2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》實施，護理記錄納入住院患者的病歷中。規(guī)范化的護理文書，是患者獲得救治的真實反映，是評價治療效果的科學(xué)依據(jù)，是處理醫(yī)療事故、糾紛中的重要證據(jù)或成為偵破刑事案件的重要線索。在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療護理文件的記錄具有重要的法律效力。如果治療、護理不符合法規(guī)要求，如何能夠經(jīng)得起法庭質(zhì)疑并被法庭采信？主要證據(jù)材料不被法庭認可采信也就是沒有履行舉證責(zé)任或舉證不能，必然面臨敗訴的風(fēng)險。

護理文件（記錄）的違法違規(guī)行為有以下幾種。

1.主觀臆造和主觀判斷　護士沒有查看病人，也未提供護理服務(wù)，隨意填寫記錄，無中生有。護理記錄中存在主觀判斷內(nèi)容。

12月21日，護士劉某23:00提前記錄05床病危患者24:00生命體征、尿量及病情觀察、主訴等護理記錄，原始記錄與護理記錄生命體征不符。

護理記錄是護士在病房收集資料、提供護理服務(wù)、執(zhí)行醫(yī)療護理操作之后的記錄，其原始素材必須來自病人。護士隨意偽造是違法行為。

2.錯記　記錄不一致。如護理記錄中書寫患者腹瀉6次，遵醫(yī)囑用藥，囑患者排便后注意清潔肛周皮膚等，而在體溫單上只記錄2次。病歷前后矛盾，缺乏記錄的真實性，違背了《醫(yī)療事故處理條理》中對記錄的要求。

3.漏記　皮試結(jié)果無記錄，有時護士給病人實施了醫(yī)囑治療，卻未在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛中，醫(yī)院不能證實一些已經(jīng)實施的正常的醫(yī)療行為，在承擔舉證責(zé)任中處于不利地位。

4.記錄不完整　護理記錄未反映臨床護理工作情況，只記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，未記錄對癥處理之后的病情變化。

1例膽囊結(jié)石、痛風(fēng)患者，術(shù)后第6天出現(xiàn)發(fā)熱，護士對患者所做的護理實際情況為：遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地塞米松5mg；囑患者飲水1000～1500ml；定時監(jiān)測患者體溫變化，給患者更換床單位及衣服；定時巡視病房滿足患者的生活需要等。但在記錄時只記錄遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地塞米松5mg，其他均未記錄。

護理記錄應(yīng)反映臨床護理工作中的情況，護理工作記錄較少。其原因一是沒有實施有關(guān)護理；二是沒有時間進行詳細記錄，能簡寫就簡寫；三是護士認為沒有必要寫。

5.涂改　如在訴訟之前對原始記錄隨意篡改。

使用涂改液、刀片刮去或用膠布粘貼原字跡的辦法進行修改，有時無法修改時，護理記錄就整頁重抄，有時墨水顏色深淺不一，筆跡不一，一些關(guān)鍵詞或一些重要數(shù)據(jù)（如心力衰竭、休克病人的血壓、呼吸記錄及時間記錄）有涂改痕跡，執(zhí)行醫(yī)囑時間有涂改等。這樣做的結(jié)果，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，法律意識較強的家屬就立即要求封存病歷，原告律師就可以著力證明醫(yī)院企圖掩飾真相，這無疑是對護理記錄可信度的挑戰(zhàn)，將成為敗訴的主因。

某男，3歲，因發(fā)熱、咳嗽2天入住醫(yī)院小兒科治療，入院第2天出現(xiàn)抽搐、昏迷，第4天死亡。家屬對患兒的治療過程提出質(zhì)疑，并認為醫(yī)院有更改病歷記錄的嫌疑。于是訴諸法院。法院委托某大學(xué)司法鑒定中心進行病歷真?zhèn)舞b定。最后該中心鑒定結(jié)論為：“危重癥護理記錄單”上，“時有煩躁不安”一句有明顯擦刮、添加痕跡，不能判讀原有字跡。護理記錄上還加有“頸項強直”4個字。經(jīng)法院詢問該鑒定人，鑒定人認為，患者如出現(xiàn)“頸項強直”的癥狀，則表明患者顱內(nèi)高壓明顯。在此情況下如不做腦部CT檢查，則有明顯過錯。

法院認為護理記錄被某醫(yī)院涂改，造成原有內(nèi)容不能判讀，其涂改后的內(nèi)容不足以讓人確信其記載的內(nèi)容的真實性，最后醫(yī)院敗訴。

6.字跡難辨　有些護理記錄字跡潦草，難以辨認，給人一種不嚴謹、不認真負責(zé)的印象。甚至有時記錄人簽名不清，作為不相識的人，根本不能確認是她的簽名。這樣，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛時，在法律上對護士及醫(yī)院很不利。