一、概述

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性彌漫性腹膜感染，絕大多數(shù)繼發(fā)于其他結(jié)核病灶，可由腹腔內(nèi)器官的結(jié)核病灶直接蔓延而來，亦可由血行播散而致病。按其病理改變可分為滲出型、粘連型和干酪型三類。對(duì)本病可綜合以下幾點(diǎn)作出診斷：青壯年患者伴有腹膜外結(jié)核，尤其是肺、腸、胸膜或女性內(nèi)生殖器官結(jié)核者；發(fā)熱原因不明達(dá)2周以上，伴消瘦、乏力、盜汗、食欲缺乏、腹痛、腹瀉等癥狀者；體檢發(fā)現(xiàn)腹水，腹部壓痛，腹壁柔韌或腹內(nèi)腫塊等體征者；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類在正常范圍或輕度增高，血沉增快，腹腔穿刺獲得滲出性腹水者；胃腸X線檢查發(fā)現(xiàn)腹膜粘連、腸結(jié)核、腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核等征象者。

據(jù)本病患者臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，盜汗，消瘦，腹痛，腹內(nèi)腫塊，腹脹大等分析，本病屬中醫(yī)學(xué)的癆瘵、腹痛、積聚、臌脹等范疇。

腹痛，腹脹大、腹內(nèi)積塊、發(fā)熱是本病的中心證候。腹痛以持續(xù)性隱痛或鈍痛為多，但亦有陣發(fā)性者，疼痛多位于臍周、下腹或全腹；偶有腹部特殊的揉面感，少數(shù)患者壓痛嚴(yán)重且有反跳痛。腹脹大感起時(shí)即有，但多不見腹部膨隆，也無明顯腹水；此后，本病以腹脹為主者約占2／3，但腹部發(fā)現(xiàn)有腹水體征者僅占1／3，腹水量以中量或小量為多見，腹部可觸及腫塊，位于臍周及其他部位，腹塊大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)狀，容易誤診為腫瘤或與腹內(nèi)腫大的臟器混淆，發(fā)熱者占67%～95%，熱型以低熱中等熱為最多見。一般為午后潮熱，有時(shí)亦有壯熱持續(xù)不退，發(fā)熱時(shí)多伴有盜汗。輕者睡眠中盜汗蒸蒸而出，醒后漸收，重者通身如浴。

本病多因正氣虛弱，癆蟲侵襲所致，其病程長(zhǎng)，病變表現(xiàn)復(fù)雜多樣，發(fā)病之初即可見氣陰兩虛，水濕停聚，痰瘀凝結(jié)證類，而各證類間又相互交叉及互相轉(zhuǎn)化，如氣陰兩虛證，脾腎受損，運(yùn)化失司，水道不通，則水液內(nèi)停，而表現(xiàn)為水濕停聚證，而水停成痰，氣虛脈道滯澀，血停成瘀，則成痰瘀凝結(jié)證。扶正祛邪為治療本病之大法，氣虛者益氣，陰虛者滋陰，抗癆殺蟲，以絕其致病之因。瘀血阻滯者應(yīng)活血化瘀，水濕停聚者可化濕利水。

二、辨證論治

1．氣陰兩虛

主癥：午后潮熱、手足心熱、盜汗、顴赤、消瘦、舌紅，脈細(xì)數(shù)。氣虛則面色白，倦怠乏力、舌淡、脈細(xì)弱。

治法：益氣養(yǎng)陰。

例方：四君子湯合清骨散加減。

用藥：銀柴胡15g、地骨皮30g、青蒿20g、知母15g、百部10g、太子參15g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、麥冬15g、黃精15g、玉竹10g。

加減：腹脹腹痛可加延胡索20g、川楝子10g。

2．水濕停聚

主癥：腹大脹滿，按之如囊，小便短少，納食呆滯或大便溏薄，苔白膩，脈弦緩。

治法：化濕利水。

例方：中滿分消丸加減。

用藥：厚樸、枳殼、黃芩、半夏各10g，茯苓15g，澤瀉10g、豬苓15g、大腹皮20g、車前子15g、百部10g。

加減：無腹瀉便溏而有便秘者，可加大黃。

3．痰瘀凝結(jié)

主癥：腹內(nèi)有塊，腹大而堅(jiān)或腹痛；舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀，為瘀血內(nèi)阻之征象。或見腹痛腹泄、嘔吐便秘之證。

治法：活血化瘀，化痰軟堅(jiān)。

例方：血府逐瘀湯加減。

用藥：柴胡10g、枳殼10g、赤芍15g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、紅花10g、川芎15g、生地黃10g、百部10g、蛤殼15g、鱉甲15g、三棱10g、莪術(shù)10g。

加減：腹脹、腹痛為主者，加木香、烏藥、石見穿各9g，皂角刺、丹參各15g。

三、單驗(yàn)方

1．赤芍30g，蒲黃10g，丹參、夏枯草、鱉甲各20g，紅花、香附、枳殼、當(dāng)歸、麥冬各15g，澤蘭25g。陰虛重者，加玄參20g，地骨皮15g。每日1劑，水煎，分2～3次內(nèi)服，連服3個(gè)月。

2．炒萊菔子、夏枯草、黨參各20g，當(dāng)歸12g，赤芍、大腹皮、厚樸、延胡索各10g，川芎、桃仁、紅花、甘草各6g，熟地黃15g，血竭3g，茯苓16g，枳殼9g。包塊者，加三棱、莪術(shù)各9g；納呆者，加焦三仙各30g。每日1劑，水煎服，30d為1個(gè)療程。

3．大黃6～9g，萊菔子15g，木香、紅花、延胡索、白芍、枳殼各10g，桃仁12g，甘草6g。每日1劑，水煎服。20d為1個(gè)療程，療程間隔3～5d。

4．當(dāng)歸尾10g，火麻仁、白芍各15g，取干姜、肉桂、黃芪、生甘草各6g，茯苓12g，赤芍9g，草豆蔻5g。發(fā)熱、盜汗乏力重者，加桔梗、知母各9g，柴胡6g；便溏者，加炮姜炭、補(bǔ)骨脂、罌粟殼；濕熱蘊(yùn)結(jié)者，去黨參、黃芪、酌加黃連、蒼術(shù)、半夏、陳皮；納呆者，加焦山楂、焦神曲、炒麥芽、炒雞內(nèi)金。將上藥水煎后保留灌腸，每日1或2次。癥狀好轉(zhuǎn)后，原方去木香、白芍、加炙鱉甲、炒雞內(nèi)金、當(dāng)歸，用15～30d。

5．桃仁、鱉甲、青皮、香附各15g，紅花12g，赤芍、生地黃、延胡索各30g。腹水者，加陳皮、澤瀉、大腹皮、茯苓；無腹水者，加三棱、莪術(shù)。每日1劑。水煎后分2～3次內(nèi)服，用2個(gè)月。

四、中成藥

1．五福化毒丸

組成：水牛角濃縮粉、連翹、黃連、牛蒡子、地黃、桔梗、芒硝、赤芍、甘草。

主治：具有清熱解毒、涼血消腫之功效。主治熱毒蘊(yùn)積所致的各種疾病，可用于治療急性腹膜炎。

用法：每次1丸，每日3次，口服。

規(guī)格：丸劑，每丸6g。

2．金蓮花片

組成：金蓮花。

主治：具有清熱解毒的作用。主治各種急性炎癥，可用于治療盆腔腹膜炎。

用法：每次3～4片，每日3次，溫開水送服。

規(guī)格：片劑，每片0．3g。

五、西醫(yī)治療

結(jié)核性腹膜炎是慢性疾病，治療原則是爭(zhēng)取早期、足量、長(zhǎng)程，力求達(dá)到治愈，防止復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。同時(shí)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止過勞。

抗結(jié)核治療常用的是：異煙肼0．3g，利福平0．45g，晨起頓服，鏈霉素0．75g肌內(nèi)注射每日1次，鏈霉素用藥1～2個(gè)月后改為每周2次，以不引起毒性反應(yīng)為前提，適當(dāng)延長(zhǎng)其療程。

病情控制后改為異煙肼和利福平口服維持治療，并定期監(jiān)測(cè)肝功能，如出現(xiàn)肝功能損害，利福平可改為乙胺丁醇口服。療程應(yīng)1～1．5年，必要時(shí)2年。對(duì)有血行播散或毒血癥嚴(yán)重的患者，在有效的抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕毒血癥。合并有化膿性腹膜炎者，宜加用其他抗生素；有完全性腸梗阻及急性穿孔者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。