一、概 述

1．家庭營養(yǎng)支持的定義 家庭營養(yǎng)支持（home nutritional support，HNS）是患者住院期間進行營養(yǎng)支持的有效延續(xù)，它是指因嚴重的胃腸道疾病或手術治療（如短腸綜合征，炎腸道疾病等）影響吞咽或腸道吸收功能，以致無法經(jīng)口正常進食以獲取足夠的能量和營養(yǎng)素，但一般情況穩(wěn)定，主要臟器功能允許，可以出院治療，且需要長期營養(yǎng)支持的患者（如惡性腫瘤、慢性胰腺炎、慢性粘連性腸梗阻等）可在家庭中實施腸內(nèi)喂養(yǎng)和（或）腸外營養(yǎng)輸液，即家庭營養(yǎng)支持。

2．家庭營養(yǎng)支持的優(yōu)點 家庭營養(yǎng)支持已成為歐美發(fā)達國家和部分發(fā)展中國家的常規(guī)治療手段，它可使患者在熟悉且輕松的家庭環(huán)境中接受營養(yǎng)支持，使大多數(shù)患者的日常生活和工作不受大的影響，改善其生活質(zhì)量。同時，家庭營養(yǎng)支持節(jié)約醫(yī)療費用，且在合理實施后可受到確定療效，因此在國外很多國家的醫(yī)療保險公司和患者及其家屬均易于接受家庭營養(yǎng)支持。國外研究顯示，與住院期間進行的營養(yǎng)支持相比，家庭營養(yǎng)支持的費用較低，而并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。原發(fā)病為良性疾病的家庭營養(yǎng)支持患者，存活率很高，非腫瘤原因引起的接受家庭營養(yǎng)支持的短腸綜合征患者的5年生存率約為70%。最長的家庭腸外營養(yǎng)支持的報道為近20年。

3．家庭營養(yǎng)支持的實施人員和途徑 家庭營養(yǎng)支持應由患者及其家屬積極配合醫(yī)院的營養(yǎng)支持小組（nutritional support team，NST）或主管營養(yǎng)支持的醫(yī)生及護士進行。專門的支持小組具有重要的作用，能夠為接受家庭營養(yǎng)支持的患者及其護理人員提供及時的指導與醫(yī)療咨詢，最大限度地發(fā)揮家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的作用與優(yōu)勢。

營養(yǎng)支持小組的主要職責包括：①對接受家庭營養(yǎng)支持的患者進行營養(yǎng)教育和有關技術的培訓；②制訂出院后的基于“個體化”原則的家庭營養(yǎng)支持計劃；③使患者懂得如何處理好與營養(yǎng)產(chǎn)品推銷商的關系；④對接受家庭營養(yǎng)支持的患者進行隨訪和營養(yǎng)監(jiān)測。

家庭營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩條途徑。在腸道功能允許時，應首選長期的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持；對消化道功能障礙的患者，需接受家庭腸外營養(yǎng)支持。對部分患者，兩條途徑可能并存。

以下分別闡述“家庭腸內(nèi)營養(yǎng)”和“家庭腸外營養(yǎng)”的應用要點。

二、家庭腸內(nèi)營養(yǎng)

家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）在20世紀70年代起在美國興起，在20世紀80－90年代得到迅速發(fā)展。有報道美國每年約有152 000人接受家庭腸內(nèi)營養(yǎng)，并且以20%左右的速度增加。

（一）家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證

正確選擇家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者對接受家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性及其效果都是重要的。凡不能、不愿或不宜經(jīng)口攝食的患者，其胃腸道功能可以或達到允許接受腸內(nèi)營養(yǎng)的程度，都具備接受家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的資格，是家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的適當?shù)暮蜻x人。家庭腸內(nèi)營養(yǎng)適應證的評定必須由多學科人員組織的營養(yǎng)支持小組確定。

1．符合下述條件者推薦使用家庭腸內(nèi)營養(yǎng)

（1）預計營養(yǎng)支持持續(xù)時間在1個月以上。

（2）腸內(nèi)營養(yǎng)在醫(yī)院內(nèi)開始，耐受良好1周以上。

（3）患者病情及一般情況穩(wěn)定，允許在家庭接受進一步的營養(yǎng)支持。

（4）患者及其護理人員得到充分的訓練并掌握家庭腸內(nèi)營養(yǎng)相關的知識和能力。

（5）家庭和社會環(huán)境能保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的安全實施。

2．家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的主要適應證

（1）經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后；②營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失、腦血管意外及咽反射喪失而不能吞咽者。

（2）胃腸道疾?。孩傥改c道漏恢復期；②炎性腸道疾病（潰瘍性結腸炎與克羅恩?。?；③某些短腸綜合征；④消化道憩室疾?。虎菸詹涣蓟颊?，可選用組件配方（如放射性腸炎）。

（3）各種疾病引起的慢性營養(yǎng)不足患者。

（二）家庭腸內(nèi)營養(yǎng)前的培訓和準備

一旦確認符合家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應證，患者在返家之前必須制定適合家庭生活的營養(yǎng)支持計劃、病人的教育計劃，保證有高質(zhì)量的配方膳與喂養(yǎng)設備的供應，如有必要還應安排家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理。這些從醫(yī)院返回家庭的準備工作需要醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、藥劑師及其他有關人員的合作。此外，還應根據(jù)情況請求能進行家庭醫(yī)護的單位、HEN供應品商店及其他有關人員的協(xié)助，充分注意病人及其家屬在情感、心理與經(jīng)濟上的問題，使之得到較滿意的解決以使家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃成功。

在進行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持前，對接受營養(yǎng)支持的患者及其護理員進行培訓并進行細致而充分的準備是確保家庭腸內(nèi)營養(yǎng)安全和有效的必要條件。

培訓內(nèi)容包括：①評估腸內(nèi)喂飼管的位置。②學習如何維持正確的喂養(yǎng)體位。③掌握腸內(nèi)喂飼管、輸注部位和皮膚的清潔技術。④學習腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制和保存方法。⑤學習喂養(yǎng)管沖洗和維護方法。⑥學習腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注泵的操作與調(diào)節(jié)。

（三）家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑和輸注方法

家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的常用管飼途徑包括：①鼻胃管；②鼻空腸管；③內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口術；④內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造口術；⑤手術中胃或空腸穿刺造口術等5種途徑。鼻胃管或鼻腸管適宜短期（2個月以內(nèi)）使用，置管操作相對簡單，可在家中進行，但需X線證實定位，且容易移位，對鼻咽部和食管黏膜有壓迫，長期使用可導致咽炎、鼻黏膜出血、中耳炎、甚至引起頭痛不適等。手術置管、內(nèi)鏡下置管、腹腔鏡下置管及放射線下置管等用于需要較長時間（2個月以上）甚至終生家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者?；颊吒杏X較鼻飼舒適，且不易移位，但置管為有創(chuàng)操作，且有一定并發(fā)癥風險，如切口滲液、感染、肉芽腫生成等。熟練的操作和細致的護理可減少并發(fā)癥。在置管位置選擇上，應充分考慮患者的胃腸道功能和疾病狀況。對胃排空障礙患者采用鼻十二指腸或空腸喂養(yǎng)是相對安全的。有胃食管反流、精神意識障礙的患者，推薦使用空腸喂養(yǎng)。對高位小腸瘺患者，應將喂養(yǎng)管置于瘺口遠端。PEG技術操作簡單、安全，目前得到廣泛應用。美國胃腸學會（AGA）推薦對需要家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能大于30d的患者采用PEG。

根據(jù)管飼部位與患者的耐受能力，可采取注射法或輸液泵連續(xù)輸注法。通常經(jīng)胃管飼可采用注射法；如果患者無法耐受注射法，或經(jīng)空腸喂養(yǎng)，應予以輸液泵連續(xù)輸注。

（四）家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇

應根據(jù)患者的胃腸道功能、營養(yǎng)狀態(tài)、疾病狀況、肝腎功能和經(jīng)濟情況等選擇相應制劑。通用型腸內(nèi)營養(yǎng)液能滿足絕大部分患者的營養(yǎng)需要。對于需要高能量或需限制液體的患者，可采用高能量密度腸內(nèi)營養(yǎng)液6．28～8．36kJ／ml（1．5～2．0kcal／ml）；對于蛋白質(zhì)需要量增加的患者，可采用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方（蛋白質(zhì)占能量的20%～25%）；長期家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者推薦使用含膳食纖維的腸內(nèi)制劑；對糖尿病、肺病患者，推薦使用疾病專用型腸內(nèi)制劑。對于脂肪吸收不良伴有脂肪瀉的患者，可考慮采用含中鏈三酰甘油（MCT）配方的腸內(nèi)制劑。也可自制家庭勻漿膳，其花費少且可根據(jù)患者的需要挑選合適的食物，適用于消化道功能良好而不能經(jīng)口攝食的病人。其缺點是成分不明確，稠厚，需注射。在西方發(fā)達國家，自制勻漿膳已被商品型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代。

（五）家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測

家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測內(nèi)容與住院腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者相同，包括營養(yǎng)評估，胃腸道狀況評估，一般體征及代謝狀態(tài)評價等。

三、家庭腸外營養(yǎng)

對于胃腸道功能完全喪失的患者，家庭腸外營養(yǎng)（home parenteral nutrition，HPN）屬于救命治療措施，必須長期合理使用。

（一）家庭腸外營養(yǎng)的適應證與禁忌證

近30年來，腸外營養(yǎng)支持已經(jīng)應用于那些因為嚴重胃腸道功能紊亂而長期不能經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)來滿足營養(yǎng)需要的患者。其中一部分患者可持續(xù)而少量地或緩慢地增加經(jīng)口攝入量，在數(shù)月或數(shù)年后即可擺脫家庭腸外營養(yǎng)支持。

1．HPN主要的適應證

（1）嚴重短腸綜合征。

（2）嚴重的克羅恩病，特別是因為營養(yǎng)攝入不足而伴有生長遲緩的兒童和青少年，對傳統(tǒng)內(nèi)科治療效果不好的病人，和行外科切除手術后預后不理想的患者。

（3）慢性放射性腸炎。

（4）腸道動力性疾病。

（5）先天性腸道疾病。

（6）廣泛的術后腸梗阻，不能再通過外科手術解除。

（7）胃腸道口，行選擇性手術的患者。

（8）存在腫瘤原因引起的多發(fā)性腸梗阻，而行選擇性手術的患者。

（9）吸收不良和（或）腹瀉，包括AIDS腸病。

2．HPN主要禁忌證

（1）患者已被證明或被估計患有不可治愈的晚期疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤終末期）。

（2）需要住院治療的患者。

（3）如果患者及其護理人員不能掌握家庭腸外營養(yǎng)的有關技術和實施步驟。

（二）家庭腸外營養(yǎng)的準備

接受家庭腸外營養(yǎng)的患者及其家屬、護理人員必須熟悉有關家庭腸外營養(yǎng)的操作方法、并發(fā)癥及其治療措施（圖19－1）。在接受家庭腸外營養(yǎng)前，需由腸外營養(yǎng)專家進行理論與操作培訓，并在住院期間進行模擬操作，使之充分熟悉家庭腸外營養(yǎng)的操作技術，包括腸外營養(yǎng)液配制與儲存方法、導管護理及并發(fā)癥的監(jiān)測等。所有操作的詳細步驟應當記錄在案，編寫成病人手冊，作為實施家庭腸外營養(yǎng)的重要依據(jù)。培訓工作必須極其嚴謹與細致，直至確定患者及其家屬（護理人員）能夠完全獨立操作，才可出院。

（三）家庭腸外營養(yǎng)的輸注配方、途徑與監(jiān)測

與住院患者相同，家庭腸外營養(yǎng)的最佳輸注方式也是“全合一”輸注。“全合一”營養(yǎng)液的配制可由醫(yī)院每天提供；如果患者接受足夠的培訓，也可在家自行配制，當然，需要具有適合配置操作的特殊環(huán)境（如超凈臺）。目前已有專業(yè)生產(chǎn)商提供“標準化腸外營養(yǎng)液（standardized PN）”，通常為2～3腔袋，每個腔袋內(nèi)容物分別為葡萄糖溶液、氨基酸溶液和脂肪乳劑，使用前只需加入電解質(zhì)和微量營養(yǎng)素制劑（有的產(chǎn)品已含有電解質(zhì)），用力擠壓各腔袋間的分隔條，使各腔袋內(nèi)的溶液互相混合后，即可輸注。此類PN制劑的最大優(yōu)點既是避免了人工配制過程中可能發(fā)生的營養(yǎng)液污染問題，尤其適用于病情變化小，腸外營養(yǎng)配方穩(wěn)定的患者。

早期階段，中心靜脈置管是PN的唯一輸注途徑。如果需要長期輸液，通常需放置皮下隧道式中心靜脈置管。20世紀90年代開始，經(jīng)周圍穿刺中心靜脈置管（PICC）的技術得到發(fā)展，成為長期靜脈營養(yǎng)的良好輸注途徑。與皮下隧道式中心靜脈置管相比，具有置管方便、創(chuàng)傷小、費用相對低的優(yōu)點，而感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。

家庭營養(yǎng)支持并發(fā)癥的發(fā)生率比醫(yī)院內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)要低很多。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，或懷疑有并發(fā)癥或其他問題時，患者及其護理人必須及時報告提供家庭腸外營養(yǎng)主管部門及專業(yè)醫(yī)護人員，并接受相應治療，有時需再次入院。

圖19－1　家庭腸外營養(yǎng)的管理流程

引自：Sobotka L．臨床營養(yǎng)基礎．蔡威主譯．第3版．上海： 復旦大學出版社，2007：486

（于　康）

參考文獻

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