冠脈不穩(wěn)定斑塊是急性冠心事件的肇事病變，其形成與破裂系在外界因素與內(nèi)在因素共同作用下，斑塊從穩(wěn)定到不穩(wěn)定演變過程，機(jī)制十分復(fù)雜。研究表明，纖維帽中平滑肌細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)減少及基質(zhì)蛋白蛋白酶增加，是斑塊破裂的內(nèi)在原因，血流動(dòng)力學(xué)的機(jī)械作用是觸發(fā)斑塊破裂的外部因素，而炎癥影響斑塊的穩(wěn)定性，促進(jìn)斑塊破裂的發(fā)生。

（一）巨噬細(xì)胞與纖維帽細(xì)胞外基質(zhì)

斑塊中平滑肌、巨噬細(xì)胞數(shù)量及活性MMPs表達(dá)是影響斑塊纖維帽穩(wěn)定性的重要因素；纖維帽的厚度受到平滑肌細(xì)胞合成的細(xì)胞外基質(zhì)（extracelluar matrix，ECM）的調(diào)節(jié)。細(xì)胞外基質(zhì)包括膠原（Ⅰ型和Ⅲ型）和彈性蛋白。纖維帽的厚度與單核巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的活性，特別是能夠降解結(jié)締組織的MMPs決定了斑塊的穩(wěn)定性。MMPs是一組活性依賴于鋅離子和鈣離子的內(nèi)肽酶，在中性pH條件下可以降解ECM。在斑塊內(nèi)可以檢測到多種活化了的MMPs，尤其在斑塊的肩部和易損斑塊內(nèi)MMPs活性明顯增高。斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞和VSMCs是產(chǎn)生MMPs的主要細(xì)胞，多種因素使MMPs活化，降解膠原等ECM成分，并可以激活一些生長因子和細(xì)胞因子，促進(jìn)斑塊發(fā)展。斑塊內(nèi)的MMPs主要有：間質(zhì)膠原酶（interstitial collagenase，MMP-1）、基質(zhì)溶解酶和明膠酶。MMP-1主要降解膠原纖維，在維持ECM合成和降解動(dòng)態(tài)平衡方面進(jìn)而影響斑塊穩(wěn)定性方面起重要作用?；|(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物（tissue inhibitor of MMPs，TIMPs）是MMPs的內(nèi)源性特異性抑制因子，在抑制MMPs活性中作用最重要。凋亡使斑塊肩部的平滑肌細(xì)胞少，導(dǎo)致該部位的細(xì)胞外基質(zhì)合成不足；另一方面，T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞大量增殖時(shí)分泌γ-干擾素和一系列MMPs使基質(zhì)降解，從而使纖維帽變薄易于破裂。

（二）炎性細(xì)胞浸潤及血流動(dòng)力學(xué)改變

1．炎性細(xì)胞浸潤 斑塊表面的內(nèi)皮表達(dá)黏附分子，導(dǎo)致病變中炎性細(xì)胞的浸潤增加。T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞可直接作用于纖維帽，也可通過分泌細(xì)胞因子、釋放蛋白酶導(dǎo)致斑塊外基質(zhì)降解和纖維帽破壞，并引發(fā)斑塊破裂、血栓形成，臨床上發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死。炎性細(xì)胞浸潤多發(fā)生于斑塊的肩部，以巨噬細(xì)胞為主。動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性與斑塊中巨噬細(xì)胞的數(shù)量密切相關(guān)，局部炎癥環(huán)境可以引起膠原酶的表達(dá)，促進(jìn)蛋白水解酶的表達(dá)。

巨噬細(xì)胞分泌許多參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子和生長因子，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞有收縮型轉(zhuǎn)化為合成型分泌基質(zhì)、增殖并向內(nèi)膜下遷移。泡沫細(xì)胞破裂釋放出金屬蛋白酶（膠原酶、明膠酶和基質(zhì)溶酶），導(dǎo)致膠原降解及削弱纖維帽，促進(jìn)斑塊破裂。巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性物質(zhì)，導(dǎo)致鄰近內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的損傷和死亡，使動(dòng)脈壁損傷加劇。斑塊破裂主要在巨噬細(xì)胞最密集部位。通過巨噬細(xì)胞釋放的蛋白水解酶可激發(fā)斑塊破裂，最終導(dǎo)致附壁的阻塞性血栓形成；既往研究認(rèn)為，巨噬細(xì)胞可刺激新生血管生長及產(chǎn)生自由基，增加斑塊破裂的可能性，因此，斑塊的穩(wěn)定性與其中巨噬細(xì)胞的數(shù)量密切相關(guān)。不穩(wěn)定性斑塊或軟斑塊往往伴有重度的炎性反應(yīng)，使細(xì)胞外基質(zhì)合成減少，蛋白分子降解加速，斑塊中平滑肌細(xì)胞生長受到抑制。

2．血流動(dòng)力學(xué)改變 不穩(wěn)定斑塊破裂與作用于斑塊的機(jī)械及血流動(dòng)力學(xué)壓力有關(guān)。劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒緊張及寒冷等因素可通過交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)使心率、血壓及脈壓差增加，心肌收縮增強(qiáng)，血流加速對(duì)管壁沖擊力加大，血管收縮痙攣導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力、切應(yīng)力上升及斑塊內(nèi)部壓力增高，這些改變均易觸發(fā)不穩(wěn)定斑塊破裂。冠狀動(dòng)脈痙攣也可使冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞脫落，血小板聚集，繼發(fā)引起血栓形成。剪切力的增加，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞分泌PDGF減少，抑制了VSMC的合成，細(xì)胞凋亡增加，纖維帽變薄而易于破裂。