1.適應(yīng)證　胃腸道功能完整者首選TEN，隨著要素膳和低渣配方應(yīng)用，下消化道瘺病人亦可進(jìn)行TEN。上消化道瘺病人只要飼管能夠達(dá)到瘺道遠(yuǎn)端即可。主要有以下幾類病人：

（1）呼吸衰竭病人、氣管插管或氣管切開后呼吸機(jī)輔助呼吸者。

（2）腦血管疾病或其他原因?qū)е律裰静磺濉⒄Z言障礙、吞咽困難者。

（3）胃腸道以外的大手術(shù)圍手術(shù)期病人不能正常進(jìn)食者。

（4）胃腸道手術(shù)后2～3d，包括空腸造瘺者。

（5）其他：如嚴(yán)重?zé)齻?、腫瘤晚期惡病質(zhì)及其他消化造瘺等。

2.禁忌證

（1）絕對(duì)禁忌證：頑固嘔吐、腸梗阻、消化道大出血和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。

（2）相對(duì)禁忌證：腹瀉、腹腔內(nèi)感染、吸收不良綜合征、重癥胰腺炎及嚴(yán)重腸瘺等。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑　目前有超過30種的商業(yè)型胃腸營(yíng)養(yǎng)液。應(yīng)根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)需求的不同選擇正確的配方。

（1）勻漿膳（混合奶）：自然食物按所需的比例配好后，用食物粉碎機(jī)，攪拌成糊狀，備用。勻漿膳的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用，可保持自然食物的特性，不必特殊添加無機(jī)鹽、維生素等。

（2）要素膳：為不需要消化即可被消化道吸收的膳食。具有易吸收、無渣及可減少腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)等特點(diǎn)。

（3）特殊要素膳：如腎衰竭要素膳、肝衰竭要素膳及創(chuàng)傷后要素膳。

（4）半消化狀要素膳：具有熱量高、液化好，且含每日必需的維生素、無機(jī)鹽及微量元素等優(yōu)點(diǎn)。

4.輸入途徑　ICU病人一般難以經(jīng)口攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，常采用管飼方式補(bǔ)給。如①胃管；②十二指腸空腸導(dǎo)管；③消化道瘺內(nèi)放置導(dǎo)管，包括胃造瘺和空腸造瘺。

5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

（1）管道選擇：選擇管的直徑應(yīng)盡可能小，以能通過帶有黏性的營(yíng)養(yǎng)液為準(zhǔn)。管道直徑越小，對(duì)鼻咽喉及食管的刺激就越小?，F(xiàn)多采用內(nèi)徑2mm的硅膠胃管。

（2）開始時(shí)間：術(shù)后病人開始胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間不宜過早。特別是腹部手術(shù)，必須在腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后施行，以免出現(xiàn)腹脹、腹痛等腹部不適的情況。

（3）輸注方式與方法：可采用重力胃腸營(yíng)養(yǎng)輸入裝置或營(yíng)養(yǎng)液輸液泵，每日營(yíng)養(yǎng)需要量可通過持續(xù)24h或間斷4～8／d供給。

（4）輸注速度與濃度：輸注速度起初不宜過快，如果過快，易導(dǎo)致惡心、嘔吐，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)根據(jù)病情減慢速度或暫停；輸注營(yíng)養(yǎng)液的濃度應(yīng)從低濃度開始，3～4d后逐漸增至正常預(yù)期濃度。

（5）并發(fā)癥的預(yù)防：TEN在臨床上有重要的治療價(jià)值，但應(yīng)用和管理不當(dāng)也可出現(xiàn)一些并發(fā)癥。常見并發(fā)癥有高血鈉、低血鈉、吸入性肺炎、腹瀉、惡心與胃擴(kuò)張、因鼻胃管所致的黏膜損害等。①高血鈉：見于胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)給予了高滲性營(yíng)養(yǎng)液，而水分補(bǔ)充不足時(shí)。一般營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓越高，需要補(bǔ)充的水分就越多，但也應(yīng)注意到病人的個(gè)體差異。因而，對(duì)所有接受胃腸營(yíng)養(yǎng)治療的病人，都要定期監(jiān)測(cè)血鈉，記錄每24h的出入液量，并做多日的動(dòng)態(tài)觀察。液體總的入量包活：經(jīng)靜脈、胃腸或口服的液體總量；液體總的出量包括：尿量、胃腸液丟失、大便、引流液與嘔吐物的含水量。體溫升高時(shí)出汗較多，使用高頻通氣機(jī)過程失去的水分應(yīng)計(jì)算出量。②低血鈉：多因給予等滲或低滲營(yíng)養(yǎng)液的同時(shí)，補(bǔ)充過量的水分所致。預(yù)防措施包括：接受等滲或低滲胃腸營(yíng)養(yǎng)液治療，尤其是有異常途徑鈉丟失者，應(yīng)避免補(bǔ)充過量的水分。此種情況常見于腹瀉、嘔吐、大量出汗、腎功能異常、腎上腺皮質(zhì)功能不全、使用利尿藥及抗利尿激素分泌異常綜合征的病人。在胃腸營(yíng)養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)充氯化鈉的治療中，應(yīng)定期嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)血鈉變化。③吸入性肺炎：這是嚴(yán)重的并發(fā)癥，輕則造成肺內(nèi)感染，重則可導(dǎo)致窒息甚至死亡，并且可能增加其他疾病的病死率，在TEN過程中出現(xiàn)呼吸道癥狀時(shí)，應(yīng)警惕本癥。預(yù)防辦法是凡胃管喂飼時(shí)，每4～6h抽吸胃內(nèi)容物，若胃液＞100ml時(shí)，提示胃潴留。可將超出100ml的部分抽去，減慢滴速，并給予胃動(dòng)力藥，如胃復(fù)安、西沙必利或多潘立酮。若仍有較多胃內(nèi)容物殘留，應(yīng)改為經(jīng)十二指腸或空腸喂飼。此外，胃管喂飼病人都應(yīng)取30°～45°頭高位或坐位，以盡量減少誤吸的可能性，并至少保持到鼻飼后1h的治療中，盡量避免或減少其他物理操作。在為有人工氣道病人施行胃管喂飼時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管氣囊適當(dāng)充氣。④腹瀉、惡心與胃擴(kuò)張：可由輸入被污染的營(yíng)養(yǎng)液或輸注速度過快、濃度過高所致。高張營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸道后液體將重新分布，以使腸道內(nèi)外的滲透壓相近，于是大量水分被吸收到腸道中，腸壁水腫，蠕動(dòng)亢進(jìn)而致腹瀉。一般認(rèn)為，等張的營(yíng)養(yǎng)液能提供最滿意的效果，腹瀉的可能性變小，而且認(rèn)為是比較理想的營(yíng)養(yǎng)液。為防止嚴(yán)重腹瀉，應(yīng)避免細(xì)菌污染營(yíng)養(yǎng)液或輸注裝置。配制好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)于4℃的環(huán)境下冷藏，保存時(shí)間不宜超過24h。保持輸注的營(yíng)養(yǎng)液溫度為35～40℃。營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度與濃度應(yīng)適當(dāng)，持續(xù)鼻飼者應(yīng)以慢速度開始，成人50ml／h，若無腹瀉與其他副作用，逐漸加速，增加25ml／h，直至達(dá)到預(yù)期的速度。間斷鼻飼者1次輸注量一般不超過300ml。選用等張混合液，可以全濃度開始，而選用高滲營(yíng)養(yǎng)液則以半量濃度開始為佳。在病人耐受良好的情況下，濃度逐漸上升至預(yù)期的濃度。一旦病人出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)及時(shí)終止鼻飼。必要時(shí)用藥對(duì)癥治療。

（6）TEN應(yīng)用期間的監(jiān)護(hù)指標(biāo)：見表5-1。

表5-1　TEN應(yīng)用期間的監(jiān)護(hù)指標(biāo)