有些教科書仍將肺大皰、肺氣囊腫、急性心肌梗死、休克、咯血等列為機械通氣的禁忌證。1994年在煙臺召開的全國呼吸衰竭和機械通氣研討會上，我們報告了“對機械通氣禁忌證的探討（附48例臨床分析）”一文，引起了與會者的很大興趣并引發(fā)了熱烈討論。通過討論，不少學者認識到，一些所謂“禁忌證”并不是絕對的。經(jīng)過近10多年的臨床實踐，我們認為：患有這些所謂“禁忌證”的患者，是否需要和可以進行機械通氣，只不過需要進行利弊權衡，如果有強烈的機械通氣適應證，例如發(fā)生致命性缺氧和嚴重的呼吸性酸中毒，經(jīng)采用其他治療措施未能奏效，此時如判斷為患者機械通氣的利大于弊，即可采用機械通氣，并只要采取相應的防治措施和合理的通氣策略，仍可取得良好的治療效果。機械正壓通氣的真正禁忌證是沒有引流的氣胸，但如果放置了胸腔引流導管，正壓通氣仍可照常進行。

圖6-1　不同管徑的氣管導管和每分通氣量對所需要的呼吸輔助功的影響

研究顯示：插管導管內(nèi)徑≥7mm，≤10L/min；內(nèi)徑≥8mm，≤15L/min所增加的呼吸輔助功是不大的。因此可以推斷，如果插管導管≥7mm，即使需要較大的每分通氣量，一般也不必使用呼吸機
ID.氣管插管內(nèi)徑

（一）肺大皰和肺氣囊腫

肺大皰和肺氣囊腫患者機械通氣主要是顧忌正壓通氣時由于氣道壓和肺泡壓的升高，導致肺大皰和肺氣囊腫的破裂引起氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等氣壓傷而危及患者生命。根據(jù)我們的實踐經(jīng)驗，只要肺大皰不是巨大型（例如直徑＜15cm），沒有反復發(fā)生自發(fā)性氣胸的病史，那么只要病情需要，經(jīng)氣管插管或氣管切開進行正壓機械通氣仍是相對安全的。在我們的經(jīng)驗中，曾有多例嚴重肺氣腫合并肺大皰病例，因發(fā)生嚴重Ⅱ型呼吸衰竭，而反復多次行氣管插管正壓通氣長達3～6年而始終沒有發(fā)生氣壓傷。盡管這組患者通氣的結果令人滿意，但考慮到肺大皰和肺氣囊腫患者是機械通氣后發(fā)生氣壓傷的高危人群，尤其是如果并發(fā)氣胸，可迅速發(fā)展為張力性氣胸而致死，因此采取防治措施是十分重要的。

肺大皰或肺氣囊腫患者的機械通氣對策：

1.嚴格掌握機械通氣適應證，尤其是巨大型薄壁肺大皰或近期內(nèi)發(fā)生過肺大皰破裂、自發(fā)性氣胸者，一般不采用正壓常規(guī)通氣，但可應用負壓通氣，高頻通氣。

2.凡肺大皰或肺氣囊腫患者應用正壓通氣，應嚴密監(jiān)測，設置好氣道高壓報警限。及時處理可能誘發(fā)氣道高壓的各種臨床情況，例如氣道內(nèi)痰液潴留或黏稠，呼吸機管路內(nèi)液體過多，管道扭曲，人-機對抗，氣管插管或氣管切開導管管徑過細，氣道痙攣、狹窄或有異物等。

3.實施壓力標限通氣（pressure target ventilation）和肺保護策略?？刹捎脡毫χС滞猓≒SV）、定壓型同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）、壓力控制通氣（pressure control ventilation，PCV）、成比例輔助通氣（proportional assist ventilation，PAV）等定壓型通氣模式，維持通氣過程中肺泡峰壓（平臺壓）始終不超過30cmH2O。采用小潮氣量，避免過高的PEEP和PEEPi（監(jiān)測內(nèi)源性PEEP）。必要時實施“允許高碳酸血癥”，吸呼氣（I∶E）時比不超過1∶2。

4.可采用補充自主呼吸用力的通氣新模式，如氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation，APRV），雙相氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP），成比例輔助通氣（PAV）等，避免患者-呼吸機的不協(xié)調(diào)和對抗。

5.加強護理。防止誤吸，預防吸入性肺炎的發(fā)生。病室內(nèi)常備氣胸穿刺和引流裝置，以便一旦發(fā)生氣胸，根據(jù)臨床表現(xiàn)早期診斷并及時穿刺引流。Steir等報道，根據(jù)臨床表現(xiàn)早期診斷的45/74例氣胸患者中，病死率僅7%。而診斷延遲0.5～8h的29例患者中，31%死于氣胸。

已發(fā)生氣胸或縱隔氣腫的患者，只有先安放胸腔引流管，在保證引流通暢的情況下才能應用常規(guī)正壓通氣。

（二）急性心肌梗死

急性心肌梗死患者在通常情況下確實應該絕對臥床，避免一切有創(chuàng)傷性的醫(yī)療措施，包括氣管插管和機械通氣。但如果患者同時伴發(fā)嚴重的缺氧和呼吸性酸中毒、重度呼吸衰竭成為治療中挽救生命的主要矛盾時，權衡利弊，仍可慎重選用機械通氣治療。根據(jù)我們的經(jīng)驗，急性心肌梗死患者應用機械通氣的適應證有：①心跳呼吸驟停，為了心肺復蘇時給予有效的呼吸支持；②急性肺水腫，常規(guī)治療未能糾正，嚴重缺氧，或在應用嗎啡、哌替啶（度冷丁）等藥物后出現(xiàn)呼吸緩慢、不規(guī)則、呼吸暫停等呼吸中樞受抑制征象；③嚴重的急性呼吸衰竭（如ARDS）并發(fā)急性心肌梗死，不緩解呼吸衰竭心臟情況就難以穩(wěn)定。

對急性心肌梗死患者實施氣管插管機械通氣時，為預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，可采取以下對策：

1.對于急性肺水腫所致嚴重缺氧，在加強利尿、擴血管和適當強心治療的同時，可先試用經(jīng)面罩正壓通氣，給予持續(xù)氣道正壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（PSV＋PEEP）通氣。但也有專家主張，急性心肌梗死合并呼吸衰竭時，應避免無創(chuàng)正壓通氣，直接應用有創(chuàng)正壓通氣。

2.必須行氣管插管時，應由富有臨床實踐經(jīng)驗的醫(yī)師操作，插管過程在嚴密監(jiān)視心電示波情況下進行。若患者已心跳驟停而進行心肺復蘇。在不耽誤心臟復蘇或心臟初步復跳，而呼吸沒有恢復或呼吸恢復后不穩(wěn)定的情況下，可緊急經(jīng)口插管，以贏得復蘇時間。其他情況則可經(jīng)纖維支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管，以保證快速準確地插管成功，避免插管過程中對患者的有害刺激。

3.插管后應采用控制性通氣（容量控制或壓力控制），初始可給予高濃度氧，待患者缺氧情況緩解后再逐漸減低FiO2至低于50%。給予完全的而不是部分的通氣支持可最大程度地減少患者的呼吸功和呼吸氧耗，減輕心臟的負擔。

4.急性肺水腫患者機械通氣時可加用適當?shù)腜EEP，以改善氧合，減輕左心室后負荷。

5.采用較小的潮氣量、較快的通氣頻率、較低的吸呼氣時比和避免過高的PEEP水平，盡量減少通氣過程中血壓的波動和正壓通氣對血流動力學的不良影響。

6.撤機和減低PEEP水平時，應逐步進行。隨著PEEP或平均氣道壓的降低，回心血流量增加，心臟的前負荷增加。呼吸功的增加導致氧耗的增多，也加重心臟的負荷，可能導致心力衰竭，應加強對心臟功能的監(jiān)測和治療。

（三）低血壓和休克

休克合并嚴重呼吸衰竭的患者進行機械通氣，一般說來并無禁忌，有些專家認為，不僅不是禁忌證，而是機械通氣的適應證（詳見第64章）。但有的學者強調(diào)應該在升高血壓和糾正休克后進行機械通氣。有的學者即主張失血性休克或低血容量性休克屬于機械通氣的禁忌證。我們的做法是，如果病情允許，可以先糾正休克后行機械通氣。但如果情況緊急，也可以抗休克和機械通氣同時進行，即使是失血性休克或低血容量性休克也如此。實際上，即使是感染性休克，也存在有效循環(huán)血量不足的問題。過分強調(diào)擴容補液抗休克而忽視患者的呼吸支持，有時會耽誤搶救時機。

低血壓或休克患者應用正壓通氣的主要顧慮是：因正壓通氣增加胸內(nèi)壓，減少回心血流，可減少心輸出量，引起低血壓，使休克加重。我們采用以下對策和方法：

1.正壓通氣引起低血壓，往往與應用大潮氣量、延長吸氣和吸氣暫停時間、增加吸呼時比或加用過高PEEP有關，為減少正壓通氣對血流動力學的影響，可采用小潮氣量（6～8ml/kg）、較快頻率、正常吸呼氣時比，盡量采用結合自主呼吸的輔助或支持通氣模式，避免加用外源性PEEP。密切監(jiān)測平均氣道壓和內(nèi)源性PEEP（PEEPi），若發(fā)現(xiàn)平均氣道壓過高和產(chǎn)生PEEPi，及時尋找原因并采取對策解決。最大限度地減低正壓通氣對血流動力學的影響。

2.在機械通氣的同時，積極補液擴容，如可先快速輸注右旋糖苷-40（低分子右旋糖酐）、4%碳酸氫鈉等。加用適量的血管活性藥物（如多巴胺等）。實際上，機械通氣后提高PaO2，增加呼吸肌尤其是膈肌的氧供，增加機體各重要臟器和組織的氧供。排出CO2，有利于酸中毒的糾正，也增加機體對血管活性物質(zhì)的反應性，對盡快糾正休克有利。

我們的臨床應用經(jīng)驗表明，休克伴嚴重呼吸衰竭患者應用機械通氣后病情均獲改善，并沒有加重休克或?qū)е滦菘说牟豢赡妗＝陙?，國?nèi)也已有多篇文章報道了休克合并嚴重呼吸衰竭患者經(jīng)應用機械通氣后，取得了呼吸衰竭和休克均獲糾正，患者搶救成功的良好效果。

（四）咯血

咯血患者應用氣管插管和機械通氣的主要危險和顧慮是：①氣管插管時可誘發(fā)患者強烈的咳嗽，導致患者咯血加重或大咯血；②機械通氣不利于患者排出氣道內(nèi)的凝血塊，且有可將其送入更遠一級的支氣管和肺泡的可能。

為避免氣管插管加重咯血，我們通常在插管前給患者做充分的咽喉部局部麻醉，使咳嗽反射消失或明顯減弱，由技術熟練的醫(yī)生實施氣管插管操作，或以纖維支氣管鏡做引導。

至于正壓通氣不利于排出氣道內(nèi)血塊，且可將其送到氣道遠端的說法，缺乏科學根據(jù)。研究表明，只要吸入氣體濕化恰當，正壓通氣并不影響氣道黏膜纖毛黏液毯的廓清功能。相反，保留氣管插管，可隨時經(jīng)導管吸出大氣道內(nèi)的積血，保持氣道的通暢，避免窒息。此外，如果有必要，還可經(jīng)特殊接口，在不停止機械通氣的情況下插入纖維支氣管鏡，吸出支氣管內(nèi)的積血，查清出血部位，并局部噴灑止血藥物止血。

（五）活動性浸潤性肺結核

有些學者將活動性浸潤性肺結核列為機械通氣的禁忌證，是擔心結核經(jīng)機械通氣播散的問題。至今尚未見有研究證明正壓通氣可導致患者的肺結核播散。我們曾有數(shù)例活動性肺結核患者行正壓通氣數(shù)周至數(shù)月，也未見有肺結核播散的現(xiàn)象。肺結核患者應用過的呼吸機及管道，在應用后應單獨分置，嚴格消毒。采用一次性呼吸機管道，可杜絕經(jīng)呼吸機及其管道傳染給他人的危險。

總之，傳統(tǒng)的教科書和機械通氣書籍中所規(guī)定的以上種種禁忌證，我們認為不是絕對的，有的甚至早已被豐富的機械通氣經(jīng)驗和實踐所打破，已不再是禁忌證。我們姑且可以把這些患者視為需要采用較特殊的機械通氣方法和策略的一組人群。只要我們實施正確的機械通氣方法和策略，有針對性地采取相應措施，那么這些患者不僅可以采用機械通氣，而且可以避免機械通氣的各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，取得與其他人群一樣的良好效果。

重點和關鍵問題

1.機械通氣是一種呼吸支持方法，它不是病因治療，它只為針對呼吸衰竭的各種病因治療爭取時間和創(chuàng)造條件，則所謂“buy time”的作用。

2.無論什么時候，當建立機械通氣的病理生理基礎不再存在時，機械通氣應盡早撤除。

3.通過通氣量的調(diào)整，可迅速逆轉嚴重呼吸性酸中毒，但并不要求必須達到PaCO2正常，而pH則必須維持7.30以上，力求維持正常水平。

4.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，為避免呼吸機相關肺損傷（VALI）而實施允許高碳酸血癥策略時，pH的目標值低至7.15～7.20現(xiàn)也認為是可以接受的。

5.通過增加肺泡通氣量和呼氣末肺容積（加用適當?shù)腜EEP），增加吸氧濃度，降低氧耗或其他措施，緩解嚴重組織缺氧，增加PaO2（一般高于60mmHg）和SaO2（一般＞90%）。

6.高氣道阻力、嚴重呼吸困難或淺快呼吸可給患者帶來難以忍受的痛苦，給予機械通氣并采用其他適當措施可改善呼吸窘迫癥狀，直至基礎疾病的改善和恢復。

7.近年來，機械通氣的專家們已十分重視并發(fā)癥的防治，為有效防治機械通氣的各種并發(fā)癥，提出了各種新通氣策略和合理方法，重新修改通氣治療的目標值和治療終點（therapeutic endpoint）。

8.準確把握患者氣管插管機械通氣的時機，需要根據(jù)患者病情、疾病發(fā)展趨勢，參考生理學指標以及醫(yī)院條件、醫(yī)務人員經(jīng)驗等綜合考慮。

9.原則上說，凡呼吸系統(tǒng)不能維持正常通氣，發(fā)生的呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療效果不佳而且在繼續(xù)發(fā)展者，就應予以機械通氣。

10.不同基礎疾病情況下應用氣管插管和機械通氣的適應證有很大不同，各種不同病因所致急性呼吸衰竭有不同的機械通氣適應證。

11.有些教科書仍將肺大皰、肺氣囊腫、急性心肌梗死、休克、咯血等列為機械通氣的禁忌證。但這些患者如有強烈的機械通氣適應證，例如發(fā)生致命性缺氧和嚴重的呼吸性酸中毒，經(jīng)其他治療措施未能奏效，仍可采用機械通氣。并只要采取相應的防治措施和合理的通氣策略，仍可取得良好的治療效果。

思考題

1.有創(chuàng)性機械通氣的適應證為什么因?qū)е聡乐睾粑ソ叩牟∫颍ɑA疾?。┎煌泻艽蟛煌?？患者是否需要氣管插管和機械通氣，為什么主要靠臨床判斷而不是呼吸生理學指標的測定？

2.如果患者有嚴重呼吸衰竭且伴發(fā)氣胸，但氣胸量不大，而且是閉合性的。能對患者實施正壓通氣嗎？如果應用正壓通氣，是否一定要先行胸腔引流？