【臨床資料】

患者男，74歲。入院前3周感冒后咳嗽、黃痰，入院前2周出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達40.2℃，呈弛張熱，伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)。

實驗室檢查：白細胞15.9×109／L，中性粒細胞84.7%。痰涂片：白細胞13，上皮細胞20。痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌，干燥奈瑟菌。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT：平掃示右肺門飽滿，心影增大；雙肺血管分支增粗，以雙下葉、右中葉為著，并可見沿肺血管分支末梢分布的小結(jié)節(jié)樣影，邊緣模糊，周圍見淺淡磨玻璃樣密度（圖62a～c）。薄層增強掃描示右肺門淋巴結(jié)增大（圖62d）。4d后薄層平掃示病變較前明顯增多，兩下肺野多發(fā)斑片狀磨玻璃密度及實變影；支氣管血管束明顯增粗，肺動脈分支增粗，遠端呈小結(jié)節(jié)狀；肺野密度不均，呈“馬賽克”灌注；右側(cè)葉間裂見少量水樣密度影（圖62e、f）。

【診斷與鑒別診斷】

本例臨床和實驗室檢查提示為感染性病變，CT示兩肺野內(nèi)斑片狀磨玻璃密度影、實變影及沿血管末端分布的小結(jié)節(jié)樣影，考慮膿毒性栓塞。應(yīng)與以下疾病鑒別：

1.肺轉(zhuǎn)移瘤　病變分布以兩肺外周區(qū)為主，常邊緣銳利，多不與血管直接相連。結(jié)合臨床可以排除。

2.細支氣管肺泡癌　本例病變進展快，臨床表現(xiàn)為高熱、黃痰?？梢耘懦摬　?/p>

3.慢性血行播散性肺結(jié)核　主要分布于兩肺上、中野，病灶大小不等，密度各不相同，增殖、滲出、鈣化、空洞及纖維索條?；旌洗嬖?，臨床有結(jié)核中毒癥狀。與本例不符。

4.結(jié)節(jié)病　60歲以上少見，結(jié)節(jié)沿支氣管血管束、胸膜下及葉間裂區(qū)分布，多呈串珠狀，進展相對慢?？梢耘懦?。

【臨床診斷與治療經(jīng)過】

經(jīng)抗感染和對癥治療半個月后復(fù)查胸CT示肺內(nèi)病變明顯消散，體溫、血象恢復(fù)正常。臨床診斷：肺感染。

圖62　膿毒性栓塞
a～c.CT平掃：右肺門飽滿，雙下肺血管分支增粗，末梢呈結(jié)節(jié)樣擴大，周圍呈磨玻璃密度影，邊緣模糊；d.CT薄層增強掃描：右肺門淋巴結(jié)增大；e、f.4d后再次薄層CT平掃：兩肺血管紋理、支氣管血管束明顯增粗，邊緣模糊，以雙下肺為著；可見多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影、實變影及沿血管末梢分布的小結(jié)節(jié)影（供養(yǎng)血管征），邊緣模糊；肺野密度不均，呈“馬賽克”樣

【討論】

膿毒栓子引起的肺部炎癥屬于血源性感染的化膿性肺炎。栓子中微生物成分可以是細菌、病毒，偶爾為真菌或寄生蟲，其中以金黃色葡萄球菌和鏈球菌常見。易感因素包括藥物濫用、酒精中毒、免疫缺陷、先天性心臟病、全身感染、皮膚感染等。本病并發(fā)癥多、變化快、病死率也較高。近年來由于耐藥性菌株的存在和皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，使本病發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。

影像學(xué)主要表現(xiàn)為兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，大小不一，可形成空洞，單側(cè)分布少見；結(jié)節(jié)周圍可呈磨玻璃密度，可發(fā)生外周性楔形實變；肺門、縱隔淋巴結(jié)可明顯腫大。CT顯示結(jié)節(jié)與血管末端相連，即供養(yǎng)血管征（feeding vessel sign），為特征表現(xiàn)。增強掃描結(jié)節(jié)邊緣強化。病變進展快，可此消彼長，有遷移性。結(jié)節(jié)實際是膿毒性栓子形成的感染灶，楔形實變代表肺梗死灶。當(dāng)病變引起肺血重新分布時，肺野密度不均，可呈“馬賽克”樣。

肺膿毒性栓塞的診斷需結(jié)合臨床和實驗室檢查，血培養(yǎng)對確定病原菌很有幫助，但也可為陰性。影像學(xué)動態(tài)觀察有助于了解病變的演變及觀察療效。

（范麗娟　于鐵鏈　葉　寧）