【診斷要點(diǎn)】

1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3．上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5．肺功能檢查。肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。發(fā)作時(shí)，呼氣流量峰值（PEF）＜80%預(yù)計(jì)值或日內(nèi)（或2周）變異率＞20%；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性。

6．病情嚴(yán)重程度的分級：見表4－9。

表4－9　支氣管哮喘嚴(yán)重程度

【急救處理】

1．發(fā)作期的治療

（1）吸氧：流量通常為2～3L／min。

（2）按需使用速效β2受體激動(dòng)藥：沙丁胺醇?xì)忪F劑，在第1小時(shí)每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h6～10噴。

部分中度和所有重度急性發(fā)作的患者，可通過有壓力定量氣霧劑的儲(chǔ)霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。通?？捎?．5%沙丁胺醇霧化溶液劑0．5～1ml＋生理鹽水2ml霧化吸入。推薦在初始治療時(shí)間斷（每20min）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4h1次）。

（3）規(guī)律使用長效β2受體激動(dòng)藥：沙美特羅口吸劑吸入1～2吸，1～2／d。適用于哮喘尤其是夜間哮喘的預(yù)防和持續(xù)期的治療?，F(xiàn)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)藥治療哮喘，其協(xié)同抗炎平喘作用相當(dāng)于成倍劑量吸入糖皮質(zhì)激素的療效，尤為適合于中、重度難治性哮喘的長期治療。

（4）規(guī)律使用吸入型糖皮質(zhì)激素：吸入型糖皮質(zhì)激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。對中度以上的患者，單用β2受體激動(dòng)藥是不可能完全緩解的，應(yīng)按病情需要，規(guī)律使用低、中、高劑量的糖皮質(zhì)激素（表4－10）。

表4－10　常用吸入激素的每天劑量（μg／d）高低與互換關(guān)系

吸入給藥直接作用于呼吸道，局部作用強(qiáng)、全身不良反應(yīng)少。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部。

（5）白三烯調(diào)節(jié)劑：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。扎魯司特20mg，2／d；孟魯司特10mg，1／d；異丁司特10mg，2／d。

（6）抗膽堿能藥物：溴化異丙托品氣霧劑20～40μg，3／d吸入；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg，3／d。本品對有吸煙病史的老年哮喘患者較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。

（7）茶堿類：口服或靜脈應(yīng)用氨茶堿。二羥丙茶堿0．25g加入5%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜脈注射（需10min以上）。

2．重癥哮喘的治療

（1）補(bǔ)液：根據(jù)失水及心臟情況補(bǔ)等滲液2　000～3　000ml／d。

（2）靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：琥珀酸氫化可的松400～1　000mg／d或甲潑尼龍80～160mg／d。無激素依賴傾向者可在短期（3～5d）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。

（3）氨茶堿：負(fù)荷劑量為4～6mg／kg。氨茶堿0．25g加入100ml液體，30min靜脈滴注完［速度不宜超過0．25mg／（kg·min）］；維持劑量為0．6～0．8mg／（kg·h）。氨茶堿0．25～0．5g加入5%葡萄糖液500ml，緩慢靜脈滴注6～8h，每天總量不超過1g。監(jiān)測血藥濃度，及時(shí)調(diào)整濃度和滴速，茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6～ 15mg／L。緩解后減量或改口服。

（4）皮下或肌內(nèi)注射沙丁胺醇每次500μg，亦可應(yīng)用特布他林250～500μg皮下注射，效果明顯而不良反應(yīng)較小。

（5）腎上腺素：在重癥哮喘危及生命時(shí)，可用0．1%腎上腺素0．2～0．5ml皮下注射。高血壓、心臟病患者禁用。

（6）其他治療：氧療、氣管插管和機(jī)械通氣；祛痰藥和抗生素的應(yīng)用；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡等。

附：峰流速儀使用方法及注意事項(xiàng)

【使用方法】

1．站立或者坐直。

2．確定標(biāo)尺在儀器的最下端。

3．深吸氣，使肺臟完全充滿。

4．將口器放入口中；用牙齒輕輕咬住口器，并用嘴唇包緊口器，舌頭不要堵住口器。

5．盡快用力呼出氣體。

6．移開儀器。

7．讀取數(shù)值，重復(fù)1～7步驟2次。

8．在哮喘日記中，記錄3次測定中的最大值，這就是PEF值。

9．定期清潔，將峰流速儀浸入溫?zé)岬闹行郧鍧嵰褐?～3min，輕輕搖晃，確保清洗干凈。然后用溫水洗凈、晾干，置于陰涼干燥處保存。

【注意事項(xiàng)】

1．變異率計(jì)算方法：PEF變異率＝（夜間PEF－白天PEF）÷0．5（夜間PEF＋白天PEF）

2．為確保測定的PEF值具有可比性，應(yīng)每次測定時(shí)采用同樣的方法。

3．推薦早、晚各測定1次，應(yīng)在每日同一時(shí)間測量。

4．“個(gè)人最佳”PEF值是當(dāng)哮喘得到良好控制的2～3周期間的最高PEF值。個(gè)人最佳PEF是非常重要的，因?yàn)檫@個(gè)數(shù)值是測定出的其他數(shù)值的參照數(shù)值。制訂治療計(jì)劃時(shí)，需要參照此數(shù)值。當(dāng)哮喘控制良好時(shí)，2～3周每日記錄2次。

5．測定需在使用短效β2受體激動(dòng)藥（如沙丁胺醇）之前進(jìn)行。

【臨床意義】

1．PEF常處于預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的80%～100%，而且變異率通常＜20%。表示哮喘得到很好控制，患者活動(dòng)和睡眠不受干擾，很少或沒有癥狀，如果保持在3個(gè)月以上，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下考慮降級治療。

2．PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的50%～80%，變異率在20%～30%。提示：①可能表現(xiàn)哮喘發(fā)作，需要暫時(shí)增加藥物治療，尤其是吸入短效支氣管擴(kuò)張藥，哮喘發(fā)作的特征可能表現(xiàn)為PEF逐漸降低，口服或吸入支氣管擴(kuò)張藥的次數(shù)增多，不能較好的耐受正常的活動(dòng)，或者出現(xiàn)夜間癥狀；此時(shí)需要調(diào)整治療方案。②頻繁波動(dòng)到這一區(qū)間提示哮喘控制不理想，須加強(qiáng)治療，調(diào)整治療方案。

3．PEF低于預(yù)計(jì)值和個(gè)人最佳值的50%，休息和活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)哮喘癥狀，應(yīng)當(dāng)立即吸入支氣管擴(kuò)張藥，并及早給予糖皮質(zhì)激素，如果缺氧則給氧。如PEF很快改善則繼續(xù)治療，癥狀控制后應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的復(fù)查和調(diào)整治療計(jì)劃。