一、眼附屬器檢查

(一)眼瞼

觀察有無紅腫、淤血、水腫、瘢痕或腫物;有無內(nèi)翻或外翻;兩側(cè)瞼裂是否對稱，上瞼提起及瞼裂閉合是否正常。睫毛是否整齊、方向是否正常、有無變色、脫落，根部有無充血、鱗屑、膿痂或潰瘍等。

眼瞼水腫可分為炎性及非炎性兩種。

眼瞼瘢痕多見，大的瘢痕可引起瞼外翻或眼瞼閉合不全。

(二)淚器

注意淚點有無外翻或閉塞;淚囊區(qū)有無紅腫、壓痛或瘺管，壓擠淚囊有無分泌物自淚點溢出。在溢淚癥，可采取下列方法檢查淚道有無阻塞。

1.熒光素鈉試驗　將1%～2%熒光素鈉液滴入結(jié)膜囊內(nèi)，2min后擤涕，如帶綠黃色，即表示淚道可以通過淚液。

2.淚道沖洗　用小注射器套上6號鈍針頭，向下淚小點注入生理鹽水，如患者訴有水流入口、鼻或咽部，亦表示淚道可通過淚液。

3.X線碘油造影或超聲檢查　可進一步了解淚道阻塞的部位及淚囊大小，以便考慮手術(shù)問題。

4.眼干燥癥的檢查　眼干燥癥由淚液分泌減少或其成分異常引起?？刹捎肧chirmer試驗或檢查淚膜破裂時間幫助診斷。

(1)Schirmer試驗:用一條5mm×35mm的濾紙，將一端折彎5mm，置于下瞼內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，其余部分懸垂于皮膚表面，輕閉雙眼，5min后測量濾紙被淚水滲濕的長度。若檢查前不點表面麻醉藥，則評價淚腺功能，短于10mm為異常。

(2)測量淚膜破裂時間(breaking up time，BUT):通過裂隙燈鈷藍色濾光片觀察，在球結(jié)膜顳下方滴2%熒光素鈉一滴，囑患者眨眼數(shù)次使熒光素均勻分布在角膜上，再睜眼凝視前方，不得眨眼，檢查者從患者睜眼時起立即持續(xù)觀察患者角膜，同時開始計時，直到角膜上出現(xiàn)第一個黑斑(淚膜缺損)時為止，如短于10s則表明淚膜不穩(wěn)定。

(三)結(jié)膜

將眼瞼向上、下翻轉(zhuǎn)，檢查瞼結(jié)膜及穹隆部結(jié)膜，注意其顏色，以及是否透明光滑，有無充血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕、潰瘍、瞼球粘連，有無異物或分泌物聚集。

檢查球結(jié)膜時，以拇指和示指將上、下眼瞼分開，囑患者向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動眼球，觀察有無充血，特別注意區(qū)分睫狀充血(其部位在角膜周圍)與結(jié)膜充血(其部位在球結(jié)膜周邊部)，有無皰疹、出血、異物、色素沉著或新生物。

球結(jié)膜常見病癥有以下幾種。

1.充血:彌漫性充血常為結(jié)膜充血;局限性充血常見于泡性結(jié)膜炎、倒睫、淺層角膜病。

2.水腫:炎性水腫常見于急性結(jié)膜炎、眶蜂窩織炎、瞼腺炎等;非炎性水腫常見于營養(yǎng)不良性水腫、腎病、眶內(nèi)靜脈回流障礙。

3.結(jié)節(jié):常見于泡性結(jié)膜炎等。

4.黃染:彌漫性黃染見于硝基炸藥等化學(xué)物;局限性黃染見于結(jié)膜黃斑、出血后期。

5.出血:常見于急性結(jié)膜炎、外傷等。

6.光澤消失常見于結(jié)膜干燥。

7.斑塊:銀白色為Bitot斑，棕褐色為痣。

8.潰瘍、色素沉著。

9.眼眵(chi):即眼“眵目糊”，多為水樣、黏液、膿性。

(四)眼球位置及運動

注意兩眼直視時角膜位置是否位于瞼裂中央，高低位置是否相同，有無眼球震顫、斜視。眼球大小有無異常、有無突出或內(nèi)陷。

檢測眼球突出的簡單方法是使患者采取坐位，頭稍后仰，檢查者站在患者背后，用雙手示指同時提高患者上瞼，從后上方向前下方看兩眼突度是否對稱。如需精確測量眼球前后位置是否正常，并記錄其突出的程度，可用Hertel突眼計測量，即將突眼計的兩端卡在被檢者兩側(cè)眶外緣，囑其向前平視，從該計反光鏡中讀出兩眼角膜頂點投影在標(biāo)尺上的毫米數(shù)。我國人眼球突出度正常平均值為12～14mm，兩眼差不超過2mm。

檢查眼球運動時，囑患者向左、右、上、下及右上、右下、左上、左下8個方向注視，以了解眼球向各方向轉(zhuǎn)動有無障礙。

(五)眼眶

觀察兩側(cè)眼眶是否對稱，眶緣觸診有無缺損、壓痛或腫物。

二、眼球前段檢查

檢查眼球前段常用的簡單方法是斜照法，即一手持帶有聚光燈泡的手電筒，從眼的側(cè)方距眼約2cm處，聚焦照明檢查部位，另一手持13D的放大鏡置于眼前，檢查角膜、前房、虹膜及晶狀體。

(一)角膜

注意角膜大小、彎曲度、透明度及表面是否光滑。有無異物、新生血管及混濁(瘢痕或炎癥)。感覺如何。角膜后有無沉著物(keratic precipitate，KP)。

1.角膜熒光素染色　為了查明角膜上皮有無缺損及角膜混濁是否潰瘍，可用消毒玻璃棒沾無菌的1%～2%熒光素鈉液涂于下穹隆部結(jié)膜上，過1～2min后觀察，黃綠色的染色可顯示上皮缺損的部位及范圍。

2.角膜彎曲度檢查　最簡單方法是觀察Placido板在角膜上的映像有無扭曲。囑受檢者背光而坐，檢查者一手持板，將板的正面向著受檢眼瞼裂，通過板中央圓孔，觀察映在角膜上黑白同心圓的影像。正常者影像為規(guī)則而清晰的同心圓，呈橢圓形者表示有規(guī)則散光，扭曲者表示有不規(guī)則散光。如需測定角膜的曲率半徑及屈光度，以便配戴眼鏡，進行屈光手術(shù)或人工晶狀體置入術(shù)，則須用角膜曲率計(keratometer)或角膜地形圖(topography)檢查。正常角膜的曲率半徑約為7.8mm。角膜厚度必須用裂隙燈的窄光束檢查，正常中央部約0.5mm，至邊緣漸厚至0.74mm。

角膜感覺的檢查:簡單的方法是從消毒棉簽擰出一條纖維，用其尖端從被檢者側(cè)面移近并觸及角膜，如不引起瞬目反射或兩眼所需觸力有明顯差別，則表明角膜感覺減退，這多見于皰疹病毒所致的角膜炎或三叉神經(jīng)受損者。

(二)鞏膜

注意鞏膜有無黃染、充血、結(jié)節(jié)及壓痛。

(三)前房

將手電燈光在外眥處側(cè)照向內(nèi)眥，如鼻側(cè)虹膜全被照亮，為深前房，多見于近視、無晶體眼、晶體脫位、角膜膨脹;如鼻側(cè)虹膜僅被照亮1mm或更少，則為淺前房，有發(fā)生閉角型青光眼的潛在危險，多見于老年人、遠視、閉角型青光眼、晶體膨脹、虹膜膨脹、角膜偏平。注意房水有無混濁，前房內(nèi)有無積血、積膿。如為灰白色，多為炎癥性混濁、玻璃體疝;紅色多為血液;顆粒多為白細(xì)胞、紅細(xì)胞;其他見于色素、燦爛的膽固醇結(jié)晶。

(四)虹膜

觀察顏色、紋理，有無新生血管、色素脫落、萎縮、結(jié)節(jié)，有無與角膜前粘連、與晶狀體后粘連，有無根部離斷及缺損，有無震顫(晶狀體脫位)。

(五)瞳孔

兩側(cè)瞳孔是否等大、形圓，位置是否居中，邊緣是否整齊。正常成人瞳孔在彌散自然光線下直徑為2.5～4mm，幼兒及老年人者稍小。檢查瞳孔和各種反射對于視路及全身病的診斷都有重意義，現(xiàn)分述如下。

1.直接對光反應(yīng)　在暗室內(nèi)用手電筒照射受檢眼，該眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。此反應(yīng)需要該眼瞳孔反射的傳入和傳出神經(jīng)通路共同參與。

2.間接對光反應(yīng)　在暗室內(nèi)用手電筒照射另側(cè)眼，受檢眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。此反應(yīng)只需要受檢眼瞳孔反射的傳出途徑參與。

3.相對性傳入性瞳孔障礙(relative afferent pupillary defect，RAPD)　亦稱Marcus-Gunn瞳孔。譬如左眼傳入性瞳孔障礙時，用手電筒照射右(健)眼時，雙眼瞳孔縮小，患眼瞳孔由于間接反射而縮小;隨后移動手電筒照在左(患)眼上，雙眼瞳孔不縮小，因左眼傳入性瞳孔障礙;以1s間隔交替照射雙眼，健眼瞳孔縮小，患眼瞳孔擴大。這種體征特別有助于診斷單眼的球后視神經(jīng)炎等眼病。

4.集合反射　先囑被檢者注視一遠方目標(biāo)，然后改為注視15cm處自己的示指，此時兩眼瞳孔縮小，伴有雙眼集合。

5.Argyll-Robertson瞳孔　直接對光反應(yīng)消失而集合反射存在，這種體征可見于神經(jīng)梅毒。

(六)晶狀體

觀察晶狀體有無混濁、脫位。

晶狀體常見病癥有以下幾種。

1.混濁:部位多為前囊表面、前囊下、赤道、成年核、后皮質(zhì)、后囊、前極、后極、胚胎核、嬰兒核;色澤多呈藍灰、乳白、棕色、藍色;形態(tài)多為點狀、放射狀、車輪狀、圓形、花瓣狀、線狀、膜狀。

2.異位:半脫位、脫位。

3.無晶體。

4.其他:水泡、裂隙、膽固醇、異物。

三、裂隙燈活體顯微鏡檢查

1.裂隙燈活體顯微鏡(slit-lamp biomicroscope)及用途　它由兩個系統(tǒng)組成，即供照明的光源投射系統(tǒng)，以及供觀察用的放大系統(tǒng)。用它可在強光下放大10～16倍檢查眼部病變，不僅能使表淺的病變看得十分清楚，而且可以調(diào)節(jié)焦點和光源寬窄，形成光學(xué)切面，查明深部組織病變及其前、后位置。若附加前置鏡、接觸鏡、前房角鏡、三面鏡，還可檢查前房角、玻璃體和眼底。再配備前房深度計、壓平眼壓計、照相機等，其用途更為廣泛(圖-10)。

圖-10　裂隙燈活體顯微鏡

2.操作方法　裂隙燈顯微鏡的操作方法很多，常用的是直接焦點照明法，即將燈光焦點與顯微鏡焦點聯(lián)合對在一起，將光線投射在結(jié)膜、鞏膜或虹膜上，可見一境界清楚的照亮區(qū)，以便細(xì)微地觀察該區(qū)的病變。將裂隙光線照在透明的角膜或晶狀體上，呈一種乳白色的光學(xué)切面。借此可以觀察其彎曲度、厚度，有無異物或角膜后沉著物，以及浸潤、潰瘍等病變的層次和形態(tài)。將光線調(diào)成細(xì)小光柱射入前房，可檢查有無房水閃輝，又稱Tyndall現(xiàn)象，即在房水中蛋白質(zhì)增加或細(xì)胞滲入，可見角膜與晶狀體之間有一乳白色的光帶。再將焦點向后移還可觀察晶狀體有無混濁及混濁所在的層次，以及玻璃體前1/3內(nèi)的病變。為觀察眼底的病變，可采用前置鏡，注意投射光軸與視軸間的角度在30°以內(nèi)。為了發(fā)現(xiàn)和檢查某些特殊的體征，有時還可采用角膜緣散射照明法、后反射照明法等。

四、前房角鏡檢查

(一)前房角及前房角鏡

1.前房角　由前壁、后壁及兩壁所夾的隱窩三部分組成。①前壁最前為Schwalbe線，為角膜后彈力層終止處，呈白色、有光澤、略微突起;繼之為小梁網(wǎng)，上有色素附著，是房水排出的通路，鞏膜靜脈竇即位于它的外側(cè);前壁的終點為鞏膜突，呈白色。②隱窩是睫狀體前端，呈黑色，又稱睫狀體帶。③后壁為虹膜根部。

2.前房角鏡(gonioscope)　前房角的各種結(jié)構(gòu)必須利用前房角鏡，通過光線的折射(直接房角鏡)或反射(利用間接房角鏡配合裂隙燈顯微鏡)才能查見。前房角鏡檢查是青光眼防治工作中的常用方法。此外，為了發(fā)現(xiàn)前房角的細(xì)小異物、新生物及新生血管等病變，也必須應(yīng)用前房角鏡。

(二)前房角寬窄與開閉的臨床描述

判斷前房角的寬窄與開閉對青光眼的診斷、分類、治療及預(yù)防具有重要意義。

1.歷史沿革　早期的描述是由Scheie提出的，此后為Shaffer分級，著重評價房角的幾何角度，并分為5個級別，且考慮到了房角潛在的關(guān)閉情況，由于比較簡單而被廣泛應(yīng)用。最后，Spaeth提出了更復(fù)雜的分類方法，強調(diào)房角的三維結(jié)構(gòu)。

2.常用房角分類法

(1)Scheie分類法:強調(diào)房角鏡下可見到的房角隱窩最后部的結(jié)構(gòu)，窄Ⅳ級房角是最窄的。在眼球處于原位時(靜態(tài))能看見房角的全部結(jié)構(gòu)者為寬角，否則為窄角，并進一步將窄角分為4級，即靜態(tài)僅能看到部分睫狀體帶者為窄Ⅰ，只能看到鞏膜突者為窄Ⅱ，只能看到前部小梁者為窄Ⅲ，只能看到Schwalbe線者為窄Ⅳ。動態(tài)下，即在改變眼球位置或施加少許壓力時可判斷房角的開閉，若可見后部小梁則為房角開放，否則為房角關(guān)閉。

(2)Shaffer分類法:根據(jù)靜態(tài)檢查下虹膜前表面和小梁網(wǎng)內(nèi)表面所形成的夾角寬度把房角分成5級。0級最窄，4級最寬。4級角(35°～40°)，全部房角結(jié)構(gòu)均可見;3級角(20°～35°)，鞏膜突以上結(jié)構(gòu)可見;2級角(20°)，小梁結(jié)構(gòu)可見;1級角(10°)，Schwalbe線及最前部的小梁可見;0級角(0°)，虹膜根部緊靠Schwalbe線鄰近小梁。Shaffer分類法中3～4級不可能發(fā)生房角關(guān)閉;2級房角可能關(guān)閉;1級房角很可能關(guān)閉。0～1級為高危房角;2級應(yīng)定期隨訪。

(3)Spaeth分類法:根據(jù)3種參數(shù)按編碼評價前房角。①房角隱窩角寬度?；赟haffer分類法評價房角隱窩寬度，從0°～40°(0°、10°、20°、30°、40°);②周邊虹膜形態(tài)。編碼S(Steep)表示弓形向前隆起形態(tài)，r(regular)表示規(guī)則平直形態(tài)，q(queer)表示不規(guī)則凹陷形態(tài)。后者常見于色素播散綜合征、高度近視、晶狀體脫位或無晶狀體眼。③虹膜根附著部位(動態(tài)檢查所見)。編碼A，在Schwalbe線或之前;編碼B，在Schwalbe線之后的小梁網(wǎng)上;編碼C，在鞏膜嵴上;編碼D，在睫狀體帶前部;編碼E，在睫狀體帶后部。Spaeth分類法容易作速記和評價前房角，如E－40°－q，前房角極寬、開角;D－10°－S，前房角極窄、虹膜膨隆，但房角開放; B－40°－r，前房角寬、虹膜平坦，但房角可能閉合。

(三)小梁網(wǎng)色素分級

Scheie將小梁網(wǎng)色素分為5級。0級:小梁網(wǎng)缺乏色素顆粒;Ⅰ級:細(xì)小色素顆粒分布在后部小梁網(wǎng)上;Ⅱ級:前、后部小梁網(wǎng)均有細(xì)小顆粒色素沉著;Ⅲ級:密集粗糙顆粒狀或均質(zhì)性黑色(或棕褐色)色素附著在小梁網(wǎng)后部，小梁網(wǎng)前部及Schwalbe線上亦可見色素顆粒沉著;Ⅳ級:整個小梁網(wǎng)呈均質(zhì)性黑色或棕褐色色素覆蓋，在Schwalbe線、鞏膜嵴及角膜內(nèi)表面、睫狀體帶與鞏膜表面上均可見色素顆粒。

五、眼壓測量

眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。正常值為1.33～2.80kPa(10～21mmHg)，病理值＞2.80kPa(21mmHg)，雙眼差異不應(yīng)＞0.67kPa(5mmHg)，24h波動范圍不應(yīng) ＞1.07kPa (8mmHg)。

眼壓測量(tonometry)包括指測法及眼壓計測量法。

(一)指測法

最簡單的定性估計眼壓方法，需要一定的臨床實踐經(jīng)驗。測量時囑咐患者兩眼向下注視，檢查者將兩手示指尖放在上眼瞼皮膚面，兩指交替輕壓眼球，像檢查波動感那樣感覺眼球的張力，估計眼球硬度。初學(xué)者可觸壓自己的前額、鼻尖及嘴唇，粗略感受高、中、低3種眼壓。記錄時以Tn表示眼壓正常，用T+1～T+3表示眼壓增高的程度，用T－1～T－3表示眼壓稍低的程度。

(二)眼壓計測量法

眼壓計分有壓平式、壓陷式兩類。

(1)壓陷式:如Schiotz眼壓計，是用一定重量的眼壓測桿使角膜壓成凹陷，在眼壓計重量不變的條件下，壓陷越深其眼壓越低，其測量值受到眼球壁硬度的影響。

(2)壓平式:是用足夠力量將角膜壓平，根據(jù)角膜壓平的面積或壓力大小又可分兩種。一種為固定壓平面積，看壓平該面積所需力的大小，所需力小者眼壓亦小。壓平式眼壓計測量眼壓時，使角膜凸面稍稍變平而不下陷，眼球容積改變很小，因此不受眼球壁硬度的影響，如Goldmann壓平眼壓計。另一種為固定壓力(眼壓計重量不變)看壓平面積，壓平面積越大，眼壓越低，如Maklakow壓平式眼壓計，這種眼壓計測量時眼球容積的影響較大，所測得的眼壓值受眼球壁硬度的影響。

1.Schiotz眼壓計　目前在我國應(yīng)用仍較廣泛。此眼壓計為壓陷式，其刻度的多少取決于眼壓計壓針壓迫角膜向下凹陷的程度，所以測出的數(shù)值受到球壁硬度的影響。在眼球壁硬度顯著異常者(如高度近視眼)會給出比實際偏低的數(shù)據(jù)，用兩個砝碼測量后，查表校正，可消除球壁硬度造成的誤差(圖-11)。

2.Goldmann壓平眼壓計　這是目前國際通用的標(biāo)準(zhǔn)眼壓計，它是附裝在裂隙燈顯微鏡上，用顯微鏡觀察，坐位測量。它屬于壓平眼壓計，在測量時僅使角膜壓平而不下陷，所以不受球壁硬度的影響。但是近來的研究發(fā)現(xiàn)，中央角膜的厚度會影響其測量的眼壓數(shù)值。如中央角膜厚，眼壓值會高估，中央角膜薄，眼壓值低估。Perkin眼壓計為手持式壓平眼壓計，檢查時不需裂隙燈顯微鏡，受試者取坐位、臥位均可。

圖-11　Schiotz眼壓計

3.非接觸眼壓計　其原理是利用可控的空氣脈沖，其壓力具有線性增加的特性，使角膜壓平到一定的面積，通過監(jiān)測系統(tǒng)感受角膜表面反射的光線，并記錄角膜壓平到某種程度的時間，將其換算眼壓值。其優(yōu)點是避免了眼壓計接觸角膜所致的交叉感染，可用于角膜表面麻醉藥過敏的患者。缺點是所測數(shù)值不夠準(zhǔn)確。

六、檢眼鏡檢查

常用的檢眼鏡(ophthalmoscope)有直接和間接兩種。

(一)直接檢眼鏡檢查

所見眼底為正像，放大約16倍。通?？刹簧⑼珯z查，若需詳細(xì)檢查則應(yīng)散瞳。檢查順序及內(nèi)容如下。

1.透照法　用于觀察眼的屈光間質(zhì)有無混濁。將鏡片轉(zhuǎn)盤撥到+8～+10D，距被檢眼10～20cm。正常時，瞳孔區(qū)呈橘紅色反光，如屈光間質(zhì)有混濁，紅色反光中出現(xiàn)黑影;此時囑患者轉(zhuǎn)動眼球，如黑影移動方向與眼動方向一致，表明其混濁位于晶狀體前方，反之，則位于晶狀體后方，如不動則在晶狀體。

2.眼底檢查　將轉(zhuǎn)盤撥到“0”處，距受檢眼2cm處，因檢查者及受檢者屈光狀態(tài)不同，需撥動轉(zhuǎn)盤看清眼底為止。囑患者向正前方注視，檢眼鏡光源經(jīng)瞳孔偏鼻側(cè)約15°可檢查視盤，再沿血管走向觀察視網(wǎng)膜周邊部，最后囑患者注視檢眼鏡燈光，以檢查黃斑部。

3.眼底檢查記錄　視盤大小形狀(有無先天發(fā)育異常)、顏色(有無視神經(jīng)萎縮)、邊界(有無視盤水腫、炎癥)和病理凹陷(青光眼);視網(wǎng)膜血管的管徑大小、是否均勻一致、顏色、動靜脈比例(正常23)、形態(tài)、有無搏動及交叉壓迫征;黃斑部及中心凹光反射情況;視網(wǎng)膜有無出血、滲出、色素增生或脫失，描述其大小形狀、數(shù)量等。對明顯的異常可在視網(wǎng)膜圖上繪出。

(二)雙目間接檢眼鏡

間接檢眼鏡放大倍數(shù)小，可見范圍大，所見為倒像，具有立體感，一般需散瞳檢查。用間接檢眼鏡檢查眼底所見視野比直接檢眼鏡大，能比較全面地觀察眼底情況，不易漏診眼底病變。輔以鞏膜壓迫器，可看到鋸齒緣，有利于查找視網(wǎng)膜裂孔。因其能在較遠距離檢查眼底，可直視下進行視網(wǎng)膜裂孔封閉及鞏膜外墊壓等操作。主要適用于:①各類原發(fā)性、繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離;②各類眼底疾患所致之隆起不平者，如腫物、炎癥、滲出和寄生蟲等;③屈光介質(zhì)透明時的眼內(nèi)異物，尤其是睫狀體扁平部異物;④屈光介質(zhì)欠清或高度屈光不正，用直接檢眼鏡觀察眼底困難者。

七、眼底血管造影

眼底血管造影是將造影劑從肘靜脈注入人體，利用特定濾光片的眼底照相機拍攝眼底血管及其灌注的過程。它可分為熒光素眼底血管造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)及吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)兩種，前者是以熒光素鈉為造影劑，主要反映視網(wǎng)膜血管的情況，是常用、基本的眼底血管造影方法(圖-12);后者以吲哚青綠為造影劑，反映脈絡(luò)膜血管的情況，輔助前者發(fā)現(xiàn)早期的脈絡(luò)膜新生血管、滲漏等，因為FFA出現(xiàn)脈絡(luò)膜血管影像的時間僅幾秒，很快被視網(wǎng)膜血管影像所遮蓋。

圖-12　眼底熒光素血管造影

(一)眼底熒光造影分期

1.FFA正常人臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間在7～12s。

2.熒光素眼底血管造影血管充盈的分期:分為視網(wǎng)膜動脈前期(視盤早期熒光→動脈層流)、動脈期(動脈層流→動脈充盈)、動靜脈期(動脈充盈→靜脈層流)和靜脈期(靜脈層流→靜脈充盈)。眼底熒光造影晚期(注射熒光素5～10min后)。

(二)FFA異常眼底熒光形態(tài)

1.強熒光

(1)透見熒光。見于視網(wǎng)膜色素上皮萎縮和先天性色素上皮減少。特點:①在熒光造影早期出現(xiàn)，與脈絡(luò)膜同時充盈，造影晚期隨著脈絡(luò)膜染料的排空而減弱或消失。②在造影晚期其熒光的形態(tài)和大小無變化。

(2)異常血管及其吻合。如血管紆曲擴張、微動脈瘤，常見于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜前膜、先天性血管擴張、視盤水腫、視盤炎等。

(3)新生血管:可發(fā)生在視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜下或視盤上，并可進入玻璃體內(nèi)。新生血管可引起熒光素滲漏。視網(wǎng)膜新生血管主要由視網(wǎng)膜缺血所致，最常見于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等，有些病變可引起脈絡(luò)膜新生血管，例如年齡相關(guān)性黃斑變性。

(4)視網(wǎng)膜滲漏:由于視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮和色素上皮屏障受到破壞、染料滲入到組織間隙的結(jié)果。特點是出現(xiàn)在造影晚期。黃斑血管滲漏常表現(xiàn)為囊樣水腫。

(5)脈絡(luò)膜滲漏:分為池樣充盈和組織染色。①池樣充盈(pooling)又稱為積存，熒光形態(tài)和亮度隨時間的進展愈來愈大，愈來愈強，熒光維持時間達數(shù)小時之久。熒光素積聚在視網(wǎng)膜感覺層下(邊境不清)與色素上皮層下(邊界清)。②組織染色(staining)，指視網(wǎng)膜下異常結(jié)構(gòu)或物質(zhì)可因脈絡(luò)膜滲漏而染色，以致形成晚期強熒光，如玻璃膜疣染色，黃斑瘢痕染色。

2.弱熒光

(1)熒光遮蔽:正常情況下應(yīng)顯示熒光的部位，由于其上存在混濁物質(zhì)，如血液、色素，使熒光明顯減弱或消失。

(2)血管充盈缺損:由于血管阻塞、血管內(nèi)無熒光充盈所致的弱熒光。如無脈病、頸動脈狹窄、眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。視網(wǎng)膜靜脈病變可致靜脈充盈不良。如果毛細(xì)血管閉塞可形成大片無熒光的暗區(qū)，稱為無灌注區(qū)，常見于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。

八、眼科影像學(xué)檢查

近年來眼科影像學(xué)檢查發(fā)展很快，逐漸成為眼科臨床診斷的常用方法。在此僅概述檢查原理及適應(yīng)證。

(一)眼超聲檢查

眼科常用超聲掃描儀分為A型和B型，近年彩色超聲多普勒也已用于眼科。

1.A型超聲　顯示探測組織每個聲學(xué)界面的回聲，以波峰形式，按回聲返回探頭的時間順序依次排列在基線上，構(gòu)成與探測方向一致的一維圖像。優(yōu)點是測距精確，回聲的強弱量化。

2.B型超聲掃描　通過扇形或線陣掃描，將界面反射回聲轉(zhuǎn)為大小不等、亮度不同的光點形式顯示，光點明暗代表回聲強弱，回聲形成的許多光點在示波屏上構(gòu)成一幅局部組織的二維聲學(xué)切面圖像。實時動態(tài)掃描可提供病灶的位置、大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，對所探測病變獲得直觀、實際的印象(圖-13)。

3.超聲活體顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)UBM

也是B型超聲的一種，不同之處在于UBM換能器的頻譜高，一般在40mHz以上。因此與普通的二維超聲相比較可以獲得更清晰的圖像，對組織結(jié)構(gòu)的觀察更詳盡，可以獲得類似低倍光學(xué)顯微鏡的圖像特征。其局限性在于穿透力弱，一般的成像范圍在5mm×5mm～8mm×12mm，因此只能對眼球的前段組織進行檢查。適應(yīng)證:①青光眼的患者可以應(yīng)用UBM詳盡地了解房角的情況。②眼外傷時了解眼前段的損傷情況，如低眼壓綜合征、異物等。③眼前段腫瘤的形態(tài)觀察。④周邊玻璃體和睫狀體疾病的診斷，對虹膜后結(jié)構(gòu)的檢查是UBM的特點，在現(xiàn)有儀器和設(shè)備中，UBM是惟一能夠在活體狀態(tài)下了解后房和睫狀體的檢查方法。⑤角膜和結(jié)膜疾病、前段鞏膜疾病、晶狀體疾病等也可應(yīng)用UBM檢查。

圖-13　眼科B超檢查

4.彩色超聲多普勒成像(color doppler imaging，CDI)　當(dāng)超聲探頭與被檢測界面間有相對運動時，產(chǎn)生頻移，這種現(xiàn)象稱多普勒效應(yīng)。CDI是利用多普勒原理，將血流特征以彩色的形式疊加在B型灰階圖上，紅色表示血流流向探頭(常為動脈)，背向探頭的血流為藍色(常為靜脈)。以血流彩色作為指示，定位、取樣及定量分析?？蓹z測眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后動脈血流以及眼內(nèi)、眶內(nèi)腫瘤等。適應(yīng)證:①眼內(nèi)腫瘤;②眼球突出的病因診斷;③眼和眶部血流動力學(xué)研究(CDI)。

(二)電子計算機斷層掃描(computer tomography，CT)

利用電離射線和計算機的輔助形成多個橫斷面的影像。可用于觀察軟組織或骨性結(jié)構(gòu)。每次掃描的層厚通常為1～2mm。造影劑可用于血管結(jié)構(gòu)的評估，當(dāng)正常的毛細(xì)血管的屏障作用破壞會產(chǎn)生明顯的滲漏。

1.CT掃描適應(yīng)證　①可疑眼內(nèi)腫瘤;②眼眶病變，包括腫瘤、急慢性炎癥及血管畸形等;③眼外傷眶骨骨折;眼內(nèi)、眶內(nèi)異物，無論金屬和非金屬異物均可顯示和定位;④不明原因的視力障礙，視野缺損等，探查視神經(jīng)和顱內(nèi)占位性病變。

2.CT檢查方法　眼眶CT檢查需要同時進行橫面和冠狀面掃描。常規(guī)進行平掃。橫面掃描一般取仰臥位，左右對稱，掃描基線為聽眶下線(眼眶下緣與外耳道中心連線)。冠狀面掃描可取仰臥位或俯臥位，一般取仰臥位，頭部過伸呈頂頦位，頭部正中矢面垂直于檢查床，掃描基線為聽眶下線的垂線。橫面掃描范圍應(yīng)包括眶頂至眶底，冠狀面掃描范圍從眼瞼至蝶鞍區(qū)，包括全部眼眶。對眶壁骨折觀察一般選用骨算法重建的骨窗，并在骨折層面重建軟組織窗;對軟組織結(jié)構(gòu)觀察多采用軟組織窗掃描，在病變層面重建骨窗。對視神經(jīng)管檢查采用骨窗掃描。多層螺旋CT檢查采集的多為容積數(shù)據(jù)，可進行冠狀位、矢狀位重建，進行多方位觀察。

(三)磁共振成像(magneti cresonance image，MRI)

1.基本原理　MRI是利用人體內(nèi)氫原子中的質(zhì)子在強磁場內(nèi)被相適應(yīng)頻率的射頻脈沖激發(fā)，質(zhì)子吸收能量產(chǎn)生共振。射頻脈沖終止后質(zhì)子恢復(fù)原態(tài)時釋放出能量，即MR信號，通過接收線圈，接收并經(jīng)計算機轉(zhuǎn)換成MRI圖像。圖像為灰階二維圖像，亮白色為高信號，暗黑色為低信號。T1加權(quán)成像(T1WI)是指這種成像方法重點突出組織縱向弛豫差別，而盡量減少組織其他特性如橫向弛豫對圖像的影響;T2加權(quán)成像(T2WI)重點突出組織的橫向弛豫差別。

2.MRI基本檢查方法　采用顱腦線圈或眼球表面線圈。眼球的病變可使用眼球表面線圈。眼球表面線圈檢查視野小，信噪比高，圖像分辨率高，顯示解剖細(xì)節(jié)更清楚，但對眼球運動敏感，尤其T2WI有較多的移動偽影。眼眶及球后病變使用頭顱線圈，頭顱線圈視野大，有利于了解病變部位和鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其對顱眶溝通性病變更有獨特價值。眼部MRI掃描采用橫面、冠狀面及斜矢面，基線同CT掃描基線。通常在橫面進行T1WI和T2WI掃描，其余斷面進行T1WI掃描。增強掃描及動態(tài)增強為眼眶病變的常規(guī)檢查技術(shù)。MRI增強造影劑采用Gd-DTPA0.1mmol/kg。通常選取病變顯示最大斷面進行動態(tài)增強掃描，隨后常規(guī)采用SE序列T1WI對3個斷面進行掃描，可根據(jù)情況選擇病變顯示最清晰斷面加做脂肪抑制掃描。靜脈注射Gd-DTPA增強掃描和使用脂肪抑制技術(shù)能提高腫瘤與周圍組織的對比度而使病變顯示清晰。

3.適應(yīng)證　凡需借助影像顯示的各種眼球、眼眶病變(金屬異物除外)均為MRI的適應(yīng)證。①眼內(nèi)腫瘤的診斷和鑒別診斷。②眶內(nèi)腫瘤，尤其是眶尖小腫瘤、視神經(jīng)腫瘤，顯示視神經(jīng)管內(nèi)、顱內(nèi)段腫瘤侵犯，MRI優(yōu)于CT。③眶內(nèi)急性、慢性炎癥。④眶內(nèi)血管畸形。⑤慢性眶外傷。⑥眶內(nèi)腫物顱內(nèi)蔓延及眶周腫物眶內(nèi)侵犯者。⑦某些神經(jīng)眼科疾病。

4.禁忌證　帶有心臟起搏器及神經(jīng)刺激器者、帶有人工心臟瓣膜者、動脈銀夾術(shù)后、內(nèi)耳置入金屬假體者、金屬異物者。

(四)眼科計算機圖像分析

計算機圖像處理、掃描共焦激光等技術(shù)的應(yīng)用是現(xiàn)代眼科發(fā)展的重要標(biāo)志，為眼科診斷及研究提供了更精密的檢查方法。

1.相干光斷層成像(Optical coherence tomography，OCT)　是20世紀(jì)90年代初期發(fā)展起來的一種新型非接觸性無創(chuàng)光學(xué)影像診斷技術(shù)(圖-14)，是利用眼內(nèi)不同組織對光(用830nm近紅外光)的反射性的不同，通過低相干性光干涉測量儀比較反射光波和參照光波來測定反射光波的延遲時間和反射強度，分析出不同組織的結(jié)構(gòu)及其距離，經(jīng)計算機處理成像，并以偽彩形式顯示組織的斷面結(jié)構(gòu)。軸向分辨率可達10μm。它對黃斑部疾病的診斷有重要價值(圖-15)。但OCT的分辨率是靠組織結(jié)構(gòu)的反光性質(zhì)不同對組織進行區(qū)分，視網(wǎng)膜斷層中真正較易明確區(qū)分的有神經(jīng)上皮光帶、色素上皮光帶和脈絡(luò)膜光帶，神經(jīng)上皮層間的結(jié)構(gòu)尚難明確分辨。

圖-14　相干光斷層成像

圖-15　正常人黃斑部OCT圖像

掃描方式有水平、垂直、環(huán)形、放射狀以及不同角度的線性掃描，檢查者可根據(jù)病變的部位、性質(zhì)以及檢查目的來選擇合適的掃描方式。因OCT橫向分辨率與掃描線長度有關(guān)，掃描線越長，分辨率越低。為了便于資料的比較以及采集資料的規(guī)范，可以選擇固定的掃描長度和固定的掃描順序。如對黃斑的掃描，可選擇掃描線長度為4mm或4.5mm，間隔45°的線性掃描作為基本掃描。

2.角膜地形圖(corneal topography)　也稱為計算機輔助的角膜地形分析系統(tǒng)。①定義:即通過計算機圖像處理系統(tǒng)將角膜形態(tài)進行數(shù)字化分析，然后將所獲得的信息以不同特征的彩色形態(tài)圖來表現(xiàn)，因其恰似地理學(xué)中地表面的高低起伏狀態(tài)，故稱為角膜地形圖。②原理:角膜地形圖可以對角膜中央到周邊部的絕大部分的角膜屈光力進行檢測，因而可以獲得更多的信息量，在角膜屈光力的檢測中具有重要臨床意義。正常角膜的角膜中央一般均較陡峭，向周邊則逐漸變扁平，多數(shù)角膜大致變平約4.00D;對于同一個體，其角膜地形圖時常相似，但對于不同個體，其角膜地形圖卻常常彼此互不相同。一般可將正常角膜的角膜地形圖分為以下幾種:圓形、橢圓形、對稱或不對稱的領(lǐng)結(jié)型(或稱8字形)和不規(guī)則形。③適應(yīng)證:正常角膜形態(tài)調(diào)查、眼科手術(shù)前檢查、屈光手術(shù)的術(shù)前檢查、角膜接觸鏡配戴者的觀察。

3.角膜內(nèi)皮鏡　是利用光線照在角膜、晶狀體等透明屈光構(gòu)件的界面上發(fā)生反射，在角膜內(nèi)皮與房水界面之間，細(xì)胞間隙會發(fā)生反射而形成暗線，從而顯示出角膜內(nèi)皮細(xì)胞的鑲嵌式六邊形外觀?，F(xiàn)代角膜內(nèi)皮鏡檢查與計算機相結(jié)合，自動對角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)進行分析。角膜內(nèi)皮鏡檢查法分接觸型和非接觸型，常用的是非接觸型角膜內(nèi)皮鏡(圖-16)，它是當(dāng)裂隙燈顯微鏡的照明光軸和觀察軸對稱地從角膜頂點垂直線向兩側(cè)分開時，看到角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)。角膜內(nèi)皮的狀況與角膜營養(yǎng)代謝密切相關(guān)，有利于角膜內(nèi)皮功能的評價。正常人30歲前，平均細(xì)胞密度為3000～4000個/mm2，50歲左右平均細(xì)胞密度為2600～2800個/mm2，＞69歲時平均細(xì)胞密度為2150～2400個/mm2。

4.角膜共焦顯微鏡　利用共焦激光對活體角膜進行不同層面的掃描，可顯示角膜的超微結(jié)構(gòu)，輔助真菌、阿米巴角膜炎的診斷。

5.掃描激光偏振儀(scanning laser polarimetry)　采用相互垂直的兩束偏振激光掃描視盤周圍的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)，平行于RNFL排列的光反射比垂直于RNFL的光反射快，兩者反射的時間差稱為偏振延遲值，此值間接反映RNFL的厚度，輔助青光眼早期診斷。

圖-16　非接觸型角膜內(nèi)皮鏡

6.激光掃描拓?fù)鋬x(scanning laser topography)　利用共焦激光進行視盤32個層面的掃描，對視盤表面地形給予三維描繪，自動檢測視盤、視杯、盤沿多個有關(guān)參數(shù)，用于青光眼早期診斷及視神經(jīng)隨診監(jiān)測。

九、視光學(xué)視功能檢查

(一)OrbscanⅢ眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)

主要可以顯現(xiàn)角膜前、后表面的高度和曲率分布情況，最具有臨床參考價值的為形態(tài)分析系統(tǒng)，能使屈光手術(shù)者更加全面的了解角膜表面形態(tài)。

用于屈光手術(shù)前發(fā)現(xiàn)角膜后圓錐、角膜前圓錐及篩選出薄角膜;術(shù)后角膜后表面曲率的變化，術(shù)后屈光度的回退。

(二)視覺對比敏感度

視覺系統(tǒng)最主要的功能形覺，臨床上主要對它評價的手段是視力表，但其不能全面精確地反映人眼形覺功能的特性。通過CSF的檢查，就可以明確地盡早發(fā)現(xiàn)某些形覺改變，同時其視力表現(xiàn)可正常。

適應(yīng)證:年齡相關(guān)性黃斑病變、青光眼、白內(nèi)障、視神經(jīng)損害、視弱、煙酒中毒性弱視等。

(三)綜合驗光儀

綜合驗光儀是目前國際上公認(rèn)的主要的標(biāo)準(zhǔn)驗光設(shè)備，又稱為屈光組合鏡，也就是將各種測試鏡片組合在一起，不僅用于驗光，還用于雙眼視覺視功能的檢測。

其組成包括以下部分。

1.主鏡片調(diào)控　控制球鏡調(diào)控和負(fù)度數(shù)柱鏡調(diào)控。

2.附屬鏡片?、贌o任何鏡片，O;②表示被檢查眼完全被遮蓋，OC;③針孔鏡PH;④紅片、綠片鏡片RLorGL;⑤水平位和垂直位的Maddox桿，RMH/VMH;⑥偏振片，用于檢測立體視，P;⑦10△底朝內(nèi)10△鏡片，常用于雙眼平衡測試。

3.輔助鏡片　Jackson交叉柱鏡和棱鏡轉(zhuǎn)動輪。

4.調(diào)整部件　瞳距旋鈕，近距履距調(diào)整器等。