新生兒破傷風(fēng)是指破傷風(fēng)梭狀桿菌由臍部侵入引起的一種急性感染。常在生后7d左右發(fā)病；臨床上以全身骨骼肌強(qiáng)直性痙攣、牙關(guān)緊閉為特征。

【診斷依據(jù)】

1.病史　有消毒不嚴(yán)接生史。

2.臨床表現(xiàn)　潛伏期大多4～8d（2～14d）。此期越短則出現(xiàn)癥狀至首次抽搐的時(shí)間越短，預(yù)后越差。早期癥狀為哭鬧、口張不大、吃奶困難，如用壓舌板壓舌時(shí)，用力愈大張口愈困難，有助于早期診斷。痙攣期表現(xiàn)牙關(guān)緊閉，呈現(xiàn)“苦笑”面容，伴四肢抽搐，甚至角弓反張。神志清醒，遇輕微刺激誘發(fā)痙攣發(fā)作。

3.體格檢查　神志清醒，牙關(guān)緊閉、面肌緊張、口角上牽、呈“苦笑”面容，伴有陣發(fā)性雙手握拳，上肢過(guò)度屈曲，下肢伸直，呈角弓反張狀。呼吸肌與喉肌痙攣引起呼吸困難、發(fā)紺、窒息。

4.并發(fā)癥　可并發(fā)肺炎、敗血癥。若痙攣期長(zhǎng)，則可合并營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白水腫。

5.輔助檢查　臍分泌物涂片或培養(yǎng)，但陰性也不能排除診斷，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷。

【診斷中的臨床思維】　根據(jù)有消毒不嚴(yán)接生史，生后4～8d發(fā)病及典型臨床癥狀即可診斷。但早期癥狀不典型時(shí)易與驚厥性疾病混淆。

1.新生兒化膿性腦膜炎　多有敗血癥史，可表現(xiàn)為面肌、眼肌或四肢抽動(dòng)，但常伴有神志異常，如神萎、嗜睡、甚至昏迷。必要時(shí)可用壓舌板檢查患兒咽部，如用力下壓，壓舌板咬得越緊也為破傷風(fēng)的特點(diǎn)。

2.代謝因素　如低血鈣、低血鎂、低血鈉等均可引起驚厥，但無(wú)消毒不嚴(yán)接生史，發(fā)病時(shí)間不定，血生化檢測(cè)可以鑒別。

【治療】

1.護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)　將患兒置于安靜、避光的環(huán)境，盡量減少刺激以減少痙攣發(fā)作。必要的操作應(yīng)集中同時(shí)進(jìn)行。保持呼吸道通暢、皮膚清潔。痙攣期應(yīng)暫禁食，從靜脈供給營(yíng)養(yǎng)，痙攣減輕后再行胃管喂養(yǎng)。臍部用3%過(guò)氧化氫溶液清洗，涂抹碘酒、乙醇。

2.控制痙攣

（1）地西泮：首選，因其松弛肌肉及抗驚厥作用均強(qiáng)而迅速，副作用少，安全范圍大。每次0.3～0.75mg／kg，靜脈緩注。5min內(nèi)即可達(dá)有效濃度，但半衰期短，不適合作維持治療，故可靜脈滴注。輕癥用2.5～5mg／（kg·d），重癥用7.5～10mg／（kg·d），痙攣好轉(zhuǎn)后再由胃管給藥，每次0.5～1mg／kg，必要時(shí)還可加大劑量，口服地西泮半衰期長(zhǎng)。

（2）苯巴比妥：首劑10～20mg／kg，緩慢靜脈注射，維持量為3～5mg／（kg·d），分1～2次靜脈注射。因苯巴比妥半衰期較長(zhǎng)，易出現(xiàn)蓄積中毒，控制本病不如地西泮。必要時(shí)可與地西泮交替使用。

（3）水合氯醛：止痙快，較安全，作用時(shí)間短，可作為發(fā)作時(shí)臨時(shí)止痙。常用10%水合氯醛每次0.5ml／kg，灌腸或由胃管注入。

（4）硫噴妥鈉：以上藥物用后仍痙攣不止時(shí)可選用。每次10～20mg／kg（配成2.5%注射液）緩慢注射，止痙即停。靜脈注射時(shí)不要搬動(dòng)患兒頭部，以免引起喉痙攣。一旦發(fā)生，立即靜脈注射或肌內(nèi)注射阿托品。

3.抗毒素　能中和游離破傷風(fēng)毒素。馬血清破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1萬(wàn)～2萬(wàn)U肌內(nèi)注射，現(xiàn)精制（TAT）可靜脈注射。3　000U臍周注射，用前須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）500U肌內(nèi)注射，TIG血濃度高，半衰期長(zhǎng)達(dá)30d，且不會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，但價(jià)格較昂貴。

4.抗生素

（1）青霉素：能殺滅破傷風(fēng)桿菌，可用20萬(wàn)U／kg，分次靜脈滴注。

（2）甲硝唑：15～30mg／（kg·d），靜脈滴注，療程10d。

【治療中的臨床思維】

1.控制痙攣是治療成功的關(guān)鍵，止痙藥物首選安定，劑量必須個(gè)體化，根據(jù)療效反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量及間隔時(shí)間，避免蓄積中毒。

2.經(jīng)及時(shí)處理能渡過(guò)痙攣期者，其發(fā)作逐漸減少、減輕，數(shù)周后痊愈。否則越發(fā)越頻，缺氧窒息或繼發(fā)感染死亡。

3.接生消毒不嚴(yán)的新生兒，爭(zhēng)取在24h內(nèi)剪去殘留臍帶的遠(yuǎn)端再重新結(jié)扎，近端用3%過(guò)氧化氫或1∶4　000高錳酸鉀液清洗后涂以碘酒，同時(shí)肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素1　500～3　000U或人體免疫球蛋白75～250U。