今天講陽明提綱。前幾天講了太陽病提綱，太陽病是個六經(jīng)中的陽中表證，而陽明病呢，是陽中的里證，它們有共同的特點(diǎn)就是發(fā)熱啊。為什么呢？它們都屬于“陽”這個范疇。三陰病偏于寒的多，但也有發(fā)熱的，那是特殊現(xiàn)象，這個三陰發(fā)熱，放到后面去講。今天先講陽明問題。

180．陽明之為病，胃家實(shí)是也。

什么叫胃家實(shí)??？胃家呢，就是指臟腑的這個“腑”，臨床狹義多指胃腸道，廣義是指“腑”。誰說說“腑”都包括些什么？

學(xué)生：大腸、小腸、胃、膀胱、三焦、膽。

還有呢？

學(xué)生：這個“腑”包括奇恒之腑嗎？

對了，包括這個。骨、脈、腦、髓、膽、女子胞，此六者，地氣所生，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑。尤其是腦，陽明病里有個癥狀，就是發(fā)狂，它和腦這個“腑”就聯(lián)系上了。先知道一下這個概念，以后會講到。

胃家知道了，那么這個實(shí)呢？是指實(shí)證實(shí)邪來說的。在陽明里，還特指一個特殊現(xiàn)象，就是大便硬，很堅硬。臨床見到大便堅硬，就可以辨為陽明病。胃中燥、煩、實(shí)、大便難就是說的這個實(shí)質(zhì)。

179．問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥、煩、實(shí)、大便難是也。

上面這三個合病，都具有胃家實(shí)，所以，都可以稱為陽明病。這里單獨(dú)說說太陽陽明的脾約。什么是太陽陽明??？看下面這條：

185．本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱、無汗、嘔不能食、而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。

本來是太陽病，你給發(fā)汗發(fā)過頭了，傷了津液了嘛。尤其這個太陽中風(fēng)，最容易出現(xiàn)這個問題。太陽中風(fēng)要發(fā)汗，要微似汗才能好，你給捂得全身大汗，就出問題了。我們說，太陽傷寒多出點(diǎn)汗還不要緊，中風(fēng)可要注意這個！這個胃啊，喜歡津液潤養(yǎng)，就怕燥。六腑都是這樣。這個脾，《內(nèi)經(jīng)》說，有輸布津液的作用。你汗發(fā)多了，津液不多了，脾就沒事干了，閉門休息了，它沒東西給胃了，也沒東西給全身了，這個胃腸沒津液來潤了，大便就干硬了。這是脾約的意思。

這條的下半句“傷寒發(fā)熱、無汗、嘔不能食、而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也?！笔钦f少陽陽明的。這句話要分析一下，大概有錯誤。錯在哪里？“嘔不能食”這塊該是個斷句，用逗號?！皞l(fā)熱、無汗、嘔不能食”，重點(diǎn)在這個“嘔不能食”！它代表少陽病。這個要在少陽里具體講，今天大家有個印象就行。它有這個癥狀，你按照太陽去治，誤診了不是？發(fā)汗不好就利尿，傷了津液了，大便干硬了，轉(zhuǎn)屬陽明了。

181．問曰：何緣得陽明病，答曰：太陽病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)大便難者，此名陽明也。

這條講的也是那個太陽陽明問題。解釋得很清楚，我們就不說了。

182．問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱、汗自出、不惡寒反惡熱也。

這條單提出問題，是為了告訴我們，陽明為胃家實(shí)。大便硬啊。但它還有外證。它在身體上表現(xiàn)的外部癥狀是什么呢？是身熱、汗自出、不惡寒反惡熱也。汗自出和自汗出要區(qū)別開。

學(xué)生：是不是太陽陽明證？

這個陽明外證，不是太陽證。太陽是發(fā)熱惡寒，陽明是不惡寒，就是怕熱啊，熱得厲害，全身熱，這個熱由里到表往外發(fā)，把肌表的津液都給蒸出來了。

183．問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即汗出而惡熱也。（宋本是：即自汗出。）

這條很模糊。什么意思呢？病得了一天，很短，沒有熱，就是怕冷惡寒。他回答了，說，別看不發(fā)熱，這是邪氣直接入陽明了，入表必然惡寒發(fā)熱啊。陽明為陽之里，性熱，外邪直接入里，內(nèi)腑就要開始動用內(nèi)里的衛(wèi)氣抗?fàn)?，等消耗多了，就要?nèi)里發(fā)熱，內(nèi)蒸而汗出。所以才這樣的。

宋本的“即自汗出”也沒什么不對，但細(xì)說起來，就不確切了。自汗出是表虛啊，自汗嘛。這個陽明汗出可是里熱蒸出來的汗，蒸蒸發(fā)熱，是陽明汗出發(fā)熱的標(biāo)志之一。

184．問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也。萬物所歸，無所復(fù)傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。

這條解釋得很有意思，他說了，這個外邪，它直接入的陽明，它不能再傳變了。為什么？他說，陽明土也，萬物所歸，不能變化了。只能呆在陽明里了。所以呢，雖然開始怕冷不發(fā)熱，終歸還是要熱的。他這種解釋是五行論解釋，解釋得很模糊。

“主土也”，不要理解為五行的那個概念，是萬物依賴大地的意思?！盁o所復(fù)傳”，是指病傳到陽明，就不能再傳了。實(shí)際來說，由陽明再傳他經(jīng)的也有不少，不是絕對的。如果到了陽明就一切停止變化了，就萬事大吉，幾付承氣湯解決了，這不現(xiàn)實(shí)，也不符合疾病六經(jīng)循環(huán)轉(zhuǎn)變的道理。我們臨床也見到不少陽明病進(jìn)一步發(fā)展為少陰厥陰的，這都要看患者的體質(zhì)決定的。

這個要如何理解呢？大家記住一點(diǎn)，就是無論什么病，變化到陽明病了，就要隨著大便清除了，也說明病到陽明了，就要快好了。張子和的攻下法，就是強(qiáng)制疾病歸屬陽明，快點(diǎn)排出去，用好了奇效；用不好，要出亂子的。在于經(jīng)驗(yàn)和辨證功夫。病的出路就是汗、吐、下三個。無論什么病，最終好的時候，多少要出現(xiàn)這個現(xiàn)象，我們醫(yī)家也很會利用這三種方法來治病。

186．傷寒三日，陽明脈大。

這條是講傷寒外感3天，脈粗大洪盛，就是陽明脈象。他這個“傷寒三日”這句沒什么太大意義。非得三天才到陽明？他大概意思是說啊，病得了不是一天了，經(jīng)幾天觀察排除其他證了，出現(xiàn)的這個脈象，就可以斷定是陽明病。這個脈代表內(nèi)熱得厲害。它應(yīng)該是對183條說的，這樣就好理解了。

187條應(yīng)該列入太陰病里，這里先越過去。（278條見下）

188．傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈濈然微汗出也。

轉(zhuǎn)系是什么？

學(xué)生：轉(zhuǎn)化合并？

是講其他經(jīng)的病發(fā)展轉(zhuǎn)歸到陽明?！跋怠标柮?。它沒說是“傳”，這個要分清。一字之差，容易混淆啊。

這條有兩個含義，一個是太陽傷寒傳陽明，一個是少陰表證傷寒傳陽明。還有一個我們發(fā)揮引申的，就是太陽傷寒傳別的經(jīng)后，又出現(xiàn)陽明證，也就是所謂的數(shù)經(jīng)合病問題。還有，脾約證，是太陽陽明證，什么意思呢？就是《內(nèi)經(jīng)》說的脾為胃行津液，在傷寒里面是說，太陽大汗傷了津液，導(dǎo)致陽明病的出現(xiàn)。

還有，就是少陽中風(fēng)、陽明中風(fēng)等說法，都是說風(fēng)邪入中得深，理解為太陽少陽合病、太陽陽明合病可以不可以？嚴(yán)格說不可以的。如果可以這樣認(rèn)為，就不會提出太陽中風(fēng)、陽明中風(fēng)的名詞了。少陽中風(fēng)，可以直接小柴胡解決，它為什么不說用桂枝加小柴胡呢？陽明中風(fēng)，也是指白虎湯證，沒說桂枝加白虎湯？

這條是說，無論哪經(jīng)的病轉(zhuǎn)歸到了陽明，出現(xiàn)了發(fā)熱，并且不斷汗出，微汗出。不是大汗，大汗要亡陽的。如果出現(xiàn)這個現(xiàn)象，就證明到陽明了，經(jīng)過調(diào)治就馬上會好的。

學(xué)生：這個傷寒，代表邪氣，不是太陽病的傷寒？

傷寒，確切說是寒。書上提到傷寒或者中風(fēng)，都是有其深意的。他沒提中風(fēng)轉(zhuǎn)系陽明嘛。

傷寒一般說的都是太陽，其實(shí)也有少陰，絕對沒有少陽傷寒和陽明傷寒。陽明只能說是中寒，是由于過食冷飲傷胃氣，或者寒涼藥太過造成的。這個所謂中寒，其實(shí)說的是病因，在辨證治療上要按照太陰去辨才對。傷寒指的都是表，中風(fēng)可以直接入其他經(jīng)。中寒指的寒氣直接入胃中，中寒是說內(nèi)里中了寒邪，不應(yīng)是胡老解釋的中焦有寒飲，因?yàn)椴淮_切。這個寒不要理解為表證的傷寒。這是陽明篇不好講的地方。

學(xué)生：中寒是說內(nèi)里中了寒邪，那寒飲會不會隨之而生？

當(dāng)然會。你治療就要按照太陰去治嘛。中風(fēng)無論入了哪里，一般都會表現(xiàn)一些太陽表證存在的癥狀。中寒是個概念，告訴你這個寒飲是外來的。后面具體講陽明的時候就知道了，含義很深，搞不好就理解錯誤了。

還有后面的少陰，敘述的提綱癥狀太少，這都是問題，一定是有闕文的，要補(bǔ)充。糊里糊涂地臆測亂解也不行，要用臨床實(shí)踐來定論。

學(xué)生：少陰是一個陽氣虧虛的病。

一切真陽不足的證，都和少陰有關(guān)的。而那個炙甘草湯其實(shí)是補(bǔ)真陰的方子。

學(xué)生：南方火旺，真陰在南鎮(zhèn)之？

是的。這個上焦可是先天真陰的位置，先天真陽在腹中啊。你們看看朱雀和玄武湯的配伍，就是調(diào)整這陰陽水火升降的。

學(xué)生：朱雀就像水龍頭，玄武就像抽水機(jī)。朱雀和玄武湯應(yīng)該是水火盛極之時使用。先后天陰陽之換位，這可能也是針灸家上病取下、下病取上的玄機(jī)吧。

是的。

189．陽明中風(fēng)，口苦、咽干、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也。

這條提到中風(fēng)了吧，不要搞迷糊了，他講的系列癥狀可不是陽明中風(fēng)病。

學(xué)生：三陰病轉(zhuǎn)化陽明呢？

三陰轉(zhuǎn)陽明都要出現(xiàn)汗出、便硬。

學(xué)生：就是說無論什么癥狀，只要出現(xiàn)了發(fā)熱，并且不斷汗出，微汗出，就是變?yōu)殛柮髯C了？是這樣嗎？

這個也不要武斷，他不過給提個醒，要你去注意這些，去考慮這些。呵呵，這條他也是講太陽傷寒誤下導(dǎo)致的陽明病，它應(yīng)當(dāng)放到陽明后面的誤治里去講。189條我們也放到后面講。

190．陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。

這個才是真正講陽明的風(fēng)和寒的。能食，說明有熱能消谷。不能食，說明里面停水了，有寒濕啊。這個分法，不是指大便實(shí)說的，是指陽明的外證說的。外證是什么呢？就是熱、汗出、渴，白虎湯證！它還沒有出現(xiàn)主要的大便硬而腹?jié)M痛的癥狀。

本陽明病，中風(fēng)津液虧，胃熱盛，消谷善饑。如果誤下的，外邪入里，叫做客熱，不能消谷。但不等于不能食。中寒，中焦寒飲而已，有系太陰之意，才不能食，吃了東西難受。

191．陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。

這個中寒啊，我們常見到的是傷冷飲了。它熱而口渴，就多飲涼東西，太過了，傷了胃了。這些冷飲就停在胃里。結(jié)果，不愿意吃東西，食欲不振。胃傷了，胃氣虛了，水飲不化津液了，小便因此也不能順利了。手足濈然汗出，這個不是熱出來的，是類似自汗的那種，中虛氣不達(dá)四肢，不固而手足汗出。

他說，出現(xiàn)這些癥狀啊，水飲邪氣就要進(jìn)一步凝聚，要成形了，陽明大便要硬啊，酣飲寒涼，內(nèi)里水飲旺了，自然要開始硬，后面溏。

“所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”他又給總結(jié)了一下，出現(xiàn)這個現(xiàn)象啊，是因?yàn)槔滹嬐Ｔ谖咐锪?，不能蒸化水飲，水和食物混了，沒能力分別了。

這條說明什么呢？告訴我們，一定不要治療用藥太過，也告訴患者不要亂吃過多的涼東西。見到陽明病，好，不就是熱嗎？多下點(diǎn)寒涼藥！過了就出現(xiàn)這個中寒問題。直接一開始出現(xiàn)中寒的陽明病我還沒見到。這條也是講陽明治療太過的。這個要弄明白。

192．陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。

這條也是，它不是單純陽明病，它是太陽病?。▽訇柮鳎?。這條要存疑！我的個人意見是放到太陽病里面去講。

陽明的提綱和病癥分別就這些。陽明病就是六腑包括奇恒之腑的實(shí)證，這個實(shí)證有內(nèi)熱盛和大便硬這兩個分別，常見的是陽明能食的中風(fēng)，治療太過就是陽明中寒。陽明病這個中風(fēng)中寒，書里講得很少也很亂，后人論得也模糊。其實(shí)臨床意義不大，了解一下就行了。

陽明病多半都是誤治或者其他經(jīng)轉(zhuǎn)歸來的，它外證就是發(fā)熱、怕熱、口渴、咽干、蒸蒸汗出，內(nèi)證就是胃腸大實(shí)大堅。可以同時出現(xiàn)，也可以單純的外證出現(xiàn)，而沒有大便堅硬的腑證。陽明病提綱講完了。

學(xué)生：外證、內(nèi)證，中風(fēng)、中寒，有關(guān)系嗎？還沒怎么搞清。

外證發(fā)展下去終究要產(chǎn)生內(nèi)證，內(nèi)證必然涵蓋外證。陽明中風(fēng)證，就是陽明病普遍證。中寒是由中風(fēng)的普遍證過用寒涼而來的。這個分清就好懂了。為什么說陽明中風(fēng)是普遍證？因?yàn)檫@個風(fēng)最容易進(jìn)入深部，身體對它防衛(wèi)容易疏忽。

學(xué)生：黃帝曰：人有熱，飲食下胃，其氣未定，汗則出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循衛(wèi)氣之道而出，何也？岐伯曰：此外傷于風(fēng)，內(nèi)開腠理，毛蒸理泄，衛(wèi)氣走之，固不得循其道，此氣慓悍滑疾，見開而出，故不得從其道，故命曰漏泄。這段屬于陽明中風(fēng)么？

這個不能定位陽明中風(fēng)，更近于太陽。

學(xué)生：陽明病就是六腑包括奇恒之腑的實(shí)證，這個實(shí)證有內(nèi)熱盛和大便硬這兩個分別，即是實(shí)證，那中風(fēng)是如何引起實(shí)證的？

風(fēng)能疏泄而干物。它到了陽明（可以直接或間接），會傷其津液。

學(xué)生：哦，那中寒呢？過用寒涼，傷其胃氣，氣不化津？

直接中寒我沒見到過。夏天吃涼東西壞肚子那是太陰證。陽明的中寒是在中風(fēng)基礎(chǔ)上過用寒涼引起的。水飲阻在胃里，津液不足就渴，渴了就喝水，喝水不能化津液就又停在胃里，惡性循環(huán)。嚴(yán)重了，水多了，就口干不欲飲了。

學(xué)生：飲停胃里，會不會有胃脹、心下脹悶的癥狀？

當(dāng)然會有的，不過輕重而已。