1.用藥原則和注意事項(xiàng) 腎功能不全兒童藥物的排泄緩慢,造成藥物的半衰期延長(zhǎng),增加藥物的毒性,而且藥物代謝也會(huì)發(fā)生改變。腎臟病患者常有低蛋白血癥,藥物與蛋白結(jié)合的量減少,游離部分增加,血漿中藥物濃度增高。進(jìn)行藥物治療時(shí),應(yīng)注意選擇品種和劑量,避免同時(shí)使用對(duì)腎有毒性的藥物。用藥時(shí)應(yīng)注意:

(1)根據(jù)藥物特點(diǎn)選擇品種:藥物引起腎損害的因素很多,在應(yīng)用中可按照藥物的有效成分由腎排出的百分率來估計(jì)藥物的腎毒性。凡藥物有效成分由腎排出<15%者,一般認(rèn)為無害,如紅霉素、林可霉素等。由腎排出>50%者的藥物可分為兩大類:一類認(rèn)為腎毒性較小,如青霉素類和多數(shù)頭孢菌素類;另一類可導(dǎo)致腎損害,如氨基糖苷類和萬古霉素等,如腎功能不全時(shí),應(yīng)嚴(yán)格控制。

腎功能衰竭時(shí)使用抗菌藥應(yīng)注意,氨基糖苷類如鏈霉素、多黏菌素、萬古霉素、慶大霉素、卡那霉素等主要通過腎排泄,對(duì)腎毒性較大,應(yīng)調(diào)整劑量或監(jiān)測(cè)血藥濃度,必要時(shí)選擇其他藥物替代。

青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素和異煙肼等藥物雖然通過腎排泄,但毒性較小,可酌情調(diào)整劑量,一般無須測(cè)定血藥濃度。

磺胺二甲嘧啶和磺胺甲基異唑等藥物雖由腎排泄,也可完全通過腎外排泄,在腎功能損害的情況下,消除率并不降低,其用量不必調(diào)整。但少數(shù)慢性腎衰竭患者除外;萘啶酸在體內(nèi)迅速代謝,其代謝物雖在體內(nèi)積蓄但不顯毒性。

(2)根據(jù)患兒腎功能損害程度調(diào)整用藥劑量:腎功能可分為正常、輕度損害、中度損害、較重?fù)p害、嚴(yán)重?fù)p害等五類,也有人按肌酐清除率的大小分類,即將腎功能損害程度分為輕度、中度、重度。臨床上有濃縮尿者,如尿比重為1.01,且在臨床上有脫水現(xiàn)象時(shí),提示有腎衰竭。不同程度的腎損害引起藥物排泄的改變不同,應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整或遞減藥量,改變治療方案,從而使藥物既能有效地治療疾病,又可避免腎病變加重。

一般認(rèn)為,肌酐清除率是測(cè)定腎功能的可靠方法,而且與藥物在血清內(nèi)的消除半衰期呈反比關(guān)系。例如某一主要由腎排泄的藥物,其肌酐清除率正常時(shí),藥物半衰期為1h;當(dāng)腎功能減退,肌酐清除率為正常人的50%時(shí),則藥物半衰期為2h;肌酐清除率若為正常人的25%時(shí),則藥物的半衰期可長(zhǎng)達(dá)4h。因此,當(dāng)肌酐清除率低于正常的25%時(shí),則應(yīng)該調(diào)整治療方案。

2.腎功能不全時(shí)不宜使用或慎用的部分藥物 四環(huán)素類可誘發(fā)腎損害,甚至造成嚴(yán)重的尿毒癥;氯霉素的代謝產(chǎn)物有蓄積,對(duì)腎臟有損害。呋喃妥因治療尿路感染的作用是依賴藥物在尿液中的濃度,而在腎衰竭時(shí)排出量極少,腎功能不全患兒不宜使用。

撲米酮、左旋多巴、普魯卡因胺、鹽酸美加明、麥角胺、芐氟噻嗪、孟德立胺、磺胺嘧啶、新霉素、氨硫脲、柔紅霉素、谷氨酸鈉、氯化銨、噴托銨(安血定)、雙香豆素、右旋糖酐鐵注射液、羧甲淀粉(代血漿)、汞利尿藥、羥萘芐芬寧(滅蟲寧)、丙磺舒、桿菌肽、紫霉素、二甲雙胍、依地酸鈣鈉等藥物在腎衰竭時(shí)應(yīng)忌用。苯巴比妥、氯氮、甲芬那酸(甲滅酸)、氯化鉀、泛影葡胺、碘化鈉、氟尿嘧啶、苯丙酸諾龍、氨苯砜、吲哚美辛(消炎痛)等藥物應(yīng)慎用。

3.透析患兒的用藥 終末期腎衰竭患兒需進(jìn)行透析治療時(shí),應(yīng)考慮透析對(duì)藥物劑量的影響。透析時(shí)藥物的血漿清除率=腎清除率+非腎清除率+透析清除率。

透析清除率對(duì)整個(gè)藥物清除的附加作用是很小的,但當(dāng)剩余腎清除率與非腎清除率<150ml/min時(shí),透析清除才有意義。藥物可透析部分與血漿蛋白結(jié)合程度成反比,高血漿蛋白結(jié)合率的藥物不能或極少為透析排出,只有與血漿蛋白結(jié)合很少的藥物才有較多的透析排出。另外,從血液透析講,它對(duì)藥物排出的影響是間歇性的,只有透析時(shí)才有藥物的透出,而在較長(zhǎng)的間歇期則無藥物的透析排出。故對(duì)于半衰期短的藥物,其劑量與正常腎功能者類同,只需在透析結(jié)束后給藥;當(dāng)半衰期大于24h的藥物,則需要在每次透析后調(diào)整劑量。

需要調(diào)整劑量時(shí)應(yīng)注意透析間歇期藥物的消除量、透析時(shí)藥物的損失等因素。了解透析時(shí)藥物排出總量及透析時(shí)的藥物排出量,根據(jù)臨床療效和不良反應(yīng)及血漿可允許濃度波動(dòng)的范圍,決定透析后是否加量,一般調(diào)整的劑量不超過血透析時(shí)的排出量。

長(zhǎng)期腹膜透析的患者,藥物消除極緩慢,對(duì)其劑量的調(diào)節(jié)可參照清除率為10ml/min時(shí),按照腎衰竭的給藥方法設(shè)計(jì)。