胸應(yīng)在抗阿米巴藥物治療的同時進(jìn)行胸腔穿刺排膿或閉式引流，穿刺最好在藥物治療2～4d或以后進(jìn)行，膿液黏稠者可注入適量無菌生理鹽水沖洗，但以甲硝唑注射液沖洗效果最好，合并細(xì)菌感染者可注入適當(dāng)?shù)目股?。肺膿腫者采用體位引流有利于膿液排出和膿腫的愈合。

4．抗菌治療　合并細(xì)菌感染者，可根據(jù)膿液性狀經(jīng)驗用抗菌藥物，或依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗生素。

5．手術(shù)治療　對于以下情況應(yīng)做肺葉切除或切開引流：①肺膿腫壁出現(xiàn)不可逆纖維化，經(jīng)藥物治療經(jīng)久不愈者；②長期存在肝－支氣管瘺或胸膜－支氣管瘺者；③難以控制的阿米巴膿胸，穿刺引流不暢，非手術(shù)治療無效者。胸腔閉式引流指征：早期阿米巴膿胸，胸膜、縱隔尚未固定，用胸腔穿刺抽膿不能徹底引流或膿液增長過速者。支氣管胸膜瘺的手術(shù)指征：適用于全肺或肺上葉切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺的病例。手術(shù)成功率一般為80%左右，手術(shù)后可能再度發(fā)生支氣管胸膜瘺（約30%），必要時再次修補(bǔ)，也可再度發(fā)生膿胸（高達(dá)66%），應(yīng)及時處理，主要為膿腔引流，待情況穩(wěn)定后再行胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。

五、卡氏肺孢子蟲病

卡氏肺孢子蟲?。╬neumocystosis carinii）是由卡氏肺孢子蟲（pneumocystis carinni）引起的肺間質(zhì)性漿細(xì)胞性炎癥，也稱卡氏肺孢子蟲肺炎（pneumocystis carinni pneumonia，PCP）或卡氏肺囊蟲肺炎。1942年報道首例病例后，本病曾被認(rèn)為主要見于虛弱兒童或先天性免疫缺陷綜合征患兒，隨后發(fā)現(xiàn)器官移植后長期應(yīng)用免疫抑制藥、腫瘤化學(xué)治療等各種原因?qū)е聶C(jī)體免疫功能受損者也可發(fā)生卡氏肺孢子蟲病，尤其是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者，更易發(fā)生卡氏肺孢子蟲病，并為其致死主要原因。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

卡氏肺孢子蟲為真核原生生物，其生物學(xué)特性既類似于原蟲又類似于真菌，迄今尚為完全歸類于原蟲，但多將其置于原蟲范疇內(nèi)。肺孢子蟲生活史分為有性期和無性期，具有滋養(yǎng)體、包囊前期、包囊與囊內(nèi)小體等形態(tài)。哺乳動物是惟一動物宿主，肺為主要寄生部位。全部生活史可在同一宿主體內(nèi)完成。

卡氏肺孢子蟲分布廣泛，病人和孢子蟲攜帶者為本病的傳染源，目前認(rèn)為主要是通過空氣與飛沫經(jīng)呼吸道傳播，少數(shù)可能系經(jīng)胎盤感染。肺孢子蟲致病力低、生長繁殖緩慢，在宿主健康、免疫功能正常時，只形成潛伏性感染。當(dāng)各種原因使宿主免疫功能降低時，潛伏的肺孢子蟲大量繁殖而導(dǎo)致肺孢子蟲肺炎，主要為間質(zhì)性和肺泡性炎癥，極少數(shù)可播散至淋巴結(jié)、骨髓、肝、脾及子宮等?？ㄊ戏捂咦酉x一般黏附在Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞表面，由于蟲體黏附與增殖，導(dǎo)致肺泡上皮炎癥反應(yīng)，肺泡腔內(nèi)有大量泡沫狀炎性滲出物，內(nèi)含組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、PAS陽性物質(zhì)以及成團(tuán)的卡氏肺孢子蟲滋養(yǎng)體和包囊。上述炎性物質(zhì)及蟲體阻塞細(xì)支氣管和肺泡，導(dǎo)致肺功能障礙，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，危及生命。

（二）診斷

1．臨床表現(xiàn)

（1）有免疫功能低下的基礎(chǔ)疾病，特別是AIDS、淋巴瘤、白血病以及器官移植后接受免疫抑制藥尤其是糖皮質(zhì)激素的患者。

（2）癥狀和體征：本病臨床表現(xiàn)分兩型①嬰幼兒型：也稱流行型或經(jīng)典型，見于早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良及先天性免疫缺陷綜合征的嬰幼兒。潛伏期1～2個月，起病緩慢，逐漸加重。早期癥狀為全身不適及呼吸增快，隨之出現(xiàn)干咳和進(jìn)行性呼吸困難?；純嚎杀憩F(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)紺、心動過速等，并且食欲缺乏、消瘦、腹瀉等，可有低熱。②兒童－成人型：又稱散發(fā)型或現(xiàn)代型，多見于先天性免疫缺陷、白血病、惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、器官移植長期接受免疫抑制治療及AIDS患者。有資料表明，60%的AIDS病人以卡氏肺孢子蟲肺炎為首發(fā)表現(xiàn)，至少有80%的AIDS病人在病程中發(fā)生1次以上的肺孢子蟲感染，25%AIDS病人死于肺孢子蟲肺炎。本型起病較急，多以咳嗽為首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為干咳、氣急、進(jìn)行性呼吸困難及發(fā)紺等，可有發(fā)熱，體溫多在38℃左右。病程3周至2個月，隨病情發(fā)展，癥狀加劇，如不進(jìn)行治療，多數(shù)患者因呼吸衰竭在數(shù)周內(nèi)死亡。本病肺部體征較少，僅有部分病人可聞及散在濕啰音或干啰音或呼吸音減低，少數(shù)病例可有肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

2．實驗室檢查

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)大多正常或輕度增高，一般為（15～20）×109／L。如果長期接受免疫抑制藥治療，白細(xì)胞總數(shù)常低下。白細(xì)胞分類正?；蚝俗笠疲人嵝粤＜?xì)胞輕度增加。

（2）血?dú)夥治黾胺喂δ埽簞用}血氧分壓（PaO2）常低于60mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）多低于正常，肺泡－動脈血氧分壓差增大。肺總量及肺活量均減少。

（3）病原體檢查：查獲含8個囊內(nèi)小體的包囊為確診本病的依據(jù)。痰及氣管內(nèi)分泌物的檢出率僅30%～60%；支氣管肺泡灌洗檢出率85%～87%；經(jīng)支氣管肺活檢檢出率86%～88%；經(jīng)皮肺穿刺針吸檢出率60%～95%；開胸肺活檢檢出率可達(dá)95%。

（4）分子生物學(xué)檢測：PCR檢測痰液、支氣管肺泡灌洗液或活檢肺組織的肺孢子蟲DNA敏感性和特異性均較高。

（5）免疫學(xué)檢查：血清抗肺孢子蟲抗體的檢測缺乏特異性，診斷價值不大。用熒光或酶標(biāo)記的單克隆抗體對痰液、支氣管肺泡灌洗液或活檢肺組織進(jìn)行免疫化學(xué)檢測，陽性率可高達(dá)97%～99%。

（6）血清乳酸脫氫酶檢測：有人認(rèn)為血清LDH含量是一項敏感的，也是判斷預(yù)后的一項較好指標(biāo)，當(dāng)LDH含量＞450U時高度懷疑PCP。

（7）X線表現(xiàn)：本病X線表現(xiàn)缺乏特異性，早期可見肺門周圍粟粒狀或網(wǎng)條及結(jié)節(jié)狀間質(zhì)炎性陰影，逐漸遍及肺野，呈彌漫性斑片狀浸潤，磨玻璃樣改變，向心性分布，與肺水腫相似，可出現(xiàn)網(wǎng)格樣改變。有時合并肺氣腫、小段不張、肺大皰、氣胸或少量胸腔積液。個別患者可出現(xiàn)肺內(nèi)空洞、肺門淋巴結(jié)腫大、大葉性肺實變等。

（三）鑒別診斷

1．細(xì)菌性肺炎　機(jī)體免疫功能受損或缺乏的患者發(fā)生肺炎，常規(guī)抗菌藥物治療無效時，均應(yīng)考慮到肺孢子蟲肺炎的可能，積極進(jìn)行病原學(xué)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵。必要時可用復(fù)方磺胺甲唑診斷性治療。

2．心源性肺水腫　肺孢子蟲肺炎可有呼吸困難，X線表現(xiàn)雙肺呈彌漫性斑片狀浸潤，向心性分布，與肺水腫相似。但心源性肺水腫多有器質(zhì)性心臟疾病或過量輸液史，檢查可發(fā)現(xiàn)心臟增大、心律失常、心臟雜音等。肺孢子蟲肺炎有免疫功能缺陷的基礎(chǔ)，表現(xiàn)有發(fā)熱，無心臟疾病。

3．血行播散型肺結(jié)核　肺孢子蟲肺炎表現(xiàn)雙肺彌漫性細(xì)結(jié)節(jié)病灶時，需與血行播散型肺結(jié)核鑒別，兩者均可發(fā)生在免疫功能缺陷患者。血行播散型肺結(jié)核除了雙肺彌漫性細(xì)結(jié)節(jié)病灶外，在肺上葉尖后段及下葉背段等結(jié)核好發(fā)部位有時可見到條索狀及斑片狀密度增高影，多在午后及夜間發(fā)熱，呼吸困難及低氧血癥不明顯，抗結(jié)核治療后發(fā)熱可逐步得到控制。兩者鑒別的關(guān)鍵在于病原學(xué)檢查。

（四）治療

1．一般治療　肺孢子蟲病患者一般情況多較差，應(yīng)加強(qiáng)支持治療及恢復(fù)免疫功能治療。對全身衰竭者應(yīng)輸新鮮血或血漿，或靜脈滴注人血丙種球蛋白，7．5g／d，連用3～5d?；颊邞?yīng)予呼吸道隔離，避免與免疫缺陷或正在接受免疫抑制治療者接觸?；颊邞?yīng)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水和電解質(zhì)平衡。呼吸困難或缺氧嚴(yán)重者應(yīng)吸氧，必要時進(jìn)行機(jī)械通氣。合并細(xì)菌或真菌感染者，選用相應(yīng)的抗菌藥物治療。有報道對合并肺孢子蟲肺炎的AIDS患者，在進(jìn)行病原治療的同時加用糖皮質(zhì)激素有利于減少呼吸衰竭的發(fā)生，提高生存率。

2．病因治療

（1）復(fù)方磺胺甲唑（SMZco）：診斷性治療時首選該藥。能與對氨基苯甲酸競爭二氫葉酸合成酶，阻礙二氫葉酸合成，被認(rèn)為是治療卡氏肺孢子蟲病較為理想的藥物，有效率約為77%。成年人劑量為TMP（甲氧芐啶）10～20mg／（kg·d），SMZ（磺胺甲唑）100mg／（kg·d），分4次口服，首劑加倍，療程14～21d，AIDS并發(fā)肺孢子蟲肺炎者，療程不少于21d，有效率60%～70%。病情嚴(yán)重者也可靜脈給藥，劑量為TMP　15～20mg／（kg·d）加SMZ　75～100mg／（kg·d），持續(xù)1周左右，病情好轉(zhuǎn)后改為口服，劑量、用法及療程同前。因靜脈滴注不良反應(yīng)較多，故少用。本藥不良反應(yīng)發(fā)生率約12%，在AIDS患者較高，約65%。常見不良反應(yīng)有皮疹、白細(xì)胞減少、藥物熱、血小板減少、貧血、肝酶譜異常、腎功能損害等，多發(fā)生在治療第1～2周。高度過敏體質(zhì)特別是磺胺過敏者禁用。治療有效者，3～4d即可退熱，4～10d肺部陰影消失。如用藥3～4d無效應(yīng)及時調(diào)整劑量，5d后無效時應(yīng)及早改用其他藥物。

（2）米卡芬凈：對卡氏肺孢子蟲有較強(qiáng)的殺菌活性。成年人一般每日單次劑量為50～150mg米卡芬凈鈉，每日1次靜脈滴注。對于嚴(yán)重或者難治性患者，根據(jù)病人情況劑量可增加至300mg／d。靜脈輸注本品時，應(yīng)將其溶于生理鹽水或葡萄糖注射液，劑量為75mg以下時輸注時間不少于30min，劑量為75mg以上時輸注時間不少于1h。由于劑量增加至每日300mg的安全性尚未完全確立，故在此用量時必須謹(jǐn)慎。應(yīng)密切觀察患者的病情。體重為50kg或以下的患者，劑量不應(yīng)該超過每日每千克體重6mg。米卡芬凈的藥物間相互作用很少，當(dāng)與潑尼松龍、硝苯地平、氟康唑、利托那韋、利福平、伊曲康唑、伏立康唑以及兩性霉素B合用時，不需要調(diào)整米卡芬凈的劑量。對本品過敏者禁用。

（3）卡泊芬凈：本品不可靜脈推注，僅供緩慢靜脈滴注，持續(xù)1h以上。第一天應(yīng)給予70mg的負(fù)荷劑量，隨后一日50mg。

（4）氨苯砜：與TMP合用，氨苯砜100mg／d，TMP20mg／（kg·d），分4次口服，單用氨苯砜的效果較差。本藥常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，偶爾見頭痛、頭暈、心動過速；血液系統(tǒng)反應(yīng)有白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、貧血，嚴(yán)重者可致溶血性貧血；偶爾可發(fā)生中毒性精神病、周圍神經(jīng)炎等；與磺胺類藥物可有部分交叉過敏反應(yīng)發(fā)生；肝、腎功能不全，胃和十二指腸潰瘍者慎用。

（5）克林霉素加伯氨喹：前者450～900mg口服或靜脈注射，6～8h1次；后者為15mg／d，兩者合用，3周為1個療程。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服潑尼松40mg，2／d，共5d，然后逐漸減量，取得明顯臨床效果。重癥病例使用皮質(zhì)激素比不用者病死率降低50%。

（6）三甲曲沙：為甲氨蝶呤的脂溶性衍生物，對卡氏肺孢子蟲雙氫葉酸脫氫酶具有很強(qiáng)的抑制作用，成年人劑量為每日45mg／m2。本藥主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，可同時應(yīng)用亞葉酸20mg／m2，每6h1次，其他不良反應(yīng)尚有皮疹、肝功能損害等。

（7）噴他脒（pentamidine，戊烷脒）：最早用于肺孢子蟲肺炎治療。作用機(jī)制尚未明確，可能為抑制二氫葉酸還原酶，與染色體外DNA結(jié)合并抑制其復(fù)制及抑制RNA聚合酶等。劑量為4mg／（kg·d），5%葡萄糖液稀釋后1～2h靜脈緩慢滴注，療程10～21d。AIDS病人宜延長。噴他脒療效與復(fù)方磺胺甲唑相近，但不良反應(yīng)可高達(dá)50%，治療早期可有發(fā)熱和脾大，嚴(yán)重者腎功能損害、白細(xì)胞和血小板減少、低血鈣、直立性低血壓及注射部位疼痛、硬結(jié)、血腫和膿腫等，少數(shù)病人還可出現(xiàn)胰島素依賴性糖尿病。不良反應(yīng)多在治療7～14d發(fā)生。對輕癥患者，可采用霧化吸入療法，可使藥物通過霧化到達(dá)原蟲所在肺泡，避免了全身用藥的不良反應(yīng)，劑量為4mg／kg，1／d，但復(fù)發(fā)率達(dá)35%，且有30%～40%的患者出現(xiàn)咳嗽和支氣管痙攣。

（8）二氟甲基鳥氨酸：成年人靜脈100mg／（kg·d），口服75mg／（kg·d），分3～4次給藥，療程6～8周。

3．糖皮質(zhì)激素　在應(yīng)用上述抗肺孢子蟲藥物的同時，合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改善預(yù)后，延長生存期?？捎脻娔崴?0mg／d，連用7d，以后依次減量為50mg／d、40mg／d、30mg／d、20mg／d、15mg／d、10mg／d、5mg／d，各用2d。

六、肺弓形蟲病

肺弓形蟲病（pulmonary toxoplasmosis）是由剛地弓形蟲（toxoplasma gondi）引起的全身性感染的肺損害。弓形蟲病多為隱性感染，發(fā)病時弓形蟲可侵犯多個臟器，臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。本病為一種人畜共患寄生蟲病，也為AIDS的重要合并癥之一。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

肺弓形蟲病的病原體為弓形蟲。弓形蟲是寄生于有核細(xì)胞內(nèi)的球蟲，屬于原蟲，其發(fā)育過程有滋養(yǎng)體、包囊、裂殖體、配子體與卵囊5種形態(tài)，其滋養(yǎng)體為弓形，故稱為弓形蟲。在人體內(nèi)僅有滋養(yǎng)體和包囊兩種形態(tài)，在貓和貓科動物等終宿主體內(nèi)5種形態(tài)俱存。幾乎所有的哺乳動物和一些鳥類均可成為傳染源。弓形蟲可經(jīng)胎盤從母體感染胎兒，也可后天感染，后天感染途徑有經(jīng)口感染、接觸傳播以及輸血和器官移植感染。弓形蟲除造成直接損害外，還可作為抗原引起過敏反應(yīng)，肺弓形蟲病是由于弓形蟲滋養(yǎng)體引起的。弓形蟲在肺部通常引起彌漫性炎癥，主要是間質(zhì)性肺炎，有的伴有肺泡及支氣管炎癥。

（二）診斷

1．臨床表現(xiàn)

（1）弓形蟲病的肺外表現(xiàn)：先天性者于4～12周逐漸出現(xiàn)以腦、眼為主的癥狀，伴發(fā)熱、皮疹、消化道癥狀，可出現(xiàn)心臟畸形、心臟傳導(dǎo)阻滯、耳聾、小腦畸形和智力低下。成年人多為隱性感染，有癥狀者多于發(fā)病7～21d出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。單純淋巴結(jié)腫大者約占20%，可單發(fā)或多發(fā)，其中以頸部和耳后多見，多于1～3周消失。有全身淋巴結(jié)和脾腫大者不足30%。低熱、頭痛、倦怠者占20%～40%，約20%患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、肌痛、咽痛、腹痛、皮疹及肝大，少數(shù)患者出現(xiàn)高熱、長期發(fā)熱、嚴(yán)重的腦、眼及心臟病變。

（2）呼吸道癥狀：先天性及后天性者均可出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，可有咳嗽、氣急、發(fā)紺，干咳或少量白痰，無特征性。肺部病變區(qū)域可聞及濕啰音。

2．弓形蟲病的實驗室檢查

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)正常，分類淋巴細(xì)胞略增高，非典型淋巴細(xì)胞＜6%。

（2）病原學(xué)檢查：血液、骨髓、腦脊液、痰、尿等涂片可查到弓形蟲的滋養(yǎng)體，腫大的淋巴結(jié)及胎盤印片直接鏡檢可查到包囊，取血液、骨髓、腦脊液、痰、眼前房水、滲出物和活檢組織接種小白鼠可分離弓形蟲。

（3）免疫學(xué)檢查：可檢測血清中特異性抗體、循環(huán)抗原（C－Ag）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）。

（4）PCR檢測：從各種含有弓形蟲的標(biāo)本中可擴(kuò)增出弓形蟲特異的DNA片段。

（5）弓形蟲素皮內(nèi)試驗：用受染小鼠腹腔液或雞胚絨毛尿囊膜為抗原做皮內(nèi)試驗，常出現(xiàn)延遲性結(jié)核菌素型反應(yīng)，一般于感染后4～18個月出現(xiàn)陽性。本試驗不能診斷急性感染。

（6）胸部X檢查：病變早期胸片可正常或僅見肺紋理增強(qiáng)，以后逐漸出現(xiàn)兩肺網(wǎng)狀或小斑片狀邊緣模糊陰影，密度不勻，沿支氣管走行，以兩肺中、下葉為主，兩肺門可增寬，少數(shù)病人表現(xiàn)為兩肺粟粒狀間質(zhì)浸潤影，有時出現(xiàn)胸腔積液征象。伴心肌炎者可有心包積液。有時肺野早期呈磨玻璃狀，晚期有范圍較大的實變影。

（三）鑒別診斷

1．傳染性單核細(xì)胞增多癥　兩者都可表現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾大及肺部炎癥。但傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)熱更常見，并且高熱多見，而成年人肺弓形蟲病發(fā)熱者較少，多為低熱。傳染性單核細(xì)胞增多癥血白細(xì)胞計數(shù)可正常也可增高，可高達(dá)（30～50）×109／L，有核細(xì)胞分類單核細(xì)胞可高達(dá)50%以上，其中部分為普通淋巴細(xì)胞和普通單核細(xì)胞，部分為異常淋巴細(xì)胞，而肺弓形蟲病血白細(xì)胞計數(shù)正常，分離淋巴細(xì)胞略增高，非典型淋巴細(xì)胞＜6%。傳染性單核細(xì)胞增多癥肺部病變相對較輕。

2．支原體肺炎　肺弓形蟲病和支原體肺炎均有肺部炎癥表現(xiàn)，均表現(xiàn)為低熱、咳嗽，少痰或白痰，血白細(xì)胞計數(shù)均正常。肺弓形蟲病一般發(fā)生在免疫功能缺陷者，而支原體肺炎可發(fā)生在無慢性基礎(chǔ)疾病者。肺弓形蟲病常合并淋巴結(jié)腫大，可有肝脾大等。冷凝集試驗陽性、痰培養(yǎng)出支原體有利于支原體肺炎的診斷。最終鑒別尚需弓形蟲的相關(guān)檢測結(jié)果。

3．其他　肺弓形蟲病尚需與惡性淋巴瘤伴肺部浸潤及肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤鑒別，主要依靠病理檢查及弓形蟲病原學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。

（四）治療

弓形蟲病先天性感染無論有無癥狀均應(yīng)治療，而免疫功能完整者后天獲得感染多不需特殊治療。但癥狀遷延不愈或損害重要器官者則需治療，療程一般為4～6周。免疫功能受損者感染弓形蟲均應(yīng)治療。

1．病因治療

（1）乙胺嘧啶和磺胺類藥聯(lián)用：為目前治療弓形蟲病最常用的方案。兩類藥均可干擾弓形蟲體內(nèi)葉酸代謝，從而抑制弓形蟲滋養(yǎng)體的分裂繁殖，兩類藥對弓形蟲有協(xié)同作用。該方案對包囊無效，故免疫缺陷病人一旦終止治療，則可因包囊破裂而復(fù)發(fā)。成年人口服乙胺嘧啶首先每天100mg，分2次服，2d后減量至25mg／d，頓服；免疫缺陷嚴(yán)重感染者，劑量增至50～70mg／d，頓服。小兒第一天1．0mg／kg，分2次服，次日起減半，頓服。乙胺嘧啶可引起骨髓抑制、溶血和神經(jīng)癥狀，應(yīng)同時合用亞葉酸10～20mg／d，孕婦慎用，以防發(fā)生畸胎。磺胺類藥首選磺胺嘧啶，劑量成年人第一天100mg／kg（不超過6．0g），分2～4次口服，次日起75mg／（kg·d），體重最大以60kg計。小兒100／（kg·d），分4次口服。療程4～6周，可用2個療程，免疫功能減損者宜適當(dāng)延長，伴AIDS病者應(yīng)給予維持量長期服用。復(fù)方磺胺甲唑可取代磺胺嘧啶，成年人口服每日1～3片，兒童用量為成年人的1／2～1／4。乙胺嘧啶還可和克林霉素合用，后者的劑量為成年人0．6g，每6h1次，口服或靜脈注射。

（2）螺旋霉素：成年人2～4g／d，兒童50～100mg／（kg·d），分4次口服，療程2～3周，間隔1周再重復(fù)1個療程。對孕婦急性感染有效，因乙胺嘧啶可致畸，故妊娠4個月以內(nèi)忌用乙胺嘧啶而宜用螺旋霉素。本藥對AIDS合并弓形蟲感染者無效。眼部弓形蟲病亦可用螺旋霉素，若病變涉及視網(wǎng)膜黃斑和視盤時，可加用短程腎上腺皮質(zhì)激素。不良反應(yīng)輕，為過敏反應(yīng)和大劑量時可有惡心、嘔吐等胃腸道不適，偶有肝功能受損和嗜酸性粒細(xì)胞增多。

（3）克林霉素：作用類似于螺旋霉素，可在脈絡(luò)膜濃集，與乙胺嘧啶合用治療眼弓形蟲病、AIDS合并弓形蟲腦炎及對磺胺過敏者。成年人600～1200mg／d，嚴(yán)重者2400mg／d，分4次口服或靜脈注射，連用3周為1個療程。

（4）大環(huán)內(nèi)酯類與乙胺嘧啶聯(lián)用：阿奇霉素（1．0g／d）、克拉霉素（1g／d）、羅紅霉素（300mg／d）等與乙胺嘧啶聯(lián)用治療AIDS病伴弓形蟲腦炎有一定療效。

2．對癥支持治療　對有呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、哮喘和氣急明顯者，相應(yīng)給予鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和給氧等對癥治療。對發(fā)熱、出汗、食欲缺乏者應(yīng)注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、維生素，維持酸堿平衡。有顱內(nèi)高壓者，應(yīng)用脫水藥，心功能不全者應(yīng)用強(qiáng)心藥?？赏瑫r合用免疫增強(qiáng)藥，如給予重組IFN－γ、IL－2或LAK細(xì)胞等。眼弓形蟲病和弓形蟲腦炎可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以防治腦水腫。

七、線蟲病肺部病變

線蟲病肺部病變是由各種線蟲的幼蟲、成蟲或蟲卵移行至肺部引起的病變，常合并腸道及其他臟器受累表現(xiàn)。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

寄生于人體的線蟲有類圓線蟲、毛圓線蟲、廣州管圓線蟲、鉤蟲、蛔蟲、絲蟲、旋毛蟲等10余種。以寄生于腸道為主，幼蟲可通過腸黏膜、肛周皮膚進(jìn)入血循環(huán)，移行到肺引起一系列臨床癥狀。個別情況下，成蟲或蟲卵也可引起肺部病變。能引起肺部病變者主要有蛔蟲、鉤蟲、絲蟲、類圓線蟲和旋毛蟲等。肺部病變主要表現(xiàn)為變應(yīng)性肺炎、支氣管炎及支氣管哮喘。

（二）診斷

1．流行病學(xué)　是診斷依據(jù)之一。

2．臨床表現(xiàn)

（1）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：蟲感染人體后可引起一系列肺部癥狀，主要表現(xiàn)為①Loffler綜合征：見于蛔蟲、鉤蟲、類圓線蟲和旋毛蟲感染，表現(xiàn)為持續(xù)刺激性干咳，胸骨后疼痛、畏寒、發(fā)熱、咯血和暴發(fā)性哮喘等，偶爾可引起胸膜炎、肺梗死或窒息；②熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥：主要由絲蟲感染所致，可有陣發(fā)性干咳、發(fā)熱、乏力、食欲缺乏等，雙肺可聞及哮鳴音和濕啰音，發(fā)生乳糜胸時，則有胸悶、氣短和營養(yǎng)不良；③播散型類圓線蟲?。阂娪诿庖呷毕莸牟∪耍绕涫橇馨土?、器官移植和AIDS病人，癥狀類似蛔、鉤蟲所致，嚴(yán)重者可有支氣管肺炎、肺梗死、胸腔積液及哮喘，甚至發(fā)展為ARDS；④旋毛蟲的呼吸道癥狀類似蛔、鉤蟲所致，累及肌肉時，可有呼吸疼痛及氣急。

（2）肺外表現(xiàn)：消化道癥狀最多見，可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及肛門瘙癢等。少數(shù)線蟲累及腦部可引起頭痛、意識障礙、四肢癱瘓及病理反射。眼部受累可有畏光、視力障礙?？捎衅ふ?、皮膚瘙癢等。

3．實驗室檢查

（1）白細(xì)胞計數(shù)：血白細(xì)胞總數(shù)輕度或中度增加，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高。痰中可有大量嗜酸性粒細(xì)胞。

（2）病原體檢查：蛔、鉤蟲可在糞便中查到蟲卵及成蟲，類圓線蟲病可在糞便中查到杵狀蚴；痰液可查見蛔、鉤蟲的蟲卵或幼蟲及類圓線蟲，有時可查到絲蟲的微絲蚴；周圍血及乳糜胸液中可查到絲蟲的微絲蚴。肌肉活檢對旋毛蟲幼蟲與囊包的檢出頗有幫助。

（3）免疫學(xué)檢查：主要用于糞類圓線蟲、旋毛蟲及絲蟲感染。通過對流免疫試驗、間接酶聯(lián)免疫吸附試驗及玻片法環(huán)幼沉淀試驗等檢測相關(guān)線蟲的抗原或測定血清抗體，僅作為輔助診斷，不能作為確診依據(jù)。

（4）X線檢查：胸片可見兩肺紋理增多，可有一過性過敏性炎性浸潤，中、下肺野出現(xiàn)粟粒狀或斑片狀浸潤影，可呈游走性，肺部陰影一般在2周左右消退。

（三）鑒別診斷

1．支氣管肺炎　支氣管肺炎多有咳嗽、咳黃痰，血象白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，抗菌藥物治療有效。線蟲病肺部病變多表現(xiàn)干咳，血象白細(xì)胞計數(shù)可增高，但分類嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，抗菌藥物治療無效，需祛蟲治療。

2．支氣管哮喘　支氣管哮喘肺部一般無浸潤病灶，僅在少數(shù)患者有肺紋理增多，嗜酸性粒細(xì)胞僅輕度增高，并且支氣管哮喘發(fā)作常有明確的誘因。線蟲病肺部病變者肺部可出現(xiàn)多發(fā)小片陰影或粟粒狀陰影，并呈游走性，嗜酸性粒細(xì)胞增高多較顯著，需結(jié)合祛蟲治療才能控制哮喘。病原體檢查有利于鑒別。

3．肺結(jié)核　線蟲病肺部病變者可發(fā)熱，雙肺粟粒狀陰影，需與肺結(jié)核鑒別。線蟲病肺部病變者的雙肺粟粒狀病灶多呈一過性，2周左右即可自行消退，而肺結(jié)核需抗結(jié)核治療后才能緩慢消退。流行病學(xué)資料、結(jié)核桿菌PCR、血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)及相關(guān)病原體檢查均有利于鑒別。

4．其他　線蟲病肺部病變尚需與鉤端螺旋體病、風(fēng)濕熱、結(jié)節(jié)性多動脈炎等鑒別，流行病學(xué)資料、血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)及病原體檢查對鑒別診斷可提供參考。

（四）治療

1．蛔蟲、鉤蟲和蟯蟲

（1）甲苯達(dá)唑：驅(qū)蛔蟲、蟯蟲：成年人200mg／d，1／d，連服2～3d。驅(qū)鉤蟲：每次100mg，2／d，連服3～4d?；虬⒈竭_(dá)唑，驅(qū)蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲、鞭蟲，400mg，一次頓服。

（2）左旋咪唑（左咪唑）：驅(qū)蛔蟲成年人150mg，飯后1h頓服；兒童2～3mg／kg，一次頓服。治鉤蟲成年人100～200mg，每晚頓服或飯后1h頓服，連用2～3d。

（3）雙羥萘酸噻嘧啶（噻嘧啶）：10mg／（kg·d）（一般為500mg），治療蛔蟲一次頓服；治療鉤蟲連服3d?；蜞缫疫拎ぃㄠ缫亦ぃ?mg／kg（通常250mg）頓服。2周后可復(fù)治1次。此兩種藥不良反應(yīng)小，偶感腹部不適，輕度頭痛、惡心，肝病患者慎用。

（4）枸櫞酸哌嗪（驅(qū)蛔靈）：驅(qū)蛔蟲：成年人3～3．5g，睡前頓服，連服3d。小兒100～160mg／（kg·d），1日量不超過3g，連服2d。驅(qū)蟯蟲：成年人每次1～1．2g，2～2．5g／d，連服7～10d；小兒60mg／（kg·d），分2次服，每日總量不超過2g，連服7～10d。或磷酸哌嗪，驅(qū)蛔蟲：2．5～3g／d，睡前1次服，連服2d；小兒80～130mg／kg，1日量不超過2．5g，連服2d。驅(qū)蟯蟲：0．8～1g次，1．5～2g／d，連服7～10d；小兒50mg／（kg·d），分2次服，1日量不超過2g，連服7～10d。此類藥治療量偶可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等，一般不必停藥。葡萄糖6－磷酸脫氫酶缺乏者可引起溶血性貧血。偶可引起呼吸減慢、眼球水平震顫、肌張力降低、膝反射減退等反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

（5）恩波吡維胺（撲蟯靈）：每片含基質(zhì)50mg，睡前頓服1次，兒童57．5mg／kg（按基質(zhì)計算）總量少于0．25g；成年人每次0．25～0．3g，治愈率達(dá)90%以上。本藥不良反應(yīng)少，偶有惡心、嘔吐、腹痛、肌痙攣和感覺過敏、蕁麻疹等。腸道有感染時不宜服用。服藥后1～2d大便可染紅色。

2．圓線蟲病

（1）噻苯達(dá)唑：每次25mg／kg，2／d，連用2～3d，重度感染者連服10～15d；播散型感染患者連服5～7d。治愈率可達(dá)90%，但本藥副作用較大，肝腎功能不全者忌用。

（2）阿苯達(dá)唑：6mg／kg頓服；亦可10mg／kg，2／d，連服7d，在重度感染者也可取得良好療效?；虮绫竭溥?mg／kg，1／d，連用3d。

3．絲蟲病

（1）枸櫞酸乙胺嗪（海群生）：成年人每次200mg，3／d，7d為1個療程，共用2～3個療程，間隔1～2個月；或1．5g睡前頓服；或0．75g／d，連服2d；或0．5g，連服3d。口服后在腸內(nèi)迅速吸收，其遠(yuǎn)期療效較近期療效佳。本藥不良反應(yīng)輕微，大劑量時有惡心、嘔吐、頭暈、失眠等，治療時由于大量殺滅成蟲及微絲蚴，可出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、全身肌肉疼痛、皮疹，甚至喉頭水腫，偶可出現(xiàn)肝脾大、血尿、蛋白尿。

（2）呋喃嘧酮：對斑氏絲蟲成蟲及微絲蚴均有顯著的殺滅作用。成年人劑量為20mg／（kg·d），分3次服，連用7d為1個療程。不良反應(yīng)與海群生相仿。

（3）左旋咪唑：對斑氏及馬來絲蟲病均有效，劑量為4～5mg／（kg·d），或150～200mg／d，分2次服，共服5d。不良反應(yīng)較海群生大，主要是服藥期間發(fā)熱，停藥后消失。

4．旋毛蟲病

（1）阿苯達(dá)唑：為首選，療效好、不良反應(yīng)輕，成年人200～400mg，3／d，5～10d為1個療程，可取得良好療效，必要時間隔2周重復(fù)1～2個療程。一般于服藥后2～3d體溫下降、肌痛減輕、水腫消失。個別患者服藥后第2～3天體溫反見升高，發(fā)生類赫氏反應(yīng)，系蟲體死亡引起異性蛋白反應(yīng)所致。

（2）甲苯咪唑：成年人劑量100mg，3／d，治療幼蟲療程5～7d，治療成蟲10d以上。對各期旋毛蟲幼蟲的療效可達(dá)95%，對成蟲療效略低。

（3）噻苯達(dá)唑：對成蟲和幼蟲均有殺滅作用，成年人劑量為每次25mg／kg，每日2次，療程5～10d，必要時數(shù)日后可重復(fù)治療。本藥偶可引起頭暈、惡心、嘔吐、腹部不適、皮炎、血壓下降、心率減慢、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等，加用潑尼松可減輕反應(yīng)。

5．對癥治療　重癥患者有營養(yǎng)不良、貧血、水腫或脫水者，應(yīng)臥床休息，酌情輸血，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，必要時補(bǔ)充鐵劑；積極防治休克、呼吸衰竭等。旋毛蟲病患者肌痛顯著可給予鎮(zhèn)痛藥，有顯著異性蛋白反應(yīng)或心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的嚴(yán)重患者，可給予糖皮質(zhì)激素，一般應(yīng)用潑尼松20～30mg／d，連服3～5d，必要時延長；也可用氫化可的松100mg／d，靜脈滴注3～5d。對于有咯血、哮喘、肺梗死、胸膜炎或膿胸者應(yīng)酌情進(jìn)行相應(yīng)治療。

（胡建林）