一、概論

【病因】　泌尿系統(tǒng)梗阻的原因很多，可涉及泌尿系統(tǒng)多種疾病。按泌尿系統(tǒng)梗阻的病因性質(zhì)主要可分為機(jī)械性梗阻和動力性梗阻。根據(jù)泌尿系統(tǒng)梗阻的部位分為上尿路梗阻即輸尿管以上梗阻、下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道發(fā)生梗阻。上尿路梗阻多為單側(cè)，也可以是雙側(cè)的，對腎功能影響發(fā)生快；下尿路梗阻時，由于膀胱的代償及緩沖作用，對腎功能的影響發(fā)生較慢，但均為雙側(cè)性。

1．上尿路梗阻的原因　①腎及輸尿管先天性異常，如腎盂輸尿管交界處狹窄等；②腎及輸尿管結(jié)石；③腎盂及輸尿管腫瘤；④輸尿管炎癥；⑤宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管；⑥輸尿管損傷等；⑦上尿路動力性梗阻的原因有先天性巨輸尿管癥等。

2．下尿路梗阻的原因?、偾傲邢僭錾Y；②膀胱頸攣縮；③尿道狹窄；④尿道瓣膜；⑤尿道結(jié)石等；⑥下尿路動力性梗阻的原因以神經(jīng)源性膀胱功能障礙為常見。

【病理生理】

1．上尿路梗阻的病理生理　尿液的形成以腎小球過濾作用為主，過濾作用依靠濾過壓。尿路梗阻可降低濾過壓，導(dǎo)致尿液減少及腎盂擴(kuò)張。腎盂內(nèi)尿液可通過多種途徑逆流而重吸收，故尿液分泌并不停止。尿液的分泌和逆流的平衡失調(diào)促使腎積水的繼續(xù)發(fā)展。尿路梗阻持續(xù)存在可壓迫血管，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性萎縮，最終使腎功能嚴(yán)重虧損。

2．下尿路梗阻的病理生理　如梗阻持續(xù)存在，可出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償功能不足而產(chǎn)生殘余尿，最終使膀胱呈弛緩性擴(kuò)大并導(dǎo)致兩側(cè)腎功能受損。

3．尿路梗阻所致的尿潴留是尿路感染的重要條件　在梗阻近端，由于尿液潴留，細(xì)菌較易生長。

4．泌尿系統(tǒng)梗阻的病理過程　泌尿系統(tǒng)梗阻的病理過程分為3個階段。①梗阻受損階段：臨床上表現(xiàn)為輕度血尿。梗阻后8～14d，破損處逐漸修復(fù)。②管道肌層肥厚代償階段：由于尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌層加強(qiáng)收縮而逐漸增厚并擴(kuò)張。③代償衰竭階段：如尿路梗阻持續(xù)存在，管道肌層的增厚而增加的蠕動收縮力量不能克服梗阻時，近端管道繼續(xù)擴(kuò)張，管道肌層肌張力消失而出現(xiàn)腎輸尿管積水，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)營養(yǎng)血管受壓而致缺血性萎縮。膀胱功能出現(xiàn)代償衰竭后，最終亦導(dǎo)致兩側(cè)腎積水及腎功能損害。

歷年考點(diǎn)串講

近十年未出考題。泌尿系統(tǒng)梗阻概論非重點(diǎn)，了解即可。可能考的細(xì)節(jié)有：

1．上尿路梗阻的原因有：①腎及輸尿管先天性異常如腎盂輸尿管交界處狹窄等；②腎及輸尿管結(jié)石；③腎盂及輸尿管腫瘤；④輸尿管炎癥；⑤宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管；⑥輸尿管損傷等。

2．下尿路梗阻的原因：①前列腺增生癥；②膀胱頸攣縮；③尿道狹窄；④尿道瓣膜；⑤尿道結(jié)石等。

二、腎積水

【病因】　原發(fā)性腎積水為先天性腎盂輸尿管連接處狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫尿管。繼發(fā)性腎積水為泌尿系統(tǒng)各部位的結(jié)石、腫瘤、炎癥或結(jié)核所致。

【診斷】　首先明確腎積水的病因、病變部位、梗阻程度、有無感染以及性功能損害的情況。

1．癥狀　腰痛、腰腹部腫塊、少尿或無尿。

2．尿常規(guī)　出現(xiàn)血尿或膿尿。

3．腎功能檢查　尿素氮及肌酐升高者，提示腎功能不全。

4．X線尿路造影

（1）腎雙倍劑量、靜脈尿路造影：腎功能大致正常者可選用雙倍劑量、靜脈尿路造影，腎功能有一定程度損害者可選擇大劑量和延緩造影。早期可見腎盂、腎盞擴(kuò)張，腎盞杯口狀消失或呈囊狀顯影；當(dāng)腎功能減退時，腎實(shí)質(zhì)顯影時間延長，顯影不清楚。

（2）逆行腎盂造影：靜脈尿路造影顯示不夠清晰者，可行逆行腎盂造影，但有引起感染的危險(xiǎn)，必須嚴(yán)格無菌操作。

（3）腎穿刺造影：輸尿管插管有困難者，可行腎穿刺造影，以明確診斷。

（4）尿路造影可同時觀察輸尿管蠕動及排空，有助于動力性梗阻的診斷。

5．影像學(xué)檢查?、倏擅鞔_區(qū)分是腎積水還是實(shí)質(zhì)性腫塊，并可測量腎實(shí)質(zhì)厚度。②B超是一種無創(chuàng)傷性、較經(jīng)濟(jì)的檢查，可在尿路造影前進(jìn)行。③CT能清楚地顯示腎積水程度和腎實(shí)質(zhì)萎縮情況。

【治療】（2008）　腎積水的治療應(yīng)根據(jù)梗阻的病因、發(fā)病緩急和腎功能損害情況等綜合考慮。腎積水系尿路梗阻所致，故根本治療措施是去除病因，行引流術(shù)解除梗阻。

1．病因治療

（1）解除引起梗阻的病因，保存腎是較理想的治療。

（2）根據(jù)不同病因采用不同的療法。①腎盂輸尿管連接部狹窄：做腎盂成形術(shù)；②腎、輸尿管結(jié)石：做碎石術(shù)或腎盂、輸尿管切開取石術(shù)；③前列腺增生致雙腎積水：做前列腺切除術(shù)；④尿道狹窄致雙腎積水：切除尿道狹窄瘢痕后行端-端吻合術(shù)，解除尿道狹窄病因。

2．引流術(shù)

（1）腎造口術(shù)：適用腎、輸尿管梗阻者。

（2）恥骨上膀胱造口術(shù)：由膀胱以上尿路梗阻所致雙腎積水者，行膀胱造口術(shù)或保留導(dǎo)尿等；待病情好轉(zhuǎn)，腎功能有所恢復(fù)、感染控制后再行解除梗阻的手術(shù)。

3．腎切除術(shù)　適用于嚴(yán)重腎積水且腎功能喪失；或殘存腎實(shí)質(zhì)很少，并伴有嚴(yán)重感染，而對側(cè)腎功能正常者。

歷年考點(diǎn)串講

近十年腎積水未出現(xiàn)過考題。非重點(diǎn)，考生有所了解即可。

可能考的細(xì)節(jié)有：腎積水的主要臨床表現(xiàn)有腰痛、腰腹部腫塊、少尿或無尿。

三、前列腺增生

【病因】　病因尚不完全清楚，年齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)，兩者缺一不可。

【病理】　前列腺增生主要的病理生理改變表現(xiàn)在膀胱出口的梗阻、膀胱功能的異常、雙側(cè)上尿路擴(kuò)張積水和腎功能的損害。

【臨床表現(xiàn)】　40歲以上的男性，前列腺可有不同程度的增生，一般50歲以后出現(xiàn)癥狀，癥狀與前列腺體積大小常不呈比例，而在于梗阻的程度。尿頻是前列腺增生的早期癥狀，以夜間更為明顯；主要癥狀是進(jìn)行性排尿困難，病情發(fā)展緩慢。

1．尿頻常是前列腺患者最初的癥狀，早期因前列腺充血刺激而出現(xiàn)夜尿頻多，隨梗阻加重，殘余尿增多，膀胱有效容量下降而尿頻加重。

2．進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，表現(xiàn)為排尿遲緩、斷續(xù)、尿末滴瀝。嚴(yán)重時排尿費(fèi)力、射程短、尿線細(xì)而無力。

3．殘余尿　梗阻到一定程度，殘余尿逐漸增多，膀胱收縮功能喪失，不能排盡膀胱內(nèi)全部尿液，出現(xiàn)殘余尿。過多的殘余尿可使膀胱失去收縮功能，而發(fā)生尿潴留。由于膀胱過度充盈而使少量尿液自尿道口流出，稱為充盈性尿失禁。

4．尿流中斷　合并感染時出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，合并結(jié)石時梗阻加重，并出現(xiàn)尿流中斷現(xiàn)象。

5．血尿　合并感染、結(jié)石或局部充血，可出現(xiàn)血尿。

6．長期梗阻　可致高血壓，腹內(nèi)壓增加而發(fā)生腹股溝斜疝、內(nèi)痔等。亦可引起腎積水以致腎功能不全。

【診斷】

1．病史　50歲以上男性，有進(jìn)行性排尿困難病史，體檢注意下腹部有無膨隆的膀胱，直腸指檢前列腺可捫及前列腺體積增大，表面光滑，有彈性，中央溝變淺或消失，應(yīng)考慮為前列腺增生癥；前列腺增生患者往往以雙側(cè)葉增生為主，而中葉增生的可能性小（2002、2004）。

2．B超檢查　可了解前列腺大小，還可以了解對雙腎、膀胱、輸尿管有無影響，并可測定殘余尿量?？山?jīng)腹壁、直腸或尿道途徑進(jìn)行，經(jīng)腹部B超檢查時應(yīng)注意膀胱充盈（2004）。

3．尿動力學(xué)檢查　可發(fā)現(xiàn)排尿功能改變，要求排尿量為150～200ml，如最大尿流率＜15ml/s，說明排尿不暢；如＜10ml/s，表明梗阻較為嚴(yán)重。尿動力學(xué)檢查可了解是否存在逼尿肌反射不能、逼尿肌不穩(wěn)定和膀胱順應(yīng)性差等功能受損情況。

4．殘余尿測定　是指患者排尿后測量膀胱內(nèi)尚存有多少尿量，可用導(dǎo)尿法或B超法測定，正常人殘余尿應(yīng)少于10ml。

5．膀胱鏡檢查　能觀察至前列腺中葉、兩側(cè)葉增生的情況，膀胱內(nèi)小梁增生的情況和程度，以及假性憩室、輸尿管間嵴肥厚和結(jié)石病變等情況。當(dāng)懷疑膀胱內(nèi)有其他病變或有下尿路梗阻，而前列腺不大時，行膀胱鏡檢查就顯得非常有必要。

【鑒別診斷】應(yīng)與膀胱頸攣縮、前列腺癌、膀胱癌、神經(jīng)源性膀胱及尿道狹窄相鑒別。

膀胱頸攣縮發(fā)病年齡較前列腺增生早，前列腺不大，通過膀胱鏡可以鑒別。膀胱癌以血尿?yàn)橹?，通過膀胱鏡可以鑒別。前列腺癌觸診質(zhì)硬，PSA增高，穿刺活檢可確診。神經(jīng)源性膀胱常有神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，通過尿動力學(xué)檢查可鑒別。尿道狹窄多有尿道外傷史或尿道感染史，尿道擴(kuò)張可明確有無狹窄。

【治療】

1．藥物治療

（1）α受體阻滯藥：如酚芐明（竹林胺）、特拉唑嗪（高特靈）等，可降低尿道阻力、改善排尿功能。

（2）5-α還原酶抑制藥如保列治，可縮小前列腺體積（2008）。

（3）花粉制劑如舍尼通、前列康等。

2．手術(shù)　切除增生的前列腺組織是最理想的方法之一。

（1）適應(yīng)證（2007、2008）：對藥物治療無效，殘余尿量＞50ml者；并發(fā)腹股溝斜疝、脫肛及內(nèi)痔患者；有發(fā)生過尿潴留患者；反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石患者；引起腎功能損害及腎積水的患者。對后兩類患者應(yīng)先留置導(dǎo)尿管解除梗阻，待感染控制、腎功能恢復(fù)后再行手術(shù)。如插入導(dǎo)尿管時間長，而引起尿道炎的患者，應(yīng)行恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)。

（2）手術(shù)途徑：①經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)：效果較好，具有術(shù)后并發(fā)癥少、對患者傷害小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對合并有膀胱頸攣縮或前列腺癌患者非常適合此手術(shù)，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是現(xiàn)在最標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，但常可并發(fā)經(jīng)尿道前列腺切除（TUR）綜合征。②恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)：手術(shù)方法較為簡單，但術(shù)中、術(shù)后發(fā)生出血的可能性大。③恥骨后前列腺切除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是可在直視下處理前列腺腺窩內(nèi)出血。④經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)：適合于位置較低的前列腺或長期膀胱造口的患者。

3．其他治療　①激光前列腺切除術(shù)；②前列腺支架置入術(shù)；③經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)。

歷年考點(diǎn)串講

近十年良性前列腺增生共考5題，重點(diǎn)在治療，特別是手術(shù)方法及適應(yīng)證。題型為A1、A2型，每年題量0～1題。?？嫉募?xì)節(jié)有：

1．前列腺增生患者往往以雙側(cè)葉增生為主，而中葉增生的可能性小。

2．B超檢查可了解前列腺大小，還可以了解對雙腎、膀胱、輸尿管有無影響，并可測定殘余尿量。

3．手術(shù)適應(yīng)證：①對藥物治療無效，殘余尿量＞50ml者；②并發(fā)腹股溝斜疝、脫肛及內(nèi)痔患者；③有發(fā)生過尿潴留患者；④反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石患者；⑤引起腎功能損害及腎積水的患者。

4．典型病例：男性，68歲，飲酒后不能自行排尿5h急診住院，體檢見恥骨上包塊，有輕壓痛。該患者最可能的診斷是前列腺增生。

四、急性尿潴留

【病因】

1．機(jī)械性梗阻　膀胱頸部和尿道的任何梗阻性病變都可引起急性尿潴留。急性尿潴留較常見的病因如前列腺增生、尿道損傷和尿道狹窄（2002）。尿道狹窄所致急性尿潴留常在尿道擴(kuò)張后由于局部水腫和疼痛而誘發(fā)。膀胱、尿道結(jié)石、腫瘤、異物等堵塞膀胱頸和尿道，膀胱腫瘤引起的膀胱內(nèi)大量凝血塊、盆腔腫瘤、妊娠的子宮、處女膜閉鎖的陰道積血，甚至嬰幼兒直腸內(nèi)的糞塊都可能是急性尿潴留的原因。

2．動力性梗阻　膀胱、尿道并無器質(zhì)性梗阻病變，尿潴留是排尿功能障礙引起的，如麻醉、手術(shù)后尿潴留，特別是腰麻和肛管直腸手術(shù)后。中樞和周圍神經(jīng)損傷、炎癥、腫瘤等亦可引起急性尿潴留。各種松弛平滑肌的藥物如阿托品、普魯本辛、山莨菪堿，偶爾亦可引起急性尿潴留。各種原因引起的低鉀血癥可使膀胱逼尿肌無力，發(fā)生排尿困難甚至尿潴留。也常見于高熱、昏迷的患者，在小兒與老年人尤為多見。個別患者因不習(xí)慣臥床排尿而發(fā)生尿潴留。

【診斷】　除原發(fā)病變的不同臨床表現(xiàn)外，患者有憋尿感、不安、膀胱膨脹，甚至有充溢性尿失禁；恥骨上膀胱區(qū)膨隆，叩診呈濁音。

【治療】　急性尿潴留的治療原則為解除病因，恢復(fù)排尿。但有時病因不明或梗阻一時難以解除，只能先行尿液引流，以后再處理。具體方法如下。

1．病因明確并有條件及時解除者，應(yīng)立即解除病因，恢復(fù)排尿。例如包皮口或尿道口狹窄，局部切開即可恢復(fù)排尿；又如尿道結(jié)石可立即取出結(jié)石。一些藥物或低血鉀引起的尿潴留，停藥或補(bǔ)鉀后可恢復(fù)正常排尿。

2．腰麻和肛管直腸手術(shù)后的尿潴留，可用針灸治療。

3．導(dǎo)尿是解除急性尿潴留時最常用的方法。

4．不能插入導(dǎo)尿管者，可在無菌操作下自恥骨上緣穿刺膀胱，抽出尿液，如需長期引流，應(yīng)行膀胱造口術(shù)。

歷年考點(diǎn)串講

近十年急性尿潴留共考10題，重點(diǎn)在病因，診斷和治療也均有涉及，除B1型題外，其他題型都考過。每年在1～2題。?？嫉募?xì)節(jié)有：

1．急性尿潴留較常見的病因如前列腺增生、尿道損傷和尿道狹窄。

2．急性尿潴留的治療原則為解除病因，恢復(fù)排尿。

3．老年男性急性尿潴留常見病因是前列腺增生。