1．病歷摘要

案1：鄒某，女，35歲，1999年10月29日初診。

罹患慢性乙型肝炎5載，肝功能輕度異常。近2個月來肝區(qū)間有脹痛不適，噫氣較多，食后明顯，善嘆息，大便不實，尿黃，右側乳房時有脹痛（B超檢查為小葉增生），舌苔薄黃，脈細弦。證屬肝郁脾虛，濕熱瘀結。治擬清化濕熱，疏肝健脾。

處方：醋柴胡5g，赤芍10g，制香附10g，廣郁金10g，青皮6g，陳皮6g，太子參12g，焦白術10g，茯苓10g，炙甘草3g，苦參10g，虎杖12g，平地木20g，貫眾12g，白花蛇舌草20g，藿香10g，紫蘇梗10g。

上方每日1劑，常法煎服，連續(xù)服用近1個月，1999年11月26日復診時，訴肝區(qū)已不痛，噫氣減輕，右側乳房偶有脹痛，大便稍干，舌苔薄黃，脈細弦。前方加制黃精10g，枸杞子10g，蒺藜10g，囑保持心情愉快，堅持服藥，不宜中斷。

2000年5月21日復診時，除右側乳房仍有小結節(jié)外，余無他苦，兩次復查肝功能均正常。

案2：許某，男，48歲，2001年5月7日初診。

有乙型肝炎病史5年，肝功能輕度異常，迭用中西藥物，病情難以控制，近來復查B超提示慢性肝損害，HBV-M：HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、HBcAg（＋）；Pre-S2（＋）；肝功能檢查示谷草轉氨酶（ALT）98U/L，谷丙轉氨酶（AST）75U/L?？淘\見肝區(qū)、脅背部隱痛不適，尿黃，兩目干澀，舌苔薄黃膩，舌質暗紅，脈細澀。證屬肝腎陰傷，濕熱瘀滯，肝失疏泄。治擬滋養(yǎng)肝腎、清化濕熱瘀毒為法。

處方：北沙參12g，大麥冬10g，生地黃12g，枸杞子10g，當歸10g，牡丹皮10g，丹參10g，川楝子10g，炒延胡索10g，姜黃10g，醋柴胡5g，制香附10g，蒺藜10g，炒黃芩10g，苦參10g，夏枯草10g，九香蟲5g，桑寄生15g。

上方化裁，日服1劑，連續(xù)服用半年余，2002年1月21日復診，除兩目仍有干澀外，癥狀基本消失，復查肝功能正常，HBV-M：HbsAg，HBeAg轉陰，僅HBcAg（＋）。仍從清化調養(yǎng)法治療，以鞏固療效。

2．辨析

周仲瑛教授認為，疫毒感染是乙型肝炎的主要病因，疫毒首犯中焦，困遏脾胃，脾喜燥惡濕，濕盛則困脾，胃喜潤惡燥，熱盛則傷胃，濕熱蘊遏交蒸，土壅木郁，勢必導致肝之疏泄失司，熱毒瘀郁于肝，濕毒內蘊脾胃，表現為“肝熱脾濕”之候，久則肝脾兩傷，甚則病及于腎，以致肝腎陰傷血耗。濕熱疫毒不僅可以郁于氣分，且深入血分，從而導致病情的持續(xù)遷延，形成慢性化。概而言之，濕熱瘀毒郁結，肝、脾、腎失養(yǎng)是慢性乙型肝炎的主要病理環(huán)節(jié)。因此，治療慢性乙型肝炎應以清化調養(yǎng)為大法。清化者，清解泄化濕熱瘀毒，祛邪以扶正也。調養(yǎng)者，調養(yǎng)肝脾腎，匡正以祛邪也。臨床時，尚須辨清濕、熱、瘀的孰輕孰重，是脾虛還是肝腎虛，以及標與本的緩急輕重等具體問題，靈活組方用藥，如是才能取得較好療效。以下兩案即體現了周仲瑛教授調養(yǎng)清化法治療慢性乙型肝炎的學術思想。

鄒案病歷五載，濕熱瘀毒纏綿不休，肝氣失于條達，肝區(qū)脹痛、善太息、乳房小葉增生脹痛均為肝郁之象。肝木乘土，脾虛濕蘊，胃失和降，故大便不實、餐后噫氣。周仲瑛教授以柴胡疏肝散方意組方配藥，藥用醋柴胡、制香附、廣郁金、青皮、陳皮疏肝理氣解郁；太子參、焦白術、茯苓、炙甘草、藿香、紫蘇梗健脾化濕；赤芍、苦參、虎杖、平地木、貫眾、白花蛇舌草清化濕熱瘀毒。諸藥相合，共奏疏肝健脾，清化濕熱瘀毒之功。

許案為濕熱疫毒之邪留戀，瘀郁日久，耗傷肝腎之陰，治當清化濕熱瘀毒以祛邪，滋養(yǎng)肝腎之陰以扶正。周仲瑛教授仿一貫煎、柴胡疏肝散、金鈴子散等方意而組方，藥用北沙參、大麥冬、生地黃、枸杞子、桑寄生滋養(yǎng)肝腎；醋柴胡、姜黃、炒延胡索、制香附、蒺藜、川楝子疏肝解郁，條達肝氣；黃芩、苦參、夏枯草、牡丹皮、丹參清熱化濕、解毒消瘀。諸藥相合，標本兼治，病勢得控。

二案雖同為慢性乙型肝炎，標證均為濕熱瘀毒郁結，但本證一為脾虛，一為肝腎陰虛，故治療同中有異，異中有同，最后均取得了較好療效，體現了中醫(yī)的辨證論治特色。

（陳四清　陶夏平）