支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘），是由多種細(xì)胞（包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

【病因】

哮喘的病因尚不完全清楚，其發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。兩者相互作用影響哮喘的發(fā)生和發(fā)展。

1.遺傳　多數(shù)研究資料顯示，哮喘是與多基因遺傳有關(guān)的疾病，約40%的病人有家族史。

2.環(huán)境因素　主要包括某些激發(fā)因素，如吸入塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、有害氣體等；藥物如普萘洛爾、阿司匹林等；感染病原體如細(xì)菌、原蟲(chóng)、病毒、寄生蟲(chóng)等；食物如魚(yú)、蝦、蛋類、牛奶等；氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等也可能是哮喘的激發(fā)因素。

【發(fā)病機(jī)制】

哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)（圖4-1）。

1.變態(tài)反應(yīng)　易感個(gè)體在接觸變應(yīng)原后，通過(guò)一系列的復(fù)雜過(guò)程分別激活T細(xì)胞和B細(xì)胞，后者產(chǎn)生特異性IgE，并附著于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等細(xì)胞表面的IgE受體上。當(dāng)該變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，與結(jié)合在細(xì)胞表面受體上的IgE相交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、白三烯等多種活性介質(zhì)，造成支氣管平滑肌收縮，黏液分泌增加，血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。

2.氣道炎癥　氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘本質(zhì)。在各種類型的哮喘均可見(jiàn)到多種炎癥細(xì)胞，特別是嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等在氣道的浸潤(rùn)和聚集，這些炎癥細(xì)胞相互作用并釋放出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，使氣道病變進(jìn)一步加重。

3.氣道高反應(yīng)性　主要表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的重要因素。氣道炎癥可使氣道上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)損傷，神經(jīng)末梢暴露等而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。

4.神經(jīng)調(diào)節(jié)　支氣管受復(fù)雜的神經(jīng)支配，除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘發(fā)生與腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)亢進(jìn)均有關(guān)系。非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)可釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽、一氧化氮，及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽，兩者失衡可引起支氣管平滑肌的收縮。

圖4-1　哮喘的發(fā)病機(jī)制

總之，哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與和相互作用的結(jié)果，關(guān)系十分復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究。

【病理改變】

急性發(fā)作期，肉眼見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有黏液栓。支氣管壁增厚，黏膜充血腫脹。鏡下見(jiàn)氣道上皮炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物潴留，氣道上皮損傷脫落，平滑肌肥大，黏液腺和黏液分泌細(xì)胞體積增大，肺泡高度膨脹。若哮喘反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化，導(dǎo)致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對(duì)氣道的支撐作用消失。

【臨床表現(xiàn)】

哮喘多在兒童或青少年期起病，常伴過(guò)敏體質(zhì)，部分病人有哮喘家族史。

1.癥狀　反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽為哮喘的主要癥狀，典型表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。有時(shí)咳嗽為惟一癥狀，稱為咳嗽變異性哮喘。少數(shù)病例癥狀在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，稱為運(yùn)動(dòng)性哮喘。

哮喘癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，癥狀起伏較大，多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。病情較重者被迫采取坐位、大汗淋漓、焦慮、煩躁或出現(xiàn)意識(shí)障礙。

2.體征　胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。輕度哮喘或嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可以不出現(xiàn)，嚴(yán)重哮喘可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期胸部體檢可無(wú)異常。

【輔助檢查】

1.肺功能檢查　肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要指標(biāo)。哮喘發(fā)作期1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占用力肺活量百分比（FEV1／FVC）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）、呼氣流量峰值（PEF）、肺活量（VC）均減少。肺總量（TLC）、殘氣容積（RV）增高。哮喘緩解期肺功能可正常。對(duì)于有哮喘癥狀但肺功能正常者，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF日內(nèi)（或2周）變異率有助于確診哮喘。

2.動(dòng)脈血?dú)夥治觥?yán)重哮喘發(fā)作可出現(xiàn)程度不同的PaO2降低，PaCO2一般正?；蚪档?。若PaCO2增高，提示氣道阻塞嚴(yán)重或呼吸肌疲勞衰竭。

3.胸部X線檢查　哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；合并感染時(shí)，可見(jiàn)肺紋理增多增粗或出現(xiàn)炎性浸潤(rùn)陰影；并發(fā)肺氣腫、氣胸、縱隔氣腫時(shí)，可有相應(yīng)X線表現(xiàn)。

4.痰液檢查　痰液涂片鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞退化形成的夏科-雷登結(jié)晶、黏液栓等。如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰液細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

5.血液常規(guī)檢查　發(fā)作期可有嗜酸性粒細(xì)胞增多，并發(fā)感染時(shí)可有白細(xì)胞總數(shù)增高。

6.特異性變應(yīng)原和特異性抗體檢測(cè)　哮喘緩解期可選用過(guò)敏原做皮膚劃痕、皮膚點(diǎn)刺或吸入過(guò)敏原進(jìn)行測(cè)試，有助于對(duì)病人的病因診斷和治療指導(dǎo)。血清特異性IgE測(cè)定可證實(shí)哮喘病人的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，過(guò)敏性哮喘病人血清特異性IgE較正常人明顯增高。

【并發(fā)癥】

發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可并發(fā)肺氣腫、肺源性心臟病等。

【診斷】

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，F(xiàn)EV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；③呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。

符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

2.分期診斷　根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

（1）急性發(fā)作期是指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命。

（2）慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。

（3）臨床緩解期是指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

3.分級(jí)診斷

（1）哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，見(jiàn)表4-1。

（2）哮喘控制水平分級(jí)：根據(jù)臨床特征，哮喘控制水平可分為完全控制、部分控制和未控制3級(jí)。

表4-1　哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)

注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級(jí)別的急性發(fā)作

【鑒別診斷】

1.心力衰竭　常見(jiàn)于左心衰竭，表現(xiàn)為突然氣急、咳嗽、兩肺可聞及廣泛濕啰音和哮鳴音，病人多有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病等病史和體征，?？确奂t色泡沫痰，胸部X線顯示心臟擴(kuò)大、肺淤血等。如一時(shí)難以鑒別，可靜脈緩慢注射氨茶堿，待癥狀緩解后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡。

2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）　COPD多于中年后起病，長(zhǎng)期咳嗽、喘息，癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重；多有長(zhǎng)期吸煙史和（或）有害氣體、顆粒接觸史；氣流受限基本為不可逆性。部分病程長(zhǎng)的哮喘病人發(fā)生氣道重塑，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)COPD病人伴有氣道高反應(yīng)性，氣流受限部分可逆。此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查全面分析，可作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和（或）PEF晝夜變異率來(lái)進(jìn)行鑒別。在少部分病人中哮喘與COPD兩種疾病可以重疊存在。

3.其他　如由水腫、異物、腫瘤等引起的上氣道阻塞或局限性支氣管狹窄，變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)等有時(shí)易與支氣管哮喘混淆，可根據(jù)臨床特點(diǎn)和胸部X線等檢查加以鑒別。

【治療】

規(guī)范化的治療和長(zhǎng)期管理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善病人生命質(zhì)量有重要作用。

1.脫離變應(yīng)原　部分病人能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他刺激因素，應(yīng)立即脫離。

2.藥物治療　治療哮喘的藥物可分為控制藥物和緩解藥物。

（1）控制藥物：指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制。

①糖皮質(zhì)激素：是最有效的控制氣道炎癥的藥物。主要作用機(jī)制有：抑制炎性細(xì)胞遷移和活化；抑制細(xì)胞因子生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。

吸入給藥：吸入激素是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物，臨床上常用的吸入激素和國(guó)際上推薦的每天吸入藥量見(jiàn)表4-2。我國(guó)哮喘病人所需吸入激素劑量比表中推薦的劑量要小一些。吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量小，不良反應(yīng)少?？谘什康牟涣挤磻?yīng)有聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染，吸藥后及時(shí)用清水漱口，可減少不良反應(yīng)。長(zhǎng)期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)功能抑制等全身不良反應(yīng)。

表4-2　常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關(guān)系

口服給藥：適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘使用大劑量吸入激素聯(lián)合治療無(wú)效的病人和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素，如潑尼松，起始劑量為30～60mg／d，維持劑量最好≤10mg／d。地塞米松對(duì)垂體-腎上腺的抑制作用大，不推薦長(zhǎng)期使用。對(duì)于激素依賴型哮喘，可采用每日或隔日清晨頓服給藥的方式。

靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松（100～400mg／d）或甲潑尼龍（80～160mg／d）。無(wú)激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，哮喘癥狀控制后改為口服給藥，并逐步減量和停用。

②白三烯調(diào)節(jié)藥：是惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。尤其適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘病人的治療。通?？诜o藥，扎魯司特20mg，2次／d；孟魯司特10mg，1次／d。

③其他：如色甘酸鈉、酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，其在哮喘治療中的作用較弱。可用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘病人的治療。抗IgE治療可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘病人。

（2）緩解藥物：是指按需使用的藥物，通過(guò)迅速解除氣道痙攣而緩解哮喘癥狀。

①β2受體激動(dòng)藥：通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2受體的作用而舒張氣道平滑肌。可分為短效（維持4～6h）和長(zhǎng)效（維持12h）β2受體激動(dòng)藥。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和慢效（30min起效）兩種，見(jiàn)表4-3。

表4-3　β2受體激動(dòng)藥

吸入給藥：可供吸入的短效β2受體激動(dòng)藥（SABA）包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，是緩解輕-中度急性哮喘癥狀的首選藥物。常規(guī)劑量為沙丁胺醇100～200μg，3～4次／d；特布他林250～500μg，3～4次／d。此類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期單一使用，不宜過(guò)量使用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等不良反應(yīng)。壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入不適用于重度哮喘發(fā)作，其溶液經(jīng)霧化泵吸入適用于輕-重度哮喘發(fā)作。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥（LABA）：如沙美特羅，50μg，2次／d吸入，福莫特羅，4.5～9μg，2次／d吸入，舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。

口服給藥：如沙丁胺醇2～4mg、特布他林2.5mg，3次／d。不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。

注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)發(fā)生率較高，較少使用。

貼劑給藥：為透皮吸收劑型，藥物經(jīng)過(guò)皮膚吸收，全身不良反應(yīng)輕。

②茶堿：具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。作為癥狀緩解藥，盡管臨床上在治療重癥哮喘時(shí)仍然靜脈使用茶堿，但短效茶堿治療哮喘發(fā)作還存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗谑鎻堉夤芊矫?，與足量使用速效β2受體激動(dòng)藥比較無(wú)任何優(yōu)勢(shì)。

口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。一般劑量為6～10mg／（kg·d）?？诜兀ň彛┽屝筒鑹A后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。

靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／（kg· h）。注射速度不宜超過(guò)0.25mg／（kg·min），日注射量一般不超過(guò)1.0g。由于茶堿“治療窗”窄，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度。茶堿安全有效的血藥濃度范圍在6～15mg／L。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱性疾病、妊娠、抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用西咪替丁或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)酌情調(diào)整劑量。

③抗膽堿藥物：通過(guò)對(duì)支氣管平滑肌M受體選擇性的阻斷作用，從而松弛支氣管平滑肌。常用藥物有異丙托溴銨氣霧劑，20～40μg，3～4次／d吸入，噻托溴銨粉霧劑18μg，1次／d吸入。異丙托溴銨溶液可經(jīng)霧化泵吸入，劑量為50～125μg，3～4次／d。

3.哮喘急性發(fā)作期的治療　根據(jù)發(fā)作嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)性制定治療方案。目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥。

（1）輕度和部分中度急性發(fā)作：每日定時(shí)吸入低劑量糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)癥狀時(shí)按需吸入速效β2受體激動(dòng)藥，先吸入2噴，必要時(shí)在20min后重復(fù)1次，隨后根據(jù)治療反應(yīng)，調(diào)整為每4～6h2噴。如對(duì)吸入β2受體激動(dòng)藥反應(yīng)良好，通常不需使用其他藥物。如果治療反應(yīng)不完全，可口服茶堿。如是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素。

（2）部分中度和所有重度急性發(fā)作：給予氧療。重復(fù)吸入速效β2受體激動(dòng)藥。β2受體激動(dòng)藥可聯(lián)合抗膽堿藥物經(jīng)霧化泵吸入給藥，在初始治療時(shí)間斷（每20min）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要每4～6h1次間斷給藥。茶堿的不良反應(yīng)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，對(duì)規(guī)則服用茶堿控（緩）釋制劑的病人，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度。應(yīng)盡早全身使用激素，嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時(shí)，可采用靜脈注射或滴注。

（3）重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過(guò)上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：神志改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，若無(wú)效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。

（4）大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，除非有細(xì)菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作，可使用抗菌藥物。

4.哮喘非急性發(fā)作期的長(zhǎng)期治療

（1）分級(jí)治療：哮喘的本質(zhì)為氣道的慢性炎癥，必須制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防發(fā)作。應(yīng)為每個(gè)初診病人制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測(cè)，并根據(jù)病人病情變化及時(shí)修訂治療方案。哮喘病人長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)（表4-4）。

表4-4　哮喘患者長(zhǎng)期治療方案

注：＊：ICS為吸入型糖皮質(zhì)激素

每一級(jí)治療方案中緩解藥物應(yīng)按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘病人可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘病人癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。

如果使用的其中任一級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)升級(jí)，直至達(dá)到哮喘完全控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。若病人使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。

（2）變應(yīng)原特異性免疫療法：通過(guò)皮下給予常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液（如塵螨、貓毛、豚草等），可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于過(guò)敏原明確但難以避免的哮喘病人。其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。

【預(yù)防】

1.加強(qiáng)教育　建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)對(duì)哮喘病人有效管理的首要措施，其中對(duì)病人進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。教育內(nèi)容包括：①通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；②避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；③哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制和哮喘長(zhǎng)期治療方法；④藥物吸入裝置及使用方法；⑤自我監(jiān)測(cè)方法和如何根據(jù)自我監(jiān)測(cè)結(jié)果判定控制水平，選擇治療；⑥哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法；⑦哮喘防治藥物知識(shí)；⑧心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。

2.加強(qiáng)管理　盡管哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的哮喘管理，通?？梢詫?shí)現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標(biāo)是：①達(dá)到并維持癥狀的控制；②維持正?；顒?dòng)；③維持肺功能水平盡量接近正常；④預(yù)防哮喘急性加重；⑤避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；⑥預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。

【預(yù)后】

哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異，與正確的治療有關(guān)。兒童哮喘通過(guò)積極而規(guī)范的治療，臨床控制率可達(dá)95%。若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作并發(fā)COPD、肺源性心臟病者，預(yù)后不良。

（李建欽）

【思考題】

1.簡(jiǎn)述支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.哮喘控制的常用藥物有哪些？緩解藥物有哪些？