隨著對新生兒做常規(guī)X線檢查的開展，胸腔及縱隔氣體的發(fā)現(xiàn)率越來越高，大部分病例為無癥狀的氣胸。

一、病　　因

新生兒出生后即有氣胸癥狀者，常系窒息搶救時人工呼吸吹氣用力過度或產(chǎn)傷所致；而在幾小時或幾天以后發(fā)生者，可能為心內(nèi)注射、胸腔穿刺、氣管切開位置不當、金黃色葡萄球菌肺炎、肺大皰等疾病所引起，也可為自發(fā)性氣胸，即非由外力引起突然發(fā)生的氣胸。病因有以下幾種。

1．感染　金黃色葡萄球菌性肺炎和先天性肺囊腫繼發(fā)感染后破裂，是兒童自發(fā)性氣胸主要原因。隨著抗生素的應用，肺膿腫破裂引起的膿氣胸已經(jīng)少見，而肺部真菌感染引起自發(fā)性氣胸報道漸增多。

2．肺結(jié)核　20世紀50年代，肺結(jié)核是自發(fā)性氣胸重要因素之一。20世紀80年代，隨著有效抗結(jié)核藥物的使用，肺結(jié)核的發(fā)病率明顯降低。近年結(jié)核病的發(fā)病率又有上升。

3．胸膜下肺大皰破裂　青少年自發(fā)性氣胸多因肺尖部胸膜下肺大皰破裂。因肺部炎癥愈合后，纖維組織的牽拉或臟層胸膜先天性發(fā)育不全引起。在X線上不易發(fā)現(xiàn)，手術時除了肺大皰，常找不到與之相關的肺實質(zhì)內(nèi)基礎病變。

4．其他

（1）獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）：伴隨卡氏肺囊蟲性肺炎也可引起新生兒自發(fā)性氣胸。原因可能為廣泛的肺間質(zhì)炎癥，肺的囊性蜂窩狀組織壞死。氣胸常為雙側(cè)，易復發(fā)，非手術治療后復發(fā)率高達65%。

（2）惡性腫瘤：兒童期氣胸常是骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的首發(fā)癥狀。

二、病理生理

一般引起正常肺泡裂所需的壓力7．8～13．7kPa（58．6～103．3mmHg），病變肺泡或肺大皰所能承受的壓力遠小于正常肺泡，以下情況容易發(fā)生氣胸：劇烈咳嗽，腹壓增高；呼吸道感染引起局部氣道半阻塞狀態(tài)，氣體只能進入遠端肺泡，而排出不暢，使受阻遠端肺泡內(nèi)壓力升高；突然用力咳嗽，或體位改變等。

三、臨床表現(xiàn)

新生兒氣胸一般起病急，癥狀及體征依胸腔內(nèi)氣量，可否為張力性氣胸及基礎病變而異。自發(fā)性氣胸以右側(cè)多見，易復發(fā)，約11．5%，患者有家族史。自發(fā)性氣胸可突然發(fā)生，伴煩躁、刺激性咳嗽；嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克及呼吸衰竭癥狀。張力性氣胸呼吸更促，嚴重缺氧，脈搏微弱，血壓降低，有低心排休克表現(xiàn)。氣胸合并血胸時，常出現(xiàn)血壓下降，四肢發(fā)涼等血容量不足表現(xiàn)。

體征有患側(cè)胸廓膨脹，肋間隙飽滿，膈肌下移；氣管和心臟移向健側(cè)，張力性氣胸更加明顯。叩診音呈高清音或鼓音，聽診呼吸音減輕或消失，語顫減弱，心音低遠。合并皮下氣腫時，前胸、顏面腫脹，胸部可及捻發(fā)感。左側(cè)氣胸合并縱隔氣腫，胸骨左緣可聞及與心搏一致的高調(diào)粗糙的雜音，稱Hamman征，可能與心臟搏動時撞擊左側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體和縱隔內(nèi)氣體有關。

四、診斷與鑒別診斷

1．診斷　新生兒出生后自主呼吸正常、以后突然發(fā)生呼吸衰竭、發(fā)紺。根據(jù)典型癥狀與體征，X線及透視可協(xié)助診斷。胸片上顯示無肺紋理的均勻透亮胸膜腔積氣帶，其內(nèi)側(cè)為與胸壁平等的弧形線狀肺邊緣。在診斷有懷疑時，可采用胸腔穿刺抽氣診斷性治療。部位在患側(cè)第2肋間鎖骨中線外，如有氣體抽出，即可診斷為氣胸。

（1）少量氣體往往局限胸腔上部，常被骨骼遮蓋。深呼氣，使萎陷的肺更為縮小密度增高，與外帶積氣透光區(qū)形成更鮮明的對比，從而顯示氣胸帶。

（2）大量氣胸時，患側(cè)肺被壓縮，于肺門區(qū)呈球形陰影。新生兒氣體常位于前方及內(nèi)側(cè)，將肺組織推向后方，后前位片不見氣胸線，或僅在肺尖處顯現(xiàn)肺外緣少許透明弧形影。

（3）血氣胸時，正位可見氣液平面。當胸內(nèi)有粘連時，X線片上顯示不規(guī)則狀肺壓縮影，或壓縮邊緣呈分葉狀?；紓?cè)膈肌明顯下移，氣管、心臟向健側(cè)移位。

（4）合并縱隔氣腫可見縱隔和皮下積氣影。新生兒氣胸有時用透光法可見患側(cè)透光度增加以協(xié)助診斷。

CT掃描能清晰顯示胸腔積氣的范圍和積氣量、肺被壓縮的程度。對極少量的氣胸和主要位于前中胸腔的局限性氣胸，CT能明確診斷。

2．鑒別診斷　氣胸應與肺大皰、支氣管斷裂、大葉性肺氣腫，先天性含氣肺囊腫相鑒別。

（1）肺大皰：反復發(fā)作的氣胸，由于胸腔內(nèi)粘連，容易形成局限性包裹，在X線片易于張力性肺大皰混淆。氣胸往往有突然發(fā)作的病史，而張力性肺大皰呼吸急促時間較長，X線片在胸壁邊緣尤其是肋膈角片，可見到纖維的肺大皰囊壁線。

（2）支氣管斷裂：在胸部外傷史，胸腔引流管持續(xù)性漏氣。X線片上可見“肺下垂征”，即萎陷的肺上緣低于肺門水平。而一般原因引起的氣胸，肺萎陷是朝向肺門。

五、治　　療

1．一般治療　患兒均應臥床休息，限制活動，使用化痰、鎮(zhèn)咳及鎮(zhèn)痛藥物。有胸腔積液或懷疑有感染時，應用抗生素，嚴重呼吸困難可給予吸氧治療。一般肺壓縮＜20%，不需要胸腔穿刺抽氣治療，氣體可以自行吸收。

2．急性氣胸的處理　急性氣胸肺壓縮＞20%，應穿刺減壓，促使肺復張。穿刺部位在患側(cè)鎖骨中線第2肋間。包裹性氣胸應根據(jù)胸部X線片在積氣最多部位穿刺。肺被壓縮＞60%，或懷疑有張力性氣胸時，應放置胸腔引流管，接水封瓶排氣，部位同上。

3．手術治療　包括切除破裂的肺大皰、已經(jīng)形成的肺大皰及其基礎病變。摩擦壁層胸膜或胸腔內(nèi)置入滑石粉，使臟層及壁層胸膜產(chǎn)生粘連，使胸膜腔閉合。解除纖維素性包裹或纖維板的束縛，促使肺復張。適當?shù)耐饪浦委熞部砂l(fā)現(xiàn)其基礎病變，采取根治性措施。

（1）手術適應證：①張力性氣胸，放置引流管5～7d，大量氣體逸出，X線片顯示肺復張不良；②復發(fā)性氣胸；③慢性氣胸；④血氣胸引流管內(nèi)出血量多于100ml／h，持續(xù)3h，患兒有大汗、煩躁、心率快、血壓下降甚至休克等表現(xiàn)。

（2）手術方法

①經(jīng)胸手術：肺大皰縫扎術，適用于直徑5cm以下，位于邊緣的肺大皰；肺大皰切開縫合術，用于基底部較深，大皰直徑超過5cm；肺切除術，用于肺組織已有腫瘤轉(zhuǎn)移并已失去功能，而健側(cè)肺功能良好者；壁層胸膜摩擦中，用于廣泛、多發(fā)肺大皰，或探查中未發(fā)現(xiàn)肺大皰者；臟層胸膜剝脫或切開，肺長期處于不張或膨脹不全狀態(tài)，表現(xiàn)形成纖維素性包裹、很難復張的慢性氣胸。

②電視輔助的胸腔鏡外科（VATS）治療：適用于反復氣胸2次以上，此次癥狀明顯，復張不滿意；胸腔閉式引流1～2周，深呼吸或咳嗽時仍有氣體溢出，提示支氣管胸膜瘺的形成者。自發(fā)性氣胸多次穿刺不能復張，尤其是雙側(cè)同期出現(xiàn)自發(fā)性氣胸者；年老體弱者，心肺功能較差不能耐受開胸手術或合并血液系統(tǒng)疾病者。主要方法為用鈦夾夾閉破裂的肺大皰，直線切割縫合器切除肺大皰和肺實質(zhì)內(nèi)的基礎病變；電灼或激光燒閉胸膜下肺小皰；滑石粉胸內(nèi)噴撒形成粘連。

③胸膜粘連融合術：一般在外科切除肺大皰的同時均應用物理方法或胸腔內(nèi)噴撒促粘連劑，使臟層、壁層胸膜融合，消滅胸膜腔間隙。即使再次形成肺大皰并破裂，空氣也不致造成全肺壓縮萎陷。其缺點是術后患者可能有高熱，一般持續(xù)2～3d；胸膜粘連對今后開胸手術帶來困難。

4．術后并發(fā)癥的處理　常見的并發(fā)癥有肺漏氣、出血、氣胸復發(fā)及胸腔積液。處理：對于3個以下的肺大皰、漏氣病灶不確定；彌漫型肺大皰無法切除、合并肺氣、肺結(jié)核者，以干紗布摩擦壁層胸膜及胸膜固定術，放置兩根引流管持續(xù)負壓吸引。

5．預后　局限性氣胸，空氣能逐漸吸收；大量氣胸診斷治療及時，一般皆可治愈。張力性氣胸屬危重急癥，處理不當可致死亡。支氣管胸膜瘺合并腔胸，預后較差。

（劉　威）