一、常見致病微生物

鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌，其他細菌較少見。

二、臨床表現(xiàn)

臨床主要表現(xiàn)有全身感染、心臟變化與栓塞三大類。

1.癥狀　亞急性者起病緩慢、隱匿，常于菌血癥后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。

（1）全身癥狀：多呈弛張熱或間歇熱，少數(shù)病人呈低熱；乏力，食欲缺乏，多汗、頭痛、全身肌肉痛等。

（2）栓塞：病變贅生物脫落產(chǎn)生動脈栓塞，動脈栓塞現(xiàn)象是心內(nèi)膜炎的重要特征：腎栓塞約占50%，表現(xiàn)尿中紅細胞或肉眼血尿；脾栓塞為左上腹劇痛，脾區(qū)摩擦音；腦栓塞和冠狀動脈栓塞，右側心內(nèi)膜炎致肺栓塞。

血管炎和病損包括皮膚黏膜瘀點或出血點，常發(fā)生于口腔黏膜、瞼結膜、胸前和四肢皮膚，典型的有Oster結節(jié)、細菌性動脈瘤。

2．體征

（1）在原有心臟病雜音的基礎上出現(xiàn)雜音性質(zhì)的改變或新的雜音，是本病特征性表現(xiàn)之一。以主動脈瓣關閉不全雜音多見。

（2）皮膚瘀點與出血點。

（3）脾大，多見于病程＞6周者，約占30%病例。

（4）輕、中度貧血。

三、診斷標準

早期診斷的關鍵在于提高對本病的警惕性。凡有器質(zhì)性心臟病病人，伴有不明原因發(fā)熱1周以上，同時伴有血管栓塞和血管病損現(xiàn)象、脾大、進行性貧血、白細胞升高，可以考慮本病診斷，若獲得血培養(yǎng)陽性和（或）超聲心動圖有贅生物即可確診。

四、防治原則

1．預防　有易患因素的患者，接受明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術和器械操作時應藥物預防感染性心內(nèi)膜炎。

2．內(nèi)科治療

（1）抗生素治療原則：①連續(xù)血培養(yǎng)3次后即盡早開始治療。②選用殺菌藥物，并具有穿透纖維蛋白深達贅生物內(nèi)的細菌的抗生素，如青霉素。③劑量夠大，以維持較高血藥濃度。④以靜脈途徑給予，以保證獲得高血藥濃度。⑤療程要長，須6～8周或以上。

（2）抗生素的選用：①經(jīng)驗治療，找常見致病菌給藥，青霉素1000萬～2400萬U，或加用慶大霉素8萬～16萬U/天。②已知致病微生物時的治療：對青霉素敏感細菌，首選青霉素；對青霉素過敏者或耐藥者可選萬古霉素。葡萄球菌用萘夫西林或苯唑西林。真菌感染用兩性霉素B。

3．外科治療適應證

（1）繼發(fā)于瓣膜重度反流致頑固性心力衰竭。

（2）持續(xù)性菌血癥或反復復發(fā)。

（3）充分抗生素治療仍反復發(fā)作動脈栓塞。

（4）超聲心動圖示贅生物≥10mm。

（5）心肌及周圍膿腫。

（6）人工瓣膜不穩(wěn)定，真菌性心內(nèi)膜炎。

歷年考點串講

感染性心內(nèi)膜炎歷年有考，近10年以來考試的頻率約3次。

其中，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷、治療是考試的重點，應熟練掌握。預防應熟悉。

?？嫉募毠?jié)如下。

1．急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌；亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌是草綠色鏈球菌。

2．自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌是草綠色鏈球菌。

3．診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法是血培養(yǎng)。

4．典型病例：女性，28歲，發(fā)熱半月，弛張熱型，伴惡寒、關節(jié)痛。查體：皮膚瘀點、Osler結節(jié)，心臟有雜音，考慮為感染性心內(nèi)膜炎。確診的直接證據(jù)來自細菌學檢查。