變應(yīng)性皮膚血管炎（allergic cutaneous vasculitis）又稱白細胞碎裂性血管炎（leukocyclastic vasculitis）、變應(yīng)性血管炎（allergic vasculitis）、皮膚過敏性血管炎（hypersensitivity angiitis／vasculitis variants confined to skin），為一組異質(zhì)性血管炎，這類血管炎為對感染、藥物或其他內(nèi)源性、外源性抗原發(fā)生超敏反應(yīng)。病理表現(xiàn)為累及毛細血管后微靜脈炎癥和纖維蛋白樣壞死，可有系統(tǒng)損害。

【病因與發(fā)病機制】

1．可導(dǎo)致形成免疫復(fù)合物的抗原種類很多，最常見的是感染或藥物。許多感染因素可引起可觸及性紫癜，如β-溶血性鏈球菌A群和少見的結(jié)核分枝桿菌。淋巴細胞增生性腫瘤和實質(zhì)性腫瘤的患者都可在他們的病程的某階段發(fā)生皮膚小血管性血管炎。

2．免疫復(fù)合物介導(dǎo)。白細胞碎裂性血管炎是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的疾病，類似經(jīng)典Arthus反應(yīng)（圖33-3）。免疫復(fù)合物沉積于小血管壁（圖33-4）。其與補體級聯(lián)激活和C5a（一種中性粒多形核細胞趨化物）生成有關(guān)。結(jié)果導(dǎo)致多形核細胞聚集并釋放溶酶體酶，包括彈性蛋白酶和膠原酶，導(dǎo)致血管壁損害、纖維蛋白沉積，以及紅細胞在血管周圍結(jié)締組織漏出。

圖33-3　Arthus反應(yīng)

皮內(nèi)注射的抗原與來自血液的特異性抗體結(jié)合，形成免疫復(fù)合物。復(fù)合物作用于血小板和肥大細胞，使之釋放血管活性胺。復(fù)合物還誘導(dǎo)巨噬細胞釋放TNF和IL-1（未顯示），肥大細胞產(chǎn)物，包括組胺和白三烯，使血流增加和毛細血管通透性增高。多形核白細胞釋放的溶酶體酶促進炎癥反應(yīng)。有沉淀抗體的患者可見到Arthus反應(yīng)，如農(nóng)民相關(guān)的外源過敏性肺泡炎

圖33-4　免疫復(fù)合物在血管壁的沉積

血管通透性增高使免疫復(fù)合物沉積在血管壁，從而誘導(dǎo)血小板的聚集和補體的活化。聚集的血小板在內(nèi)皮層基底膜暴露在外的膠原上形成微血栓。中性粒細胞被補體產(chǎn)物吸引至該部位，但不能吞噬這一復(fù)合物。因而該細胞外吐溶酶體酶，導(dǎo)致血管壁進一步損傷

【臨床表現(xiàn)】

1．皮膚型 常呈急性發(fā)病，在接觸某種致病因素后迅速出現(xiàn)各種皮疹，皮損典型者為多形性，最常見的是可觸性紫癜（壓之不退色的紅色丘疹）、蕁麻疹，或環(huán)狀多形紅斑樣損害、斑丘疹、青斑樣及環(huán)狀皮損、結(jié)節(jié)、瘀斑、水皰或大皰、膿皰、壞死、潰瘍，皮損直徑1cm到數(shù)厘米不等。最常侵犯小腿，但偶可累及臀部、上肢、雙足、踝部、軀干和面部，特別是病情較重的患者，常伴小腿和踝部水腫。

患者常見瘙癢或燒灼感，少數(shù)為疼痛，可只經(jīng)歷一次發(fā)作，或在數(shù)月或數(shù)年后經(jīng)常復(fù)發(fā)。皮損常間歇發(fā)生，每次持續(xù)1～4周，間隔時期不規(guī)則。

2．系統(tǒng)型 系統(tǒng)損害以腎小球腎炎常見，亦可見腎病綜合征?？捎械鞍啄颉⒀?，甚至腎功能不全，其他有腹痛和胃腸出血，也可引起肺炎、中樞或末梢神經(jīng)炎等廣泛的系統(tǒng)性病變。有全身癥狀，如發(fā)熱、體重減輕、肌痛、關(guān)節(jié)痛。

3．伴發(fā)疾病

（1）感染性疾?。焊窝住⒘鞲?、HIV感染、麻風(fēng)病、結(jié)核。

（2）內(nèi)臟疾?。貉仔阅c病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Sjogrens綜合征、過敏性紫癜、冷球蛋白血癥、γ-球蛋白病。

（3）腫瘤：淋巴瘤、骨髓瘤、肺癌、白血病、乳腺癌。

【組織病理】

主要為真皮上部毛細血管及毛細血管后靜脈炎（如血管擴張），內(nèi)皮細胞腫脹，管腔狹窄，血栓形成，白細胞碎裂性血管炎的組織學(xué)特征是管壁纖維素沉積，伴內(nèi)皮細胞腫脹，血管壁中性粒細胞浸潤及細胞碎裂、核塵，并有紅細胞外溢。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷標準

（1）發(fā)病年齡＞16歲。

（2）發(fā)病前服藥史。

（3）隆起性紫癜，壓之不退色。

（4）斑丘疹（一處或多處皮膚大小不等、扁平、突出皮表的）。

（5）皮膚活檢示微動脈或微靜脈血管壁或血管外周有中性粒細胞浸潤。

以上5項中具備3項或3項以上者即可診斷變應(yīng)性血管炎。

2．鑒別診斷 應(yīng)與過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、暴發(fā)性紫癜、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑、硬紅斑等相鑒別。

【治療】

1．一般治療 急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢。積極尋找并去除致病因素，包括停用可疑致敏藥物，及時查找慢性感染灶，抗感染治療。治療基礎(chǔ)疾病和原發(fā)疾病。

2．一線治療 抗組胺藥、非甾體抗炎藥、秋水仙堿（0．6mg，2～3／d）、羥基氯喹、氨苯砜（50～200mg／d）。

3．二線治療 系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素（20～60mg／d，分3～4次口服）、環(huán)磷酰胺2～3mg／（kg· d）、硫唑嘌呤2～3mg／（kg·d）、環(huán)孢素、靜脈滴注丙種球蛋白、血漿置換術(shù)。

4．三線治療 腫瘤壞死因子拮抗藥（TNF-α拮抗藥），尤其英夫利昔單抗（Infliximab）和依那西昔（Etanercept），對皮膚小血管性血管炎有效。

【循證治療選擇】

觀察D，去除致病因素（如藥物）D，秋水仙堿C，氨苯砜E，系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素D，免疫抑制藥／細胞毒性藥物D，硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、麥考酚酯D，沙利度胺D，抗組胺治療E，非激素類抗炎藥D，飲食限制D，己酮可可堿E，α-干擾素A，IVIgD。

【預(yù)后】

大部分病例為急性自限性，僅侵犯皮膚，沒有發(fā)生進行性內(nèi)臟損害的威脅。