一、肌肉拉傷

（一）發(fā)病機制與病理

1．發(fā)病機制　肌肉拉傷是肌肉主動收縮所產生的張力、重力或對抗所引起的肌肉過度牽伸所致。這是一種作用于肌肉的間接損傷，在運動員中很常見，有時稱為肌肉勞損、撕裂或肌肉斷裂。這種損傷好發(fā)于跨越兩個關節(jié)、尤以發(fā)生在Ⅱ型纖維比例更高的肌肉。損傷常包括一個偏心性收縮，這樣就牽伸肌肉肌腱的主動與被動部分。雖然這種損傷很常見，但臨床或基礎研究報道少見，病理分析可以指導這類損傷的康復，尤其對兒童與青少年損傷者。

2．病理變化　損傷的即刻是炎性反應，水腫多于出血，嚴重的肌肉撕裂則產生出血，有時還有皮下淤血與出血，CT檢查肌肉拉傷的主要反應是水腫與炎癥。出血常自肌肉進入筋膜間隙或進入皮下。兔的肌肉損傷實驗顯現(xiàn)，肌纖維的斷裂多位于肌肉與肌腱的連接處。組織學檢查斷裂的改變不在遠端，一般不超過肌肉纖維的中段，在急性期，肌纖維膜下纖維斷裂處有出血現(xiàn)象，然后有血腫，周圍肌纖維間有明顯水腫，24h后斷裂處肌纖維出現(xiàn)壞死、炎癥，有巨細胞浸潤，在傷后第2日加重，48h后炎性細胞增生，同時出現(xiàn)成纖維細胞并漸增多，以后出現(xiàn)新生的毛細血管與肉芽組織形成，在7～11d水腫與炎癥反應逐漸被吸收，以后肌肉出現(xiàn)再生，即纖維化與肌管形成。

（二）臨床表現(xiàn)與分度

Ⅰ度　僅有少數(shù)肌肉纖維擠壓或撕裂，而其周圍的筋膜完好無損，纖維的斷裂只在顯微鏡下能見到，該肌肉在抗力下測試有疼痛與局部壓痛，在開始24h內可能測得輕度腫脹與皮下淤血。

Ⅱ度　有較多數(shù)量的肌纖維斷裂，筋膜可能亦有撕裂，肌與肌腱連接處有部分斷裂，運動員可能感到“啪”一下拉斷的感覺，?？擅郊∨c肌腱連接處略有缺失與下陷。

Ⅲ度　肌肉完全斷裂，受傷時有劇痛，并摸到明顯的缺失，拉傷的肌肉功能喪失。

（三）治療

醫(yī)師應熟悉拉傷肌肉的生理解剖、病理改變以及拉傷的分級和愈合過程。

拉傷后最初的數(shù)小時，應常規(guī)采用冰敷與彈力繃帶壓迫包扎以控制水腫與出血。應用非甾體類抗炎藥可緩解炎性反應與疼痛，口服皮質激素亦可控制炎癥，但其短期應用對青少年產生的副作用有待進一步研究，所以不宜作為首選。在開始的一兩天為了適應與保護局部，可能有一定的制動指征，但不可長期制動。有制動指征時，應將肢體固定于肌肉牽伸的位置，然而一般肌肉損傷后應盡早開始適度的被動活動，隨后進行有控制的主動牽引活動。

一級損傷在傷后30min至1h即應采用冰敷與加壓包扎，口服非甾體類抗炎藥物5～7d，可適當加用保護性包扎。第2d即可開始作控制活動度的主動牽引。首先控制在不痛的被動活動。以后每日增加一定活動度操練，包括水中行走，騎固定自行車，直至肌肉收縮不再疼痛。

二級損傷至少需冰敷1h與加壓包扎。對嚴重損傷以口服皮質激素并遞減劑量。開始即在可耐受程度下活動與牽伸，在無痛情況下做溫和的主動活動。同樣，恢復運動前應先行強度訓練測試。

三級損傷有的需行肌腱與骨或肌腱與肌腱行手術整復，如胸肌全撕裂。同樣，兒童的撕脫性骨折也應手術。有的肌肉拉傷后，若同組肌群能代償性肥大、補償缺失的功能，則不需手術修補。

（四）常見的幾種肌肉拉傷

1．股四頭肌　股直肌是四頭肌中惟一跨越兩個關節(jié)的肌肉，是四頭肌中常拉傷者，常在跳躍或勁踢時，因突然偏心收縮而引起拉傷。運動員可感到大腿前部有撕裂，并發(fā)現(xiàn)局部腫脹與壓痛。應檢查損傷的程度。完全斷裂好發(fā)于遠側肌肉肌腱連接處，臨床上肌肉收縮時大腿近側會形成一個凸起。即使肌肉完全斷裂，也應鼓勵早期活動，并應用抗炎藥物控制疼痛與炎癥，很少有手術指征，因其他三個頭可以代償缺失的功能。對肌肉部分撕裂，重在預防再度損傷和因傷后肌力減退而致的完全斷裂。以后行有計劃的康復訓練，應早期行被動與主動運動及牽引，包括增量行走，水池中奔跑與突進（慢跑）。偏心強力訓練效果亦好，開始時用較高的功能速度（每秒300°），以后逐漸減速，需更大的扭力（每秒60°）。

2．腘繩肌　亦是跨兩個關節(jié)。當短跑與勁踢時，小腿于減速時易發(fā)生偏心拉傷。這是短跑、足球運動員與關節(jié)較緊張者最危險的拉傷。三條腘繩肌均有可能損傷，其中以股二頭肌常見。偶見全斷者。腘繩肌拉傷的愈合較慢。治療的目標是在最短的時間內使運動員歸隊，建立殘余肌肉間肌力新的平衡，避免加重損傷，要在理療師與體療師密切觀察下進行。早期治療包括冰敷、加壓包扎與抗炎藥物應用。作耐受的負重鍛煉，一般應避免肢體固定。如果可能，應用電刺激與靜態(tài)牽引做活動度恢復。應用慢跑、池中跑與騎固定自行車早期功能鍛煉。強度訓練應包括：俯臥位膝關節(jié)伸屈作抵抗負荷運動，或向后跑練習。

3．腓腸肌　拉傷或斷裂多發(fā)生于內側頭，后下側應排除跟腱斷裂。兒童中很少見。急性期冰敷、壓力繃帶等處理。早期墊高鞋跟比較舒服。

4．內收肌群　治療前排除其他腹股痛，包括恥骨炎、脊椎畸形根性痛、髖關節(jié)病變、疝氣和生殖泌尿感染。治療原則同其他部位拉傷。

5．肩袖　肩袖拉傷在青年運動員較少，而以肩脫位較常見。如有持續(xù)肩痛，則常為肩關節(jié)松弛或不穩(wěn)定所致。從事投擲運動的青少年運動員，則易發(fā)生反復發(fā)作的肩袖拉傷，尤以岡上肌多見。臨床癥狀頗似肩峰下嵌壓癥或滑囊炎。這些癥狀在兒童中罕見。阻力下內旋前屈肩關節(jié)可檢得疼痛，肩外旋常明顯減弱，運動員常把過頭投擲改為側向投擲以減輕肩袖負擔。治療期應停止投擲，應用非甾體類藥物直至疼痛消失，以后進行肩袖的強度訓練，包括抗力外旋操練、持重、重力滑輪與拉彈簧。

6．腰部椎旁肌　腰肌拉傷在成年人中頗常見，在兒童中很少，兒童腰痛首先應考慮脊椎畸形。脊柱過度前突性下脊痛，可能在青春生長發(fā)育期中發(fā)生，且伴有屈髖肌過度緊張。腰背肌由于姿態(tài)或拉傷引起疼痛的治療，以休息為主，并根據(jù)需要牽引過于緊張的腹部肌肉和腘繩肌與屈髖肌。

7．鍛煉引起的肌肉酸痛　鍛煉引起的肌肉酸痛是急性炎性反應。動物實驗發(fā)現(xiàn)，應用非甾體抗炎藥物是有效的。這類肌肉酸痛很常見，但并非是肌肉長時間有害的效應。不少人認為有效的強度訓練應達到或接近出現(xiàn)酸痛反應。

（五）預防

在成人中，經過全身規(guī)定的訓練程序對預防肌肉損傷有一定效果。然而究竟哪一部分有效還需進一步研究。在兒童中，規(guī)定訓練的效果尚有爭論。

肌肉拉傷的預防主要是進行科學的準備活動與伸展。在比賽或運動前應牽伸各組大肌肉群。肌肉牽伸最常做的是靜態(tài)牽伸與改良本體感受的神經肌肉促進。

二、肌肉挫傷

（一）發(fā)病機制與病理

肌肉挫傷是兒童接觸運動尤以足球、橄欖球中最常見的損傷。傷后引起疼痛和暫時性功能喪失，需要較長時間康復治療，典型挫傷發(fā)生于下肢，最常見的是股四頭肌與脛前肌。

挫傷的病理變化與肌肉拉傷不同，如Jarvinen和Sorvari對鼠的腓腸肌行有控制的挫傷發(fā)現(xiàn)，早期組織變化為血腫形成與炎性反應，以后由致密結締組織的瘢痕代替血腫，瘢痕中沒有肌纖維再生，其修復形成與肌肉裂傷相似。損傷后活動可以減少瘢痕形成并較快地恢復肌張力。Rothwell和Walton以羊做實驗，來自大腿前方的鈍性挫傷，可導致深部肌肉在靠近股骨處斷裂，而淺層肌肉無明顯損傷。有相當數(shù)量的動物在這種控制的損傷后1周出現(xiàn)骨膜增生和骨膜下骨質增生。

挫傷最嚴重的并發(fā)癥是骨化性肌炎，其常見癥狀為局部疼痛與僵硬，有時可觸及腫塊。如病變靠近周圍神經，偶爾可見神經性癥狀。一般不需特殊治療，對于病史超過1年仍有疼痛或關節(jié)活動明顯受阻者才考慮手術切除。

（二）治療

1．在無痛范圍內鼓勵早期活動。

2．由于急性肌肉挫傷會發(fā)生血腫與炎性反應，所以其治療應針對控制出血與減少伴隨的后果。24h內應用冰敷和抗炎藥物，禁止按摩。

3．這類損傷中蛋白質合成加快，尤以進行早期活動為顯著，有可能預期完全恢復。運動員在恢復運動前應達到關節(jié)活動度與肌力的完全康復。但嚴重挫傷可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如骨化性肌炎。康復期自2d到6個月不等。

（三）預防

1．應用防護設備。

2．提高控制能力，正確監(jiān)督，按裁判要求進行運動比賽。