★ 從肝郁脾虛，氣滯血瘀論治

【病案】　患者，女，46歲，2004年5月10日就診。心下痞脹隱痛2年。2年來心下常痞滿，悶脹，隱痛，2周前因與人口角后再次出現(xiàn)上述癥狀，且兩脅刺痛，納差，口淡乏味，多食則腹脹更甚，喜嘆息，呃逆惡心，口泛清水，肢軟神疲，大便先干后稀，舌質(zhì)淡紅，邊有瘀血點，舌苔薄白，脈細弦。纖維胃鏡檢示：食管各段黏膜粗糙，擴張可，未見潰瘍與異常隆起；賁門無異常；胃底黏液湖清，量少，黏膜光滑，色澤均勻；胃體黏膜光滑，色澤均勻，分泌物少；胃角拱形，光滑，胃竇黏膜色暗紅，透見血管網(wǎng)，見散在糜爛，分泌物少，蠕動差；幽門水腫，開放差；十二指腸球部黏膜光滑，色澤均勻。西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎伴糜爛，食管炎。中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛，氣滯血瘀。治以健脾疏肝，活血化瘀。方選香砂六君子湯加味。

處方：黨參24g，桃仁12g，三棱12g，川芎18g，當(dāng)歸12g，三七6g，白術(shù)15g，郁金15g，云茯苓15g，陳皮12g，砂仁12g，佛手12g，半夏6g，甘草6g。每日1劑，水煎，分2次服。

上方隨癥加減，服用1個月后，癥狀明顯減輕。繼服2個月后，改用丸劑連用半年。1年后隨訪，癥狀基本消失。復(fù)查胃鏡示：淺表性胃炎。

【按語】　林佩琴在《類證治裁》論胃痛時指出：“初痛邪在經(jīng)，久痛必入絡(luò)。經(jīng)主氣，絡(luò)主血也。初痛以溫散以行氣，久痛則血絡(luò)亦痹。”《醫(yī)林改錯》中亦提出：“凡肚腹疼痛，總不移動，是血瘀?！彬炛谂R床，無論是由于寒凝、熱結(jié)、氣虛、氣滯等，均可導(dǎo)致氣機不暢，血行遲滯，瘀而為患。（翟熙君，劉戰(zhàn)河. 慢性胃炎從瘀論治舉隅. 河南中醫(yī)，2007，6：75）

★ 從胃絡(luò)血瘀論治

【病案】　李某，女，56歲。胃脘疼痛10余年。胃鏡檢查診斷為慢性萎縮性胃炎，伴腸化，中度異型增生，幽門螺旋桿菌（HP）檢查陽性。近年來，胃痛加重，刺痛固定不移，食后痛甚，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。證屬胃絡(luò)血瘀。治宜養(yǎng)胃通絡(luò)，活血行瘀。

處方：當(dāng)歸10g，桃仁15g，莪術(shù)10g，川芎10g，黨參5g，白術(shù)10g，黃芩10g，半枝蓮15g，仙鶴草15g，白花蛇舌草20g，茯苓15g。每日1劑，水煎，分2次服。

服藥3個月，胃鏡復(fù)查：慢性萎縮性胃炎，腸化及異型增生消失。

【按語】　自1983年澳大利亞學(xué)者warren和MarshaⅡ首先發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌，并提出幽門螺旋桿菌是慢性胃炎、消化性潰瘍致病因素以來，采用相應(yīng)的西藥治療本病在臨床上取得了一定的療效，但仍不十分理想。我國中醫(yī)藥工作者在防治幽門螺旋桿菌感染上提出了清熱解毒法、扶正祛邪法取得了較好的療效。筆者在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，對幽門螺旋桿菌感染的患者，在辨證施治的基礎(chǔ)上，處方中必酌情加用白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、黃連等清熱解毒藥以抗幽門螺旋桿菌感染，這樣結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果運用于臨床，往往比傳統(tǒng)的處方用藥治療效果更好。

此患者胃痛多年，久痛多瘀，久痛多虛，故治療以黨參、白術(shù)、當(dāng)歸以益氣血，生胃津；桃仁、莪術(shù)、川芎辛溫活血通絡(luò)，透邪散結(jié)；用辛溫之莪術(shù)、川芎可以直達病所，使腸化、異型增生之病灶消散；久痛非寒，則辛熱剛愎又非所宜，故輔以半枝蓮、白花蛇舌草清熱利濕。全方虛實兼顧，配伍得當(dāng)，故收顯效。（段江川.從瘀血論治慢性萎縮性胃炎的體會.湖南中醫(yī)雜志，2003，5：15）

★ 從脾胃濕熱，胃絡(luò)瘀阻論治

【病案】　患者，男，45歲，1993年5月1日初診。胃脘痛2年，因未堅持服藥而未愈。近半個月來胃脘脹滿頻發(fā)，口苦而黏，噯氣泛酸，頭身沉重，納呆口干，小便渾濁，大便不爽，肛門灼熱；舌邊尖紅有瘀斑，舌苔黃厚膩，脈弦滑。胃鏡檢查示：胃體胃竇部中度萎縮性胃炎，伴輕度不典型上皮增生。證屬脾胃濕熱，胃絡(luò)瘀阻。治擬清熱化濕，活血祛瘀。

處方：丹參30g，水蛭10g，三棱10g，莪術(shù)10g，川芎10g，黃芩6g，黃連6g，藿香9g，佩蘭9g，厚樸10g，法半夏10g，陳皮10g，蒼術(shù)15g，干蟾皮10g，生甘草6g。每日1劑，水煎，分2次服。

二診：服藥10劑后，胃脘脹痛已除，食欲增進，口苦口黏消失，身重減輕。原方再進。

三診：又服藥10劑，諸癥悉除。胃鏡及病理報告：胃體及胃竇部輕度萎縮性胃炎，未見不典型上皮增生。

【按語】　慢性萎縮性胃炎是一種易于癌變的常見消化道疾病，以胃脘脹滿、疼痛、嘈雜納少，大便或干或稀為主要表現(xiàn)。病理特點為胃腺體萎縮，黏膜變薄，黏膜肌層增厚及伴有上皮化生，不典型增生。該病屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、痞證范疇。中醫(yī)學(xué)認為，胃為多氣多血之腑，“胃者，水谷氣血之海也”。而氣與血關(guān)系密切，氣血不僅相生，且相互為用，相互影響。飲食不節(jié)或情志所傷可致氣血不和，氣血失和日久，可致氣滯血瘀，阻于中焦，可形成胃絡(luò)瘀血，不通則痛。葉天士明確指出：“久病入絡(luò)”，“久病必有瘀”。飲食不節(jié)，過饑過飽，損傷脾胃。情志不遂，憂思惱怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，氣機阻塞，升降失調(diào)，胃脘痛或痞證因而產(chǎn)生。加上患者體質(zhì)的偏寒偏熱，偏虛偏實，各種兼證隨著病久而不斷演變。如脾胃素虛或久病脾胃受傷，則中陽不足，脾胃虛寒，陽虛失于溫煦、推動，氣虛血瘀而致胃脘疼痛；或脾虛濕生，久郁化熱，致脾胃濕熱，濕阻氣滯，熱傷津液，日久成瘀；或脾潤不及，或胃燥太過，郁熱傷陰，致胃熱陰虛，或胃陰不足，或氣陰兩虧，氣滯日久，血行不暢，胃絡(luò)瘀阻，而成瘀血。

本例患者脾濕久蘊化熱，濕熱中阻，而致胃受納腐熟之功能失常，胃失和降，血行不暢而致疼痛。方中黃芩、黃連、半夏、陳皮、藿香、佩蘭、蒼術(shù)清熱化濕醒脾，丹參、三棱、莪術(shù)、川芎、水蛭等活血祛瘀。（趙進明.從血瘀論治慢性萎縮性胃炎.山東中醫(yī)雜志，1999，3：107）

★ 從肝氣犯胃，氣滯血瘀論治

【病案】　患者，女，30歲。胃脘痛多年，因情志不遂而發(fā)病，胃脘針刺樣疼痛劇烈，少腹及兩脅脹痛，噯氣頻繁，大便不暢，舌質(zhì)暗紅，舌苔白，中間微黑不燥，口唇發(fā)紫，脈弦滑。胃鏡檢查診斷為萎縮性胃炎。證屬肝氣犯胃，氣滯血瘀。治以疏肝理氣，宣郁化瘀。

處方：桃仁6g，川芎10g，三棱10g，莪術(shù)10g，柴胡10g，枳殼10g，川楝子10g，法半夏10g，白芍15g。每日1劑，水煎，分2次服。

二診：服藥10劑后，胃痛明顯減輕。繼服2個月，諸癥悉除。胃鏡復(fù)查示：黏膜炎癥基本消失。

【按語】　慢性萎縮性胃炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認為其為胃癌的前期病變，根據(jù)臨床表現(xiàn)及胃鏡下所見，如胃黏膜充血水腫，色黯或灰黯，紅白相間而以白為主，黏膜變薄，粗糙不平，或呈隆起結(jié)節(jié)等，可知本病明顯存在瘀血征象。因血瘀導(dǎo)致局部缺血缺氧，從而促使腺體萎縮、化生、增生，甚至惡化。研究證明，血液的高黏、高凝狀態(tài)是血瘀證產(chǎn)生的內(nèi)在機制，血流變異常可做為血瘀證的客觀指標(biāo)之一。許多患者在未出現(xiàn)明顯的瘀血征象之前，就已存在血液流變異常，因而可將其作為早期診斷血瘀證較敏感的客觀指標(biāo)。臨床觀察表明，萎縮性胃炎患者全血黏度、血漿黏度、全血還原黏度、紅細胞電泳時間、纖維蛋白原、血沉方程K值等項均明顯高于正常范圍，尤其全血黏度及血漿黏度明顯異常，說明存在顯著的高黏狀態(tài)，這勢必影響微循環(huán)灌注，加重萎縮病變。因而通過活血化瘀以改善血液流變狀態(tài)，增加局部血液供應(yīng)，有利于胃黏膜的恢復(fù)。血液流變異常與萎縮輕重程度呈正相關(guān)，萎縮病變重者血流變異常也顯著，提示中重度萎縮者治療應(yīng)加重活血化瘀藥用量。活血化瘀藥治療萎縮性胃炎，能擴張血管，增加局部血流量，改善微循環(huán)，使小血管疏通，抑制血小板，溶解血栓，抗纖維化，用后可使萎縮的胃黏膜恢復(fù)。活血化瘀藥還可通過抑制免疫系統(tǒng)，糾正內(nèi)臟黏膜及膠原組織變性，對于自身免疫引起的萎縮性胃炎有效。如丹參可作用于多種凝血因子而具有抗凝作用，能改變血液流變性，降低萎縮性胃炎患者的血漿黏度，加速紅細胞電泳率，進而改善其微循環(huán)；紅花則能抑制血小板凝集，增加與改善纖維蛋白溶酶活性，改善微循環(huán)；三棱，莪術(shù)活血破瘀，具有抗腫瘤及增強免疫作用。慢性萎縮性胃炎遷延難愈，且往往虛瘀夾雜，寒熱交錯，故治療時不可單純用活血化瘀法，而應(yīng)與其他治法聯(lián)合運用，如益氣溫陽活血法、清熱化濕祛瘀法、養(yǎng)陰和胃祛瘀法、理氣宣郁化瘀法等。

本例患者情志不舒，則肝氣郁結(jié)不得疏泄，橫逆犯胃，氣滯日久而致瘀阻。方中柴胡、白芍、川芎疏肝解郁，枳殼、半夏、川楝子理氣和中止痛，三棱、莪術(shù)、桃仁活血化瘀。（趙進明.從血瘀論治慢性萎縮性胃炎.山東中醫(yī)雜志，1999，3：107）