【疾病簡述】

小兒腹瀉病是一組多病原體、多因素所引起的以腹瀉為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，在全世界一直是兒童常見病，尤其是發(fā)展中國家，在我國僅次于呼吸道感染而居第二位。按照《中國腹瀉病診斷治療方案》，腹瀉病的定義為：糞便性狀改變（呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便），大便次數(shù)比平時(shí)增多。根據(jù)病程分為急性腹瀉﹙病程＜2周﹚、遷延性腹瀉（病程為2周至2個(gè)月）、慢性腹瀉（病程＞2個(gè)月）。按照病情分為輕型（無脫水、無中毒癥狀）、中型（輕—中度脫水或有輕度中毒癥狀）、重型（重度脫水或明顯中毒癥狀）。根據(jù)病因不同分為感染性腹瀉與非感染性腹瀉兩類，感染性腹瀉以病原體加腸炎命名，如病毒性腸炎（輪狀病毒腸炎）、細(xì)菌性腸炎（如大腸埃希菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、鼠傷寒沙門菌腸炎）、真菌性腸炎、原蟲性腸炎（如賈第蟲腸炎、隱孢子蟲腸炎），但像霍亂、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾等法定傳染病則仍沿用原來的名稱；非感染性腹瀉包括食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、糖源性腹瀉等。不同病因引起腹瀉的機(jī)制不同，但主要有分泌性腹瀉（腸毒素性腸炎）、滲透性腹瀉（病毒性腸炎、食餌性腹瀉、糖源性腹瀉）、滲出性腹瀉（侵襲性細(xì)菌性腸炎）等。

【用藥原則】

1．雙八面體蒙脫石散為小兒腹瀉病的基礎(chǔ)藥物，各型腹瀉均能使用。

2．消旋卡多曲最適宜用于分泌性腹瀉如產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎，對于輪狀病毒腸炎，因近來發(fā)現(xiàn)存在分泌機(jī)制，也可應(yīng)用。

3．腸道益生菌對慢性、遷延性腹瀉伴菌群失調(diào)者宜作常規(guī)用藥使用。

4．抗生素選擇原則

（1）急性水樣腹瀉（霍亂除外），一般不必使用抗生素。

（2）急性痢疾樣腹瀉，為侵襲性細(xì)菌感染所致，選用有效抗生素。

（3）下列常見感染性腹瀉抗生素選擇原則

①細(xì)菌性痢疾：常選用第3代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素。嚴(yán)重病例可兩者聯(lián)合應(yīng)用。

②大腸埃希菌腸炎：引起水樣瀉的患兒一般不用，痢疾樣瀉或腹瀉遷延者抗生素的選用同細(xì)菌性痢疾。

③空腸彎曲菌腸炎：對氟哌酸、紅霉素、慶大霉素、磺胺有效。

④耶爾森菌腸炎：參見“空腸彎曲菌腸炎”。

⑤鼠傷寒沙門菌腸炎：對常用抗生素耐藥率高，可選用第3代頭孢菌素聯(lián)合環(huán)丙沙星。

⑥假膜性腸炎：為難辨梭狀芽胞桿菌感染，應(yīng)停用一切抗生素，重新選用甲硝唑、利福平或萬古霉素。

⑦真菌性腸炎：首先停用抗生素，采用制霉菌素如氟康唑、克霉唑口服。

⑧賈第蟲腸炎：甲硝唑口服。

⑨隱孢子蟲腸炎：抗生素治療無效，采用大蒜素治療，飯后服。

⑩輪狀病毒腸炎：抗生素治療無效，有害而無益，也無特效抗病毒藥物。

5．預(yù)防和治療脫水是小兒腹瀉病治療的重點(diǎn)，可大大降低其病死率。提倡應(yīng)盡可能采取口服補(bǔ)液，具有簡單、有效、安全的優(yōu)點(diǎn)，只有在不能口服或中、重度脫水患兒才給予靜脈補(bǔ)液。靜脈補(bǔ)液原則：第1天的補(bǔ)液量由累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量組成。同時(shí)要注意見尿補(bǔ)鉀，見酸補(bǔ)堿，見驚補(bǔ)鈣，必要時(shí)補(bǔ)鎂。

（1）累積損失量

①量：輕度脫水補(bǔ)液量50ml/kg體重，中度脫水補(bǔ)液量50～100ml/kg體重，重度脫水補(bǔ)液量100～120ml/kg體重。

②張力：低滲性脫水補(bǔ)液類型為2/3張（4∶3∶2液）；等滲性脫水為1/2張（3∶2∶1液）；高滲性脫水為1/5～1/3張（1∶4～1∶2液）。

③速度：最初8～12h補(bǔ)入。如果患兒為重度脫水（即休克），則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行首批快速補(bǔ)液，2∶1等張含鈉液，15～20ml/kg體重，＜300ml，靜脈推注，30～60min內(nèi)輸入，然后再補(bǔ)充余下的累積損失量。

④注意：對于高滲性脫水，需緩慢糾正高鈉血癥（24h血鈉下降＜10mmol/L）。速度宜慢，補(bǔ)充累積損失量的輸液速度為5～7ml/(kg·h)，甚至有人主張累積損失量在48h內(nèi)補(bǔ)足。因此最初輸入的液體常選用等張或3/4、2/3張的液體，以防血鈉迅速下降出現(xiàn)腦水腫（驚厥、昏迷）。

（2）繼續(xù)損失量：一般按10～40ml/kg體重計(jì)算，給予1/3～1/2張液，在補(bǔ)完累積損失量之后余下的液體12～16h輸入，與生理需要量一同輸入。

（3）生理需要量：60～80ml/(kg·d)，給予1/5～1/3張液，在補(bǔ)完累積損失量后余下的液體12～16h輸入。

【藥物選擇】

1．口服補(bǔ)液鹽

（1）口服補(bǔ)液鹽新配方（成分：氯化鈉3.5g、枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、葡萄糖20g，加水稀釋至1000ml。液體張力約2/3張）：適用于各型腹瀉伴輕度或中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者。預(yù)防脫水用量20～40ml/kg體重，自由飲用；輕度脫水用量50ml/kg體重，4～6h補(bǔ)完；中度脫水用量100ml/kg體重，4～6h補(bǔ)完。

（2）葡萄糖電解質(zhì)泡騰片（每片成分：無水葡萄糖1.62g，氯化鈉0.117g，氯化鉀0.186g，無水枸櫞酸0.384g，碳酸氫鈉0.336g，每片溶于100ml水。液體張力約1/2張）：適用于各型腹瀉伴輕度或中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者?？诜?，輕中度脫水兒童1～2L/d，分4或5或6次服用。

2．腸黏膜保護(hù)藥　雙八面體蒙脫石散適用于各型腹瀉（急性、慢性腹瀉，感染與非感染性腹瀉），餐前半小時(shí)口服，＜1歲，3g/d，3/d；1～3歲，4.5g/d，3/d；＞3歲，9g/d，3/d。

3．腦啡肽酶抑制藥　適用于分泌性腹瀉（如產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎）。消旋卡多曲，口服，4.5mg/(kg·d)，3/d。

4．腸道益生菌制劑　適用于各型腹瀉（急性、慢性腹瀉，感染與非感染性腹瀉）。

（1）金雙歧：口服，2～3/d，＜6個(gè)月，每天2～3片；6個(gè)月～3歲，每天4～6片；＞3歲，每天6～9片。溫水送服，可將藥片碾碎后溶于溫牛奶中沖服。

（2）雙歧三聯(lián)活菌：口服，3/d，0～1歲，1.5g/d；1～5歲，3g/d；6～12歲，6g/d。

（3）媽咪愛：＜2歲，1～2g/d；＞2歲，2～4g/d，分1或2次口服。

5．抗生素

（1）第3代頭孢菌素：適用于侵襲性細(xì)菌性腸炎。頭孢噻肟鈉，50～100mg/(kg·d)，分2次靜脈滴注。頭孢曲松鈉，50～100mg/(kg·d)，分2次靜脈滴注。頭孢哌酮鈉，50～100mg/(kg·d)，分2次靜脈滴注。

（2）喹諾酮類：適用于侵襲性細(xì)菌性腸炎。吡哌酸，10～20mg/(kg·d)，分3次口服。諾氟沙星，10～15mg/(kg·d)，分3次口服。環(huán)丙沙星，10～15mg/(kg·d)，分3次口服。

（3）氨基糖苷類：適用于侵襲性細(xì)菌性腸炎。慶大霉素，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，3～5mg/(kg·d)，分2次給藥。阿米卡星，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，4～8mg/(kg·d)，分2次給藥。

【用藥提示】

1．口服補(bǔ)液鹽（ORS新配方、再水化溶液，Oral Rehydration Salts）

（1）不良反應(yīng)：出現(xiàn)高鈉血癥、水過多，應(yīng)立即停藥；嘔吐，多為輕度，常發(fā)生于開始服用時(shí)，此時(shí)可分次少量口服。

（2）禁用、慎用：少尿或無尿、嚴(yán)重失水伴休克、嚴(yán)重腹瀉、葡萄糖吸收障礙、嚴(yán)重嘔吐、腸麻痹、腸梗阻和腸穿孔禁用。

（3）其他：一般不用于早產(chǎn)兒。使用中隨訪檢查血壓、體重、血電解質(zhì)（主要為Na+和K+）、血pH、失水體征、糞便量。嬰幼兒應(yīng)用本藥時(shí)需少量多次給予。當(dāng)劑量超過100ml/kg體重時(shí)需給予飲水，以免發(fā)生高鈉血癥。嚴(yán)重失水或應(yīng)用本藥后無明顯糾正者需改為靜脈補(bǔ)液。ORS補(bǔ)液鹽新配方的液體張力為2/3張，因此適宜用于糾正累積損失量；若用于補(bǔ)充生理需要量或繼續(xù)損失量，則宜稀釋至1500ml后飲用?？诜﨩RS配方期間應(yīng)自由飲水、進(jìn)食。

2．葡萄糖電解質(zhì)泡騰片

（1）不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)可見惡心、刺激感，多因未按照規(guī)定溶解本藥，致使?jié)舛冗^高而引起。

（2）禁用、慎用：本藥禁用于腎功能不全者，特別是無尿患者；禁用于有葡萄糖吸收障礙（單糖吸收障礙）、失去知覺、休克、持續(xù)嘔吐或血中基本元素濃度過高（代謝性堿中毒）的患者；禁用于需進(jìn)行外科手術(shù)治療的腸梗阻患者。

（3）其他：本藥如發(fā)生性狀改變時(shí)禁止使用；僅限于用水溶解本藥。

3．雙八面體蒙脫石（思密達(dá)、必奇，Dioctahedral Smectite、Smecta） 參見本章“急性胃炎”。

4．消旋卡多曲（杜拉寶，Racecadotril）

（1）不良反應(yīng)：偶見便秘、惡心、腹痛、皮疹、嗜睡。

（2）藥物相互作用：紅霉素、酮康唑等細(xì)胞色素酶P450-3A4抑制藥可能減緩本藥代謝，增強(qiáng)毒性。相反利福平等酶誘導(dǎo)藥可能降低本藥的抗腹瀉作用。

（3）禁用、慎用：肝、腎功能不全禁用；對半乳糖或葡萄糖吸收不良及過敏者禁用。

（4）其他：單日總劑量≤6mg/kg體重，連續(xù)服用不超過7d。

5．雙歧三聯(lián)活菌（培菲康，Birid Triple Viable）

（1）不良反應(yīng)：無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

（2）藥物相互作用：避免與抗生素合用。

（3）其他：均為活菌制劑，應(yīng)使用低于40℃的溫水沖服。

6．金雙歧　參見“雙歧三聯(lián)活菌”。

7．媽咪愛　參見“雙歧三聯(lián)活菌”。

8．頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉　參見第3章“急性感染性喉炎”。

9．吡哌酸（比蔔酸、比卜酸，PPA、Pipemidic Acid、Pipram、1489-RB、Polcol）

（1）不良反應(yīng)：主要為惡心、噯氣、上腹不適、食欲減退、稀便或便秘等胃腸道反應(yīng)；皮疹或全身瘙癢少見；偶見眩暈、頭痛、血清氨基轉(zhuǎn)移酶一過性升高等。

（2）藥物相互作用：本藥可顯著降低茶堿的清除，致后者血藥濃度升高，易于發(fā)生毒性反應(yīng)，兩者不宜合用，如需合用應(yīng)監(jiān)測茶堿濃度并調(diào)整給藥劑量；與慶大霉素、羧芐西林、青霉素等具有協(xié)同作用。

（3）禁用、慎用：對本藥和萘啶酸過敏禁用；嚴(yán)重肝、腎功能減退者慎用；本藥用于幼齡動(dòng)物試驗(yàn)時(shí)，可引起關(guān)節(jié)病變，18歲以下小兒及青少年慎用。

（4）其他：本藥可與飲食同服，以減少胃腸道反應(yīng)。

10．諾氟沙星（醇羅片、淋克小星、力醇羅、氟哌酸、淋沙星、淋克星，Norfloxacin、AM-715、Brazan、Fulgram、Lexnor、MK-0366、Uroxacin、Noroxin、Zoroxin）

（1）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)較為常見，可表現(xiàn)為腹部不適或疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)可有頭暈、頭痛、嗜睡或失眠；變態(tài)反應(yīng)有皮疹、皮膚瘙癢，偶可發(fā)生滲出性多性紅斑及血管神經(jīng)性水腫；少數(shù)有光敏反應(yīng)；少數(shù)可發(fā)生血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、血尿素氮增高及周圍血象白細(xì)胞降低，多屬輕度，并呈一過性。

（2）藥物相互作用：本藥與茶堿類合用時(shí)，導(dǎo)致茶堿類血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，故合用時(shí)應(yīng)測定茶堿類血藥濃度和調(diào)整劑量；本藥與抗凝藥華法林同用時(shí)可增強(qiáng)后者的抗凝作用，合用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的凝血因子Ⅱ時(shí)間；多種維生素或其他含鐵、鋅離子的制劑及含鋁或鎂的制酸藥可減少本藥的吸收，建議避免合用，不能避免時(shí)在服本藥前2h或服藥后6h服用。

（3）禁用、慎用：對本藥及氟喹諾酮類藥過敏禁用；糖原貯積癥Ⅰa型服用本藥，極個(gè)別可能發(fā)生溶血反應(yīng)，應(yīng)慎用；肝、腎功能不全者慎用；本藥用于數(shù)種幼齡動(dòng)物試驗(yàn)時(shí)，可致關(guān)節(jié)病變，18歲以下的小兒及青少年慎用。

（4）其他：本藥宜空腹服用，并同時(shí)飲水250ml。

11．環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸、奔克、健美靈、適普靈、特美力、悉復(fù)歡、悉普寧、西普樂、特美力、奎諾仙、環(huán)福星、全復(fù)康，Ciprofloxacin、Bay-O-9867、CFLX、Ciproxin、Temaril、CPFX） 參見“諾氟沙星”。

12．慶大霉素[正泰霉素、小兒利寶、艮他霉素、瑞貝克（緩釋片）、Gentamicin、Gentamicin Sulfate、Cidomycin、Garamycin、Gentalin]

（1）不良反應(yīng)：發(fā)生率較高的有聽力減退、耳鳴或耳部飽滿感等耳毒性反應(yīng)，少數(shù)停藥后仍有上述癥狀發(fā)生；影響前庭功能時(shí)可發(fā)生步履不穩(wěn)、眩暈；少數(shù)患者可能發(fā)生血尿、管型尿、蛋白尿、排尿次數(shù)顯著減少或尿量減少、食欲缺乏、極度口渴等腎毒性反應(yīng)；神經(jīng)肌肉阻滯發(fā)生率較低，表現(xiàn)為呼吸困難、嗜睡、軟弱無力等；偶見皮疹、惡心、嘔吐、肝功能減退、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、貧血、低血壓等；全身給藥合并鞘內(nèi)注射可能引起腿部抽搐、皮疹、發(fā)熱和全身痙攣等。

（2）藥物相互作用：與其他氨基糖苷類合用或先后連續(xù)局部或全身應(yīng)用，可能增加其產(chǎn)生耳毒性、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯作用的可能性；與神經(jīng)肌肉阻滯藥合用，可加重神經(jīng)肌肉阻滯作用，導(dǎo)致肌肉軟弱、呼吸抑制等癥狀；與卷曲霉素、順鉑、依他尼酸、呋塞米或萬古霉素（或去甲萬古霉素）等合用，或先后連續(xù)局部或全身應(yīng)用，可能增加耳毒性與腎毒性；與兩性霉素B、頭孢噻吩、頭孢唑林、右旋糖酐-70合用可增加腎毒性；與多黏菌素類注射劑合用或先后連續(xù)局部或全身應(yīng)用，可增加腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；其他腎毒性及耳毒性藥物均不宜與本藥合用或先后連續(xù)應(yīng)用，以免加重腎毒性或耳毒性；與β-內(nèi)酰胺類（頭孢菌素類與青霉素類）混合時(shí)可導(dǎo)致相互失活，與上述抗生素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)必須分瓶滴注。

（3）禁用、慎用：①對本藥或其他氨基糖苷類過敏者禁用。②下列情況應(yīng)慎用本藥：失水、第Ⅷ對腦神經(jīng)損害、重癥肌無力或帕金森病、腎功能損害及接受肌肉松弛藥治療者。

（4）其他：①交叉過敏，對一種氨基糖苷類藥過敏，可能對本藥過敏。②在用藥前后及用藥時(shí)應(yīng)定期進(jìn)行尿常規(guī)和腎功能測定，以防止出現(xiàn)嚴(yán)重腎毒性反應(yīng)。③必要時(shí)做聽力檢查或聽電圖尤其高頻聽力測定及溫度刺激試驗(yàn)，以檢測前庭毒性。④有條件時(shí)療程中應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，并據(jù)以調(diào)整劑量，尤其對新生兒、老年和腎功能減退患者。1/8h給藥者有效血藥濃度應(yīng)保持在4～10μg/ml，避免峰濃度超過12μg/ml，谷濃度保持在1～2μg/ml；1/24h給藥者血藥峰濃度應(yīng)保持在16～24μg /ml，谷濃度應(yīng)＜1μg/ml。接受鞘內(nèi)注射者應(yīng)同時(shí)監(jiān)測腦脊液內(nèi)藥物濃度。不能測定血藥濃度時(shí)，應(yīng)根據(jù)測得的肌酐清除率調(diào)整劑量。⑤給予首次飽和劑量（1～2mg/kg體重）后，有腎功能不全、前庭功能或聽力減退者所用維持劑量應(yīng)酌減。⑥應(yīng)給予足夠的水分，以減少腎小管的損害。⑦長期應(yīng)用可能導(dǎo)致耐藥菌過度生長。⑧不宜皮下注射。⑨本藥有抑制呼吸作用，不得靜脈推注。⑩對診斷的干擾：本藥可使谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素濃度及乳酸脫氫酶濃度的觀測值增高；血鈣、鎂、鉀、鈉濃度的觀測值可能降低。

13．阿米卡星（丁胺卡那霉素、硫酸阿米卡星、丁胺卡那霉素-A、阿米卡霉素，Amikacin、Amikliin、Kanamycin A Sulfate、Briclin、Fabianol、Likacin）

（1）不良反應(yīng)：長期或超量應(yīng)用可引起耳、腎毒性。

（2）藥物相互作用：與羧芐青霉素等聯(lián)用對銅綠假單胞菌所致的感染有協(xié)同作用，但不可在同一輸液瓶中混合溶解輸入；不宜與兩性霉素B、頭胞噻吩鈉、磺胺嘧啶鈉和四環(huán)素等聯(lián)合應(yīng)用，因可發(fā)生配伍禁忌。

（3）禁用、慎用：肝、腎功能不全者慎用。

（4）其他：有抑制呼吸作用，不可靜脈推注。