【適應(yīng)證】

1．機(jī)械性腸梗阻經(jīng)胃腸減壓等處理未見緩解者。

2．絞窄性腸梗阻。

3．閉袢性腸梗阻。

4．反復(fù)發(fā)作的慢性腸梗阻。

【禁忌證】

1．沒有腸管絞窄的早期炎性腸梗阻。

2．動力性腸梗阻。

3．腫瘤晚期腹腔廣泛轉(zhuǎn)移浸潤造成的腸梗阻，手術(shù)可能無法緩解梗阻。

【術(shù)前準(zhǔn)備要點】

1．放置胃管持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂等。

2．有休克者應(yīng)積極抗休克治療，若病情無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)在抗休克的同時立即進(jìn)行手術(shù)。

3．選用強(qiáng)有效的抗生素治療。

4．治療方案確定后，可酌情使用止痛藥。

5．對危重病人，經(jīng)積極的抗休克治療仍無明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)在抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)。

6．由于腸梗阻的病因多種多樣，術(shù)前應(yīng)對所采取的術(shù)式有所預(yù)見。

【麻醉與體位選擇】

連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉。取仰臥位。

【手術(shù)要點與技巧】

1．腸梗阻剖腹探查

（1）切口：右側(cè)或左側(cè)腹直肌或旁正中切口。進(jìn)腹后根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)再向上或向下延長。若為再次手術(shù)，最好超過原切口瘢痕3cm，從正常組織處切開，進(jìn)入腹腔，避免損傷腹內(nèi)臟器。

（2）探查：首先觀察腹內(nèi)有無滲液，血性滲液多提示有腸絞窄，渾濁有臭味常提示有腸壞死或穿孔。吸盡腹腔滲液，找出絞窄的部位和原因，并隨即設(shè)法解除，根據(jù)受累腸袢的生機(jī)作出相應(yīng)的處理，行一期腸切除吻合或腸造口。如無絞窄現(xiàn)象，應(yīng)輕柔有順序地進(jìn)行探查，從回盲部開始沿回腸末端向上依次尋找。在腸管萎陷與擴(kuò)張腸袢交界處，即是梗阻病變的所在，若腸管高度擴(kuò)張，影響探查和操作，可先進(jìn)行腸減壓術(shù)，再沿順序探查。沿萎陷的腸管向上探查，并將檢查完畢的腸管放回腹腔。梗阻原因解除后，判斷腸管有無生機(jī)。再根據(jù)情況行一期或分期的腸切除吻合、梗阻上下袢之間做捷徑吻合、腸造口、腸袢外置術(shù)等。

2．腸減壓術(shù)　減壓目的是排除腸內(nèi)積氣、積液，消除腸管膨脹，改善顯露，有利于手術(shù)操作；同時排除腸腔內(nèi)毒素物質(zhì)，減輕中毒癥狀利于病情恢復(fù)。

進(jìn)入腹腔后，可根據(jù)病情采取下列幾種方式進(jìn)行。

（1）隨壞死腸段切除：腸梗阻如已有腸壞死欲行切除時，可將腸內(nèi)容物擠入將被切除的腸段內(nèi)，用直止血鉗夾住擬切除段的腸管兩端，再用腸鉗在距切緣3～5cm處夾住腸管，沿兩端的直止血鉗切除腸管，用無菌巾包裹或用盆接取切除的腸管后移開。吸除斷端內(nèi)容物，消毒斷端腸腔后吻合腸管。

（2）切開減壓：選一擴(kuò)張腸袢提至腹壁切口外，將腸內(nèi)容物向兩側(cè)排擠，用兩把腸鉗夾住，在腸壁的系膜對側(cè)緣做一荷包縫合，周圍以鹽水紗墊保護(hù)，在其中央切開腸壁一小口，插入吸引器。松開腸鉗，抽吸腸內(nèi)容物。吸凈腸內(nèi)容物后，拔除吸引器頭，消毒后再收緊荷包線結(jié)扎，1號絲線漿肌層間斷縫合。如腸內(nèi)容物有固體或較大食物，則此種減壓方法往往不能滿意，套管或?qū)Ч艹１皇澄锒氯荒茉诤砂p線對側(cè)加縫一針牽引線，并在腸袢下放一彎盤或小盆后拔出導(dǎo)管，直接讓腸內(nèi)容物流入盤內(nèi)，以使腸腔盡量排空。結(jié)束減壓后收緊荷包縫線，外加漿肌層間斷縫合，減壓口周圍腸壁用碘伏消毒。撤除污染的器械和紗布墊后，繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)操作（圖2-8）。

（3）針頭穿刺減壓：當(dāng)腸腔內(nèi)容物主要是氣體，妨礙腹壁切口縫合及腸管還納時，可選擇一脹氣嚴(yán)重的腸袢，用連接有吸引器的14～15號針頭穿刺抽吸。插針前先在穿刺處做荷包縫合，然后收緊荷包結(jié)扎。

腸減壓完成后，繼續(xù)進(jìn)行探查，明確梗阻病變部位及性質(zhì)，根據(jù)情況作出相應(yīng)處理。沖洗腹腔，放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。

【術(shù)后處理】

1．持續(xù)胃腸減壓至腸功能恢復(fù)。

2．禁食期間，靜脈補(bǔ)液以維持營養(yǎng)及水與電解質(zhì)平衡。

3．應(yīng)用有效抗生素。

4．防治并發(fā)癥。

圖2-8　切開減壓